Ответы по дерматовенерологии (2008). История развития дерматовенерологии. Отечественные дерматовенерологические школы. Российская школа дерматовенерологов
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Имеет спиралевидную форму от 4 до 14 мкм в длину. Витков 8-12. Движения плавные. Прокариотный микр.: нет ядерн. мембр., ДНК не раздел., размн. попер. делением (пополам и на множ.) - 30-33 ч.Имеет протоплазмат. цилиндр (нуклеотид, цитоплазму – рибосомы, цит. мембрану, лизосомы). По длиннику проходят фибриллы, снаружи клеточная стенка (трехсл. мембрана и капсулопод. субстанция). Особые: агрессивный тип (кл. стенка – гомог. капсулоп. субст. без мембр), "полимембранные фагосомы" (оболочка образована мембр. фагоцитов), цисты (неск. слоев нар. мембр. и капсул. мукополисах. субст. – устойч. к лек. преп., АТ, темп. Серореакц. +), L-формы (полн. или част. утеря кл. стенки, сниж. метабол., наруш. клет. дел. при интенс. с-зе ДНК – уст. к небл. возд., КСР –, РИТ и РИФ +). АГ состав: белк. термолаб., полисах. термостаб., и 2 лип. (в клет. стенке). Малоуст. к вн. возд.: оптим. 37"С, вне при t-40-42оC 3-6 часов, при 55оС 15 мин, в крови при 4оС 24 ч, в трупе в хол. 2-3 сут. Антисептики губительны в обычных конц. (40-60% спирт, 0,5% НС1, 0,5% р-р NaOH, формалин, лизол и др.). Кисл. и щел. среды губит. (опт. 7,4). Марганцовка малоэффективна. На искусственных питательных средах не растет. 3. Условия и способы заражения сифилисом. Понятие об источнике инфекции и контактах при сифилисе. Источн. - больной, особ. в перв. 2 года бол. 2 осн. усл.: - кол-во трепонем; -поврежд. кожи или слиз. Пути: а)прямой (пол., быт., трансфуз., трансплац.); б)непрямой (ч/з загрязн. предм.). Пол. - 92-95% больных. Самые зар.: перв. и втор., имеющ. эроз./язв. тверд. шанкр, эроз. мацериров./мокнущие папулы (особ. в складк. и на слиз. рта). В пустул.- меньше. Гуммы и бугорки малозаразны. Пот и моча не заразны. Сперма и грудное молоко заразны. 4. Пути распространения сифилитической инфекции в организме человека. Лимфогенно, гематогенно, дискутируется периневрально. Через 24 ч (иногда через 2 ч) – в регионарн. лимфоузлах – отсюда время профилактики. 5. Иммунитет при сифилисе. Случаи незараж. Имм. против треп. У 72-84% - волнообр., у 16-28% - скрыто. Нестерильный имм. на время нахождения возб. в орг-ме больного. Макс. активн. во II периоде. Нач.: част. угнет. клет. и нараст. гумор.. Первичн. сифилома – ГЗТ (феномен Артюса).За 2 нед. до оконч. I – трепон. септицемия. АТ (реагины-IgМ, флюоресцеины-IgА, иммобилизины-IgG) не способны уничтожить АГ – имм. комплексы. Последние во II пер. могут повреждать органы и ткани - черты болезни иммунных комплексов. Постеп. актив. кл. имм.. В конце I периода кол-во треп. превышает возм. имм. – II. Потом част. гибель, рассас. сифилидов – латентн. стадия. В дальнейшем: рецид., длит. бессимпт., возм. самоизлеч., у отдельн. при отсутств. спец. лечения на 3-6-м году и позже III, (как аллерг. ГЗТ на фоне сниж. клет. имм. вследств. неблагопр. факторов. 6. Понятие о реинфекции и суперинфекции при сифилисе. Суперинфекция – повторное зараж. не освободившегося от прежних трепонем. Встречается редко (мешает инфекционный иммунитет). В инкуб. периоде и в первые 2 недели I, когда еще инф. имм. не установился, повторн. зараж. – последовательн. шанкр (меньше, после укор. инкуб. периода – ч/з 10-15 дней). В других стадиях при суперинф. - высыпания стадии больного. Однако в III может как новое зараж. с образ. твердого шанкра или даже симптомов вторичного периода: С.Т. Павлов трактовал как срыв иммунитета ("ресуперинфекция"), м.б. и в результ. алкоголизма, хр. заболев.. Реинфекция: 1)достоверн. первого заражения; 2)полноценность лечения; 3)полная негативация серореакций; 4)выявл. нового заражения за 3-4 недели до новой первичной сифиломы; 5)классич. течение с появл. перв. сифиломы в другом месте; 6) трепон. с поверхности нового шанкра. При удлинении сроков между заражениями вероятность реинфекции увеличивается. Д-з реинфекция в форме вторичного свежего, вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса труден. В последние годы реинфекция значительно участилась. 7. Эксперементальный сифилис. Его значение для клинической венерологии. Первая успешная прививка сифилиса двум шимпанзе удалась И.И. Мечникову и Roux в 190З году. В настоящее время основн.- самцы кроликов; ведущ. метод – внутритестикулярное введение взвеси бледных трепонем (не менее 1,2 млн.). Если цель – шанкр. то зараж. внутрикожн. введ. взвеси трепонем в кожу мошонки или боковой поверхности туловища. На моделях экспериментального сифилиса отрабатываются новые схемы лечения, изучаются различные вопросы патогенеза. 8. Общее течение, периодизация сифилиса. Атипичное течение инфекции. Течение: -инкуб. период (20-40 дней, иногда сокр. до 8-15 дней – биполяр., множеств. шанкры, суперинф.; удлин. до 3-5 мес. – при прим. антибиот.); -первичный (от шанкр до первого генерализ. высыпания), 6-7 нед.; бывает серонег. и серопоз.; -вторичный (от первого ген. высып. до появл. трет. сифилидов: гумм /бугорков), 2-4 года, волнообр, обилие и разнобр. симптомов; бывает свежий, рецидивный, латентный; -третичный (с появл. трет. сифилид, на 3-4 году жизни, при отс. лечения – до конца жизни); бывает активный, латентный. Атипичные формы: -скрытый (бывает латентный серопозитивный ранний, латентный серопозитивный поздний); -злокачественный; -трансфузионный. Врожденный сифилис: -сифилис плода, -сифилис врожденный ранний (до 2 лет), -сифилис врожденный поздний (после 2 лет). Выделяют как этап течения сифилис врожденный латентный. Как формы: нейросифилис и висцеральный сифилис (у некот. больн. с поздн. формами – при давности заб. более 2 лет). 9. Классификация сифилиса. Особенности современного сифилиса. См. вопрос №8. 1. Инкуб.: удлин. до 4-6 и более недель, реже укорочение(шир. использ. антибиот. и измен. статуса, особ. после ЧАЭС). 2. I: -учащение множеств. (до 50%) и язвенных (до 48-50%) шанкров; - чаще стали гиг./карл., герпетиформн. шанкры; -уплотн. в осн. шанкра может отсутств. (до 5%); -на губках уретры мужчин шанкры чаще болезненные; -реже гангрен. и фагеденич. шанкры; - паховый склераденит слабо выражен (10%)/отсутствует (в 1938 - у 1%, сейчас – 5-7%); -лимфаденит выявл. лишь у 8-10%; -чаще стали экстагенит. шанкры; -труднее обнаружение тр. в отделяемом шанкра; -ранняя позитивизация РВ после появл. шанкра (через 1-2 недели). 3. II свежий: -чаще стала сливная зерн. и шелуш. розеола, на лице, коже ладоней, стоп; -папулы чаще стали в области гениталий, ладоней, подошв, с ободком Биетта (редко по типу “облатки”); -стали лейкодерма (до 3%) и спец. алопеция (до 5%); -чаще импетигинизация папул; -полиаденит <75%. 4. II рецид.: -чаще ранние рецид. (3,5-4 мес. после зар. вместо 6-12 мес.) с обильной яркой полиморф. сыпью, со склон. к группировке; -чаще эрозивно-язв. папулы в аногенит. обл.; -чаще стал изолиров. ладонно-подошв. папул. сифилид; -преобл. лентикул. папул. сифилид; -пустул. сифилиды в 1,7-3%; -полиаденит <50%; -более раннее появление широких кондилом. 5. III: -редко, в РБ 20 лет нет, в мире у 5-40% нелеч. и плохо леч., ч/з 5-10 лет после зараж.; со стертой, скудной симптоматикой; -раньше была еще третичн. разеола, теперь нет; -часто пораж. внутр. орг., двиг. аппарата, ЦНС; -станд. сер. р-ции + в 50-70%, РИФ и РИТ - у 100%; -повторн. на старых рубцах нет; -сравн. быстр. разреш. под влиянием спец. лечения. 10. Инкубационный период. Причины, влияющие на его продолжительность. Общая характеристика сифилиса. Инкуб. период - с момента внедр. до появл. первого клин. симптома (тверд. шанкра). Длится 20-40 дней, иногда сокр. до 8-15 дней – биполяр., множеств. шанкры, суперинф., алкоголизм; удлин. до 3-5 мес. – при прим. антибиот., у пожилых. Сифилис – хроническое рецидивирующее инфекционное заболевание, вызванное tr. pallidum, передающееся преимущественно половым путем, характеризующееся волнообразным стадийным течением с системным поражением организма. 11. Первичный период сифилиса. Его продолжительность. Клиническое проявление. Диагностика. Лечение. Первичный - от твердого шанкра до первого генерализ. высыпания, 6-7 нед.; бывает серонег. и серопоз.. Клинич. проявления: тв. шанкр (красное пятно, затем плотный узелок с резко очер. границами, через 7-10 дней увелич, а основание – специф. уплотн., в центре –некротиз. и эрозия из-за характ. пораж. сосудов кожи), регион. лимфаденит (через 7-10 дней, бубон размером с фасоль-голуб. яйцо, плотные, не спаяны, подвижны, безболезненны, группа узлов увеличивается, кожа не изменена, при лечении АБ может возникнуть раньше тв. шанкра) и регион. лимфангит (плотноэласт. безболезн. шнур, . Типичн. тв. шанкр: эрозия/язва без островосп. явлений; правильн. очертания; четкие границы; размеры – 5-15 мм; приподнятость; гладкое блестящ. лакиров. дно; пологие (блюдцеобр.) края, синюшно-кр. цвет дна; скудное сер. отделяемое; плотноэласт. хрящевидн. инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); безболезненность; устойчивость к местной дезинфец. терапии. Диагностика: выделение трепоном, положительные серологич. реакции (во второй полов. периода), положит. РИФ, проводить до начала АБ-терапии. У ослабленных м.б. гангренизация – некротич. распад шанкра с образ. грязно-серого или черного струпа, после отторж. которого обр. глубокие язвы. Фагеденизация – повторные вспышки гангренизации, распространение язвенного процесса вширь и вглубь от первичн. сифиломы, сопр. кровотечениями. При генерализации инфекции – общие симптомы (головн. боли, боли в костях и суставах, бессонница, раздражительность, повыш. температуры) – продромальный синдром (из-за масс. гибели тр.). 12. Разновидности твердого шанкра. Атипичные первичные сифиломы. Особенности твердого шанкра в зависимости от локализации. Первичные сифиломы слизистой оболочки полости рта. Множественные – редко (20%), их число <10 (это шанкры-близнецы, когда кожа множественно повреждена). Поледовательные – суперинф. Гигантские – где выраж подк. жир. кл. (лобок, живот). Карликовые – до макового зерна, но все признаки есть. Дифтеритический – покрыты сероватой некротической пленкой. Корковый – где легко высыхает отделяемое (на лице, коже губ, иногда животе). Щелевидные: как трещина, листы книги, обычно локал. в мелких складках кожи. Эрозивный шанкр Фольмана – обычно на гол. члена, не имеет уплотнения в основании. Некоторые шанкры (у нар. отверстия уретры, в складках задн. прохода, на миндалинах) могут болеть. Атипичные: индуративный отек (на пол. губах или крайней плоти, увеличение пораж. участка, его уплотнение, застойная синюшн. окраска или норм. цвет, безболезненность, отсутствие островоспалит. явлений – отличает от бартолинита или фимоза); шанкр-амигдалит (резкое, одностороннее увелич .миндалин, уплотнение ее, следует отличать от эрозивного/язвенного шанкра на миндалинах); шанкр-панариций (на фоне синюшно-красной отечной кожи дист. фаланги указ. или больш. пальца располаг. глубокая язва с неровными, нависающими «изгрызенными» и гнойно-некротич. краями налетом, сопровожд. резкими стреляющ. болями). 13. Общая характеристика вторичного периода сифилиса. Его активных проявлений на коже и слизистых. Вторичный (от первого ген. высып. до появл. трет. сифилидов: гумм/бугорков), 2-4 года, волнообр, обилие и разнобр. симптомов; бывает свежий, рецидивный, латентный. Основн. проявл. – генерализ. высыпания на коже и слиз. 5 групп: 1) Пятнистые (сифилит. розеола – розовое пятнышко размером до ногтя мизинца, исчезающ. при надавливании, не шелушащееся, обильны, беспорядочны, постепенно в течение 8-10 дней, чаще в свежем). Бывает: отечная (уртикарная, при свежем), сливная (свеж.), рецидивная, кольцевидная. На слизистых – эритематозная сифилитич. ангина, которая обычно не вызыв. субъект. проявл, не сопровожд. общими явлениями. М.б. катар. спец. ларингит. 2) Папулезные (компактное бесполостное образование, резко отгранич. от окруж. здоровой кожи и выступ. над ней). Бывает 9: ленткулярный (чечевицеобр., чаще при свежем), милиарный, нуммулярный (монетообразный, со склон. к групп., рецид.), кольцевидный (так расположены), себорейный (с жирн. чешуйками на поверхности), эрозивный (мокнущий, белесов. эрозивн. пов-ть, на слизист, наиб. заразн.), широкие кондиломы (вегетирующие, в местах трения), роговые папулы (сиф. мозоли), псориазиформные (шелушатся). На миндалинах если – сиф. папулезная ангина. 3) Пустулезн. (обычно у ослабл. с тяж. течением). Бывает 5: угревидный (мелкие конические, быстро ссыхаются в корочки, медленно рассасыв.), импетигинозный (в центре папул образ.), оспенновидный (шарообр. велич. с горошину, на плотн. основ.), сифилит. эктима (глубок. округл. велич. с монету, быстро в толст. корку, после отторж. – язва с крутыми краями и валиком спец. инфильтрата, оставл. рубец), сифилит. рупия (эктимопод. элемент под слоистой коркой вследствие роста и повторн. распада спец. инфильтр.). При проц. на миндалинах – пустул.-язвенная ангина, на гортани – осиплость. 4) Сиф. аллопеция: дифф. и мелкоочаговая. Происходит поредение волос, фолликулярный апп. и кожа не изменены. Симптом Пинкуса – ступенчатообр. ресницы. Неск. месяцев – потом восстановление. Трепонемы есть. 5) Сиф. лейкодерма: преим. бок. и задн. пов. шеи – ожерелье Венеры. Нередко грудь, спина, живот и т.д. Сначала диф. гиперпигментация, а затем гипо- пятна величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную. Трепонем нет. Специф. полиаденит характерен. 14. Вторичный сифилис свежий. Время наступления периода. Клиническое проявление. Диагностика. Лечение. Влияние приема алкоголя на течение сифилиса. Вторичные сифилиды на слизистой полости рта. Через 2,5 мес. Длит. окло 1-1,5 мес. Проявляется в основном сиф. разеол. либо, реже, папулезными выс. Серолог. реакции полож. в 95-100%. Трепонемы легко выделяются. Проявления на слизистой – сиф. ангина и ларингит, это и др. см. №13. 15. Вторичный рецидивный сифилис. Продолжительность. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Характеристика пустуллезных сифилидов. Первый – прим. ч/з 6 мес. С каждым послед. латентн. все длиннее (около 3 мес.), высыпания скуднее, бледнее, крупнее, склонны к группир., чаще на слиз. обол., полиаденит менее выраж.. 16. Общая характеристика активных проявлений вторичного периода сифилиса на коже и слизистых. Поражение костей и суставов при вторичном сифилисе. Поражение нервной системы и внутренних органов при вторичном сифилисе. Общая хар-ка: -выс. контагиозн.; -доброкач.(без рубцов и атрофий в основн.); -генерализован. хар-р (м.б. повсеместно); -без призн. остр. воспал.; -без субъект. ощ. (кроме как в складках); -фокусн.,без тенд. к периф. росту; -ист. полиморфизм. Кости: у 5%, в виде диф. периоститов, проявляясь болезн. тестоватыми припухлотсями, ночными болями в костях. Реже остепериоститы. Чаще кости черепа и большеберцовые. Пораж. суставов по типу полиартритич. синовита с образов. выпота в суст. полость (гидрартроз). Характ. появл. болезненности в начале движ. и исчезн. при движ.. НС: ранний нейросифилис. Хар-но поражен. мозг. оболочек и сосудов, обнаруж. сифилитич. менингит (часто асимптомный), иногда с гидроцефалией, менинговаскул. сифилис, редко – сифилит. невриты и полиневриты, невралгии. Висц.: сиф. гепатит (увелич. и болезн., повыш. темп., желтуха), гастрит, нефрозонефрит, миокардит. Быстро проходя после спец. лечения. 17. Скрытый сифилис. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Латентный(скрытый) – на основании + серолог. реакций при отсутствии акт. проявлений, признаков спец. пораж. др. органов. Делят на: ранний (до 1 года), поздний и неуточненный. Для определения используют: анамнез (леч. АБ, подоные высыпания), конфронтацию (обслед. полов. партнера), клин. признаки (остатки перв. аффекта – рубец или пятно с инф. в основании), выраж. р-ции Яриша-Герксгеймера (ч/з 2-4 ч после нач. спец. терапии симпт. интоксикации, в т.ч. пов. темп. иногда до 40С, причем на поздн. стадиях - отсутствует), титры серол. р-ций (в позднем – низкие (для РСК 1:5-1:20), в раннем – выше: 1:80-1:320, но м.б. и не так при приеме АБ). 18. Общая характеристика сифилидов при третичном сифилисе. Влияние алкоголя на клиническое течение сифилиса. Факторы, способствующие развитию третичного сифилиса. III: бугорки или узлы (гуммы), раньше была еще третичн. разеола, теперь нет. Особенности: -сифилиды с глубоким плотноэласт. инфильтратом (инф. гранулема), расп. в дерме (бугорки) или подк.клетч. (гуммы); - разреш. с образ. язв или без них, оставляя рубцы или рубцовую атрофию (злокач.); - локал. на огранич. уч. кожи и слиз., кол-во их исчисляется десятками (бугорки) или единицами (гуммы); - треп. обнар. с трудом и в незн. кол-ве, потому малозаразительны; - разв. медленно, не имеют призн. острого воспаления, обычно не сопр. субъект. ощущ.; - повторн. на старых рубцах не наблюдается; - сравн. быстрое разреш. под спец. лечением. Способствуют: неполн. лечение/его отсутствие, тяж. соп. забол., плохие быт. усл. и др. 19. Бугорковый сифилид кожи и слизистых оболочек. Его разновидности. Чаще гуммозного (3:2), на 2-3-м году или через десятки лет. Возвыш. огранич. уплотн. d в неск. мм, распол. в дерме на разл. глубине, буравато- или синюшно-красного цвета, с гладкой блестящей поверхностью. Появляются на огранич. участках тела, группир., но не сливаются. Различают: сгруппированный, диффузный (площадкой), карликовый и серпегинирующий: 1) Сгруппирован.: на огранич. уч. (чаще на лице, разгиб. пов. конечн., коже межлоп. области или поясницы) до 20-40 тесно прилегающих друг к другу (иногда в виде круга, дуги, гирлянды). М.б. все стадии - от свежих бугорков до рубцов. Течение торпидное, от нескольких месяцев до нескольких лет. 2) Диффузный (“площадкой”) - редко. На коже ладоней или подошв (реже на др. уч. тела) появл. бляшков. инфильтрат овальной или округлой формы, диаметром до 10 см, буравато-красного цвета, плотноватой консистенции. Отдельных бугорков на поверхности бляшки не видно. Поверхность бляшки гладкая, возможно появление болезненных трещин. Инфильтрат или изъязвляется или разрешается с образованием рубца или рубцовой атрофии. |