Физа. экзамен физа. Итоговое по разделу Общая физиология Теоретические вопросы
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
Гемокоагуляция (собственно свертывание крови) Основные положения теории свертывания крови: (А.А. Шмидт, 1895 год, Тартуский университет (Эстония)): 1. Процесс свертывания крови - стадийный. 2. Очередная стадия завершается образованием активного фермента (т.е. свертывание - процесс ферментативный). 3. Продукт преды0дущей стадии является активатором (ферментом) для последующей стадии (т.е. свертывание - процесс каскадный). В современной теории свертывания крови различают 3 фазы: 1 фаза - образование протромбиназного комплекса; 2 фаза - образование тромбина; 3 фаза - образование фибрина. Образование протромбиназы (ф. Xа) в ходе 1-й фазы свёртывания может идти двумя путями: - внутренний и внешний пути активации плазменного гемостаза. Внутренний путь начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана, фактор контактной активации). Активация наступает после его контакта с чужеродной поверхностью (отрицательно заряженные группировки коллагена, поврежденные клетки эндотелия, протеазы (трипсин, калликреин), адреналин). В чистом виде внутренний механизм свертывания крови может иметь место при сосудистых стазах или в пробирке. Данный механизм активации не является экстремальным и длится достаточно длительное время (5-10 минут). Внешний путь активации плазменного гемостаза начинается с появления в кровотоке III фактора свертывания (тканевый тромбопластин, представляет собой фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток). Под его воздействием активируется VII фактор (проконвертин) свертывания, непосредственно воздействующий на X (ф. Стюарта-Прауэра) фактор протромбиназного комплекса. Этот путь свертывания крови - значительно более быстрый (длится в норме 14-17 секунд). Возможна патология активации свертывания по внутреннему пути - гемофилии (А - дефицит VIII ф. (встречается чаще всего), В - дефицит IX ф. и С - дефицит XI ф.). При этом внешний путь активации у больных гемофилиями не страдает. 2 фаза свертывания - образование тромбина. Длится считанные секунды и заключается в активации протромбина в тромбин (ф.IIa) под действием активной протромбиназы (ферментативный комплекс ф.Xa с его кофактором Va). 3 фаза свертывания- образование фибрина. Образовавшийся тромбин является главным ферментом 3 фазы свертывающей системы крови, т.к именно под его воздействием фибриноген превращается в фибриновый сгусток. На первом этапе молекула фибриногена под действием тромбина превращается в молекулу фибрина-мономера, после чего начинается его самосборка с образованием нитей фибрина. Образующийся при этом фибрин S (solubile – растворимый в растворе мочевины) является непрочным соединением и не может обеспечить образование надёжного фибринового сгустка. Превращение фибрина S в фибрин I (insolubile – нерастворимый) происходит под действием ф.XIIIа, который также активируется тромбином. Фактор XIIIа (трансглютаминаза) образует ковалентные связи между D-доменами нитей растворимого фибрина, соединяющихся между собой за счёт пептидных мостиков. На последнем этапе активированные тромбоциты, связанные с нитями фибрина, сокращаются под действием тромбостенина (тромбоцитарного актомиозина). В результате происходит ретракция сгустка крови. При отсутствии ретракции сгусток быстро лизируется в процессе фибринолиза, кроме того, возможно развитие тромбоэмболии. 8. Противосвертывающие факторы. Фибринолитическая система крови. Противосвертывающая система обеспечивает поддержание крови в жидком состоянии. Антикоагулянты - это вещества, препятствующие свертыванию крови. Имеющиеся в организме антикоагулянты можно разделить на две группы: 1. Предсуществующие (первичные) - антитромбин III, гепарин, протеины "С" и "S", ингибитор внешнего пути свёртывания, a2- макроглобулин (антитромбин IV) и др.: а). Антитромбин III - обеспечивает 75 % всей антикоагулянтной активности плазмы, ингибирует активность тромбина, фф. IXa, Xa, XIa, XIIa. Основной плазменный кофактор гепарина. б). Гепарин - сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в антикоагулянт немедленного действия, что в 1000 раз усиливает его эффекты. Особенно выражена кофакторная активность у низкомолекулярных фракций гепарина. в, г). Протеины "С" и "S" - синтезируются в печени при участии витамина К. Протеин "С" инактивирует ф. Va, VIIIa, а также PAI, что усиливает фибринолиз. Протеин "S" снижает способность тромбина активировать ф. Va, VIIIa. д). Ингибитор внешнего пути свёртывания (TFPI). Ограничивает синтез тромбина путём угнетения ф. Xa и VIIa. е). С1-эстеразный ингибитор – угнетает активность XIIа фактора. ж).a2--макроглобулин- 10 % антикоагулянтной активности плазмы. 2. Образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные) антикоагулянты: а). Нити фибрина (антитромбин I) - адсорбируют на себе до 85-90% тромбина крови. Это помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и предотвратить его распространение по току крови (препятствует ДВС). б). ПДФ - продукты деградации фибрина, нарушают полимеризацию ФМ, ингибируют фибринолиз и агрегацию тромбоцитов. Цитрат натрия – тоже антикоагулянт, только экзогенного происхождения (связывает ионизированный Са2+, вступая с ним в реакцию замещения). В результате изъятие кальция из плазмы крови лишает её способности к свёртыванию на всех этапах каскадной системы. Фибринолитическая система крови Главная функция фибринолиза - реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Основу тромба составляет фибрин. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом - плазмином. Система фибринолиза, как и система свертывания крови, является многокомпонентной протеолитической системой, в состав которой входят активаторы, ингибиторы и конечный фермент, а также имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется за счет ферментов самой крови (XIIа, калликреин). При этом активация плазминогена идет параллельно свертыванию. Внешний механизм активации идёт за счет тканевых активаторов, которые вырабатываются: - внутренними органами: почки(урокиназа), печень, легкие, предстательная железа, эндотелий вен (t-PA – активатор плазминогена тканевого типа); - форменными элементами крови (лейкоциты); - микроорганизмами (золотистый стрептококк, стафиллококк - н-р: стрептокиназа, стафиллокиназа). Конечным итогом деятельности фибринолитической системы является расщепление фибрина до пептидов (D-димеры или ПДФ - продукты деградации фибрина) и аминокислот. Процесс фибринолиза заканчивается в норме через 4-5 дней. Столько же длится регенерация поврежденного сосуда. Т.е. эти два процесса в ходе эволюции были синхронизированы. 2. Общая характеристика форменных элементов крови и их роль в организме. Гемопоэз, механизм и регуляция образования форменных элементов крови. Лейкоциты, виды лейкоцитов. Функции различных видов лейкоцитов, их клинико-физиологическая оценка. Иммунитет, его роль для организма, органы иммунной защиты. Лейкоциты - самый малочисленный отряд среди форменных элементов крови. В норме в крови содержится 4-9 тыс. лейкоцитов в 1 мм3, или 4-9×109/л. Увеличение общего количества лейкоцитов - лейкоцитоз. Уменьшение - лейкопения. Лейкоцитоз бывает: - физиологическим: - алиментарный (через 2 часа после приема); - эмоциональный (при стрессах, адреналин переводит секвестрированные нейтрофилы в циркулирующие); - тяжелая физическая работа (неспецифическая защитная реакция на повреждение, травму); - определенные физиологические состояния у женщин (менструация, беременность) - патологическим (инфекция, воспаление, лейкоз). Для количественной оценки отдельных видов лейкоцитов считают лейкоцитарную формулу и лейкоцитарный профиль. Основная функция лейкоцитов - защитная. С помощью лейкоцитов обеспечивается мощный тканевой и кровяной барьеры против микробной, вирусной и паразитарной инфекции. Морфологической особенностью лейкоцитов, отличающей их от других форменных элементов крови, является наличие ядра, различного по размерам и степени дифференцировки у разных видов. В зависимости от наличия или отсутствия специфической зернистости в цитоплазме, лейкоциты делятся на 2 группы: гранулоциты и агранулоциты. Гранулоциты подразделяются на виды в зависимости от чувствительности гранул к кислым либо основным красителям: а) базофилы (окрашиваются щелочными красителями) б) эозинофилы (окрашиваются кислыми красителями) в) нейтрофилы (окрашиваются обоими красителями). В зависимости от зрелости нейтрофилы подразделяются на: а) метамиелоциты, или юные нейтрофилы, б) палочкоядерные, в) сегментоядерные.
Агранулоциты: а) лимфоциты б) моноциты
Базофилы(0-1%)(в тканях их называют тучными клетками) выполняют следующие функции: 1. Поддерживают кровоток в мелких сосудах и трофику тканей, сохраняя кровь в жидком состоянии. 2. Способствуют росту новых капилляров. 3. Обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани, повышая проницаемость сосуд. стенки. 4. Способны к фагоцитозу (из-за малочисленности их вклад в системный фагоцитоз незначителен). 5. Участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа. Мощными активаторами дегрануляции являются аллергены. В гранулах базофилов содержатся: 1. Гистамин. 2. Гепарин. 3. Серотонин. 4. Эозинофильный хемотаксический фактор. Эозинофилы (1-5 %) выполняют следующие функции: 1. При аллергических заболеваниях накапливаются в тканях, участвующих в аллергических реакциях (перибронхиальная ткань при бронхиальной астме) и нейтрализуют БАВ. 2. Разрушают гистамин за счет фермента гистаминазы, а также гепарин и прочие активные компоненты гранул базофилов, т.е. являются их антагонистами. 3. Обеспечивают защиту организма от паразитарной инфекции гельминтами. 4. Обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью (активны в кислой среде, роль их в системном фагоцитозе также невелика). 5. Адсорбируют и разрушают белковые токсины. Нейтрофилы (45-75 %) содержат гранулы трех типов, часть из которых чувствительна к кислым, а другая часть - к основным красителям. Выполняют следующие функции: 1. Фагоцитоз. Нейтрофилы - микрофаги. Один нейтрофил может фагоцитировать более 20 бактерий или поврежденных клеток организма (ядро маленькое). 2. Секреция веществ, обладающих бактерицидными свойствами. 3. Секреция веществ, стимулирующих регенерацию тканей. Лимфоциты (20-40%) - клетки, обеспечивающие специфический иммунитет: Различают Т- и В-лимфоциты. Т-лимфоциты обеспечивают клеточный иммунный ответ. Это Тимус-зависимые клетки, т.к. дифференцируются под прямым влиянием тимуса. На протяжении жизни красный костный мозг поставляет незрелые Т-лимфоциты в кровь и оттуда в тимус, где клетки приобретают поверхностные рецепторы к Ag (антиген). После этого лимфоциты выходят в кровь и заселяют периферические лимфоидные органы. При контакте с Ag (антигеном) клетки пролиферируют (превращаются) в эффекторные Т-лимфоциты. Виды эффекторных Т-лимфоцитов: а) Т-киллеры; б) Т-хелперы; в) Т-супрессоры; г) Т-клетки-амплифайеры; д) Т-клетки иммунной памяти. В-лимфоциты (от фабрициевой сумки птиц "bursa"). У человека роль "сумки" выполняют лимфоидные органы (пейеровы бляшки кишечника, аппендикс, лимфоузлы, селезенка и т.д.). Образуясь в красном костном мозге и там же обретя Ag специфичность, В-лимфоциты расселяются по лимфоидным органам. При последующей Ag стимуляции превращаются в два класса клеток: 1. В-клетки иммунной памяти; 2. Плазматические клетки, способные продуцировать специфические антитела к конкретному Ag. В-клетки обеспечивают гуморальный иммунный ответ. Моноциты (макрофаги ) (2-10 %): система фагоцитирующих мононуклеаров. Моноциты имеют диаметр от 20 до 50 микрон, объемное почковидное ядро, сдвинутое к периферии клетки, и цитоплазму серо-голубого цвета. В крови моноциты пребывают от 1,5 до 5 суток, продолжительность жизни их в тканях - не менее 3-х недель. При эволюции моноцита в макрофаг увеличивается диаметр клетки, число лизосом и количество содержащихся в них ферментов. Для моноцитов характерен как аэробный, так и анаэробный гликолиз, что позволяет им выполнять специфические функции в анаэробных условиях (н-р, в полости абсцесса, заполненного гноем). Функции моноцитов: 1. Фагоцитарная защита против микробной инфекции. 2. Участвуют в формировании иммунного ответа: - участвуют в передаче "обоймы антигенов" от Т-лимфоцитов В-лимфоцитам; - фагоцитируют излишки антигена; - секретируют отдельные компоненты системы комплемента (С2-С5), интерферон и лизоцим; 3. Усиливают регенерацию тканей. 4. Обеспечивают противоопухолевую защиту 5. Участвуют в регуляции гемопоэза (секретируют эритропоэтин). Фазы фагоцитоза: 1. Хемотаксис. Миграция клеток крови в ткань по направлению к месту действия, направление передвижения определяется хемотаксически активными веществами (хемокины), выделяемыми иммунокомпетентными клетками. (приближение фагоцита к объекту – + хемотаксис) 2. Прикрепление чужеродного объекта к фагоциту за счет адгезивных белков фагоцита. 3. Поглощение фагоцитом чужеродного объекта с образованием фагосомы. 4. Лизис. Фагосома сливается с лизосомой (фаголизосома, рН<7). Лизосомальные ферменты: протеазы, пептидазы, оксидазы, нуклеазы, липазы. Они при рН<7 лизируют оболочки микробов. Неспецифические факторы иммунитета: 1. Клеточные факторы: a) Иммунологические барьеры, к которым относят защитные свойства кожи, слизистых и лимфоузлов. Кожа и слизистые являются механическим барьером, секрет потовых, сальных желез и секрет слизистых угнетают многие виды патогенных микроорганизмов. Лимфоузлы препятствуют распространению микроорганизмов в макроорганизме, являясь мощным естественным барьером b) Видовая реактивность клеток – отсутствие рецепторов на поверхности клеток делает невозможным адсорбцию и проникновение инфекционного агента или яда в клетку c) Фагоцитоз – процесс активного поглощения клетками макроорганизма попавших в него чужеродных веществ (в т.ч. микроорганизмов) с последующим их перевариваем с помощью внутриклеточных ферментов. Различают завершенный фагоцитоз – заканчивается полным разрушением и гибелью микроорганизма - и незавершенный – микроорганизмы внутри фагоцита не только не гибнут, но даже размножаются. Фагоцитарной активностью обладают микрофаги – это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы – гранулярные лейкоциты, макрофаги – моноциты крови, гистиоциты, эндотелиальные и ретикулярные клетки внутренних органов и костного мозга. d) Нормальные киллеры (клетки убийцы) – это цитотоксические лимфоциты, разрушающие клетки-мишени, инфицированные вирусами, и онкогенные клетки под действием лимфотоксинов. 2.Гуморальные факторы неспецифической защиты. Многочисленны, вырабатываются Т-лимфоцитами и макрофагами. К ним относят: a) Комплемент – неспецифическая ферментная система крови, состоящая из 9 различных протеиновых фракций, адсорбирующихся в процессе каскадного присоединения на комплексе антиген + антитело и оказывающих лизирующее действие на связанные антителами клеточные антигены b) Лизоцим – белок, содержащийся в слюне, крови, слезной и тканевой жидкости, активен в отношении грамположительных бактерий, т.к. нарушает синтез муреина в клеточной стенке. c) β-лизины – освобождаются из лейкоцитов и более активны по отношению к грамотрицательным бактериям d) лейкины – протеолитические ферменты, освобождающиеся при разрушении лейкоцитов и нарушающие целостность поверхностных белков микробных клеток e) интерферон – α и β, продуцируются соответственно мононуклеарными фагоцитами и фибробластами и обладают противовирусной активностью f) пропердин – комплекс белков, обладающих противовирусной, антибактериальной активностью в присутствии солей магния, вызывая лизис микроорганизмов и усиливая фагоцитарную реакцию и воспалительный процесс g) эритрин – обладает ингибирующим действием на коринебактерии дифтерии и высвобождается при разрушении эритроцитов h) нормальные антитела – обнаруживаются в крови новорожденных в очень низких титрах, обладают цитофильным действием, уровень их возрастает под действием микроорганизма как пускового сигнала. Образование нормальных антител генетически запрограммировано, они экспрессируются на поверхностных мембранах незрелых В-лимфоцитов в виде рецепторов 3. Факторы саморегуляции: проявляются повышением температуры тела, изменение рН и rН2 пораженных тканей, усилением выделительных функций организма, выведение микроорганизмов и их токсинов с мочой, испражнениями, мокротой и другими экскретами. |