Кож. Задачи для стоматологов - кожвен. Iv. Ситуационные задачи Задача 1
 Скачать 5.9 Mb.
|
|
Тема: Вирусные дерматозы. Простой и опоясывающий лишай. Бородавки. Контагиозный моллюск. Клиника. Особенности течения при ВИЧ-инфекции. Лечение. Задача № 1 На прием к врачу обратилась мать с ребенком 8 лет, с жалобами на высыпания на коже тыла кистей и лице. Иногда беспокоит незначительный зуд. ИЗ АНАМНЕЗА: первые высыпания на коже рук появились три месяца назад. Сначала это были единичные элементы, затем их становилось больше, а недавно мама заметила высыпания на лице. Из перенесенных заболеваний, со слов матери, частые респираторные заболевания. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже тыла кистей, подбородка, правой щеки и на красной кайме губ имеются телесного цвета, безболезненные, возвышающиеся над уровнем кожи невоспалительные узелки размером от 0,1 до 0,3см в диаметре, с плоской поверхностью. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз, его обоснование; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. ОТВЕТЫ: Плоские бородавки. Новообразования кожи, контагиозный моллюск Иммунотерапия, диатермокоагуляция бородавок Задача № 2 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, слесарь. Жалуется на высыпания, появившиеся на кистях и в углу рта. Со временем их количество постепенно увеличивается. ИЗ АНАМНЕЗА: высыпания появились примерно год тому назад. Больной пытался срезать их, выжигал уксусной эссенцией, но они вновь возникали, сливались и вновь увеличивались в размерах. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже кистей рук и в углу рта справа имеются плотные, безболезненные серого и телесного цвета узелки, возвышающиеся над поверхностью кожи от 0,2 до 1,0см в диаметре. На крупных, длительно существующих папулах сосочковые разрастания с ороговением на поверхности. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз, его обоснование; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный дерматоз? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. ОТВЕТЫ: Вульгарные бородавки. Плоские бородавки, аногенитальные бородавки Иммунотерапия, диатермокоагуляция бородавок Задача № 3 На прием к врачу обратилась мать с девочкой 4 лет с жалобами на высыпания на коже живота и рук. Субъективных жалоб ребенок не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: Впервые эти высыпания мама заметила 3 недели назад, их количество постоянно увеличивалось. Пробовали лечиться самостоятельно, смазывая элементы бриллиантовой зеленью – результатов данное лечение не дало. Подобные высыпания имеются еще у нескольких детей, посещающих ту же группу в детском учреждении. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже кистей рук и живота расположено до двух десятков узелков – плотных, цвета нормальной кожи с перламутровым оттенком, размером от 0,1 до 0,5см в диаметре, полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в центре. При сдавлении пинцетом из узелка выделяется белая кашицеобразная масса. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз, его обоснование; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. ОТВЕТЫ: Контагиозный моллюск. Вульгарные и плоские бородавки Диатермокоагуляция или криодеструкция моллюсков Задача № 4 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, кровельщик, с жалобами на высыпания в левом углу рта, а также на слизистой неба и нижней десны слева, беспокоит головная боль, общее недомогание и чувство жжения в области высыпаний. ИЗ АНАМНЕЗА: 4 дня назад после переохлаждения больной почувствовал озноб, недомогание, расстройство сна, через 3дня на коже в углу рта появилось покраснение, а затем несколько пузырьков с прозрачным содержимым, через день подобные высыпания появились и в полости рта. Появления высыпания сопровождалось чувством жжения и покалывания. Подобные высыпания были и год назад. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже лица у левого угла рта имеются сгруппированные пузырьки каждый диаметром от 1 до 3мм. Расположены пузырьки на фоне гиперемированной и отечной коже, содержимое пузырьков – серозное. В полости рта (на небе и нижней десне слева) на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. Пальпация этих участков кожи и слизистых болезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз, его обоснование; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты; Рекомендации больному после клинического выздоровления. ОТВЕТЫ: Опоясывающий лишай. Простой герпес, рожистое воспаление Ацикловир (валтрекс), обезболивающие, местно – антисептики (синька, бриллиантовый зеленый) Избегать переохлаждений, вести здоровый образ жизни Задача № 5 На прием к врачу обратился мужчина 52лет с жалобами на высыпания в виде пузырьков на лице и слизистой полости рта. Беспокоит недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5˚С. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел 2недели назад после сильного переохлаждения на работе. Первые дни чувствовал недомогание, озноб, головную боль, боль в ухе справа, затем поднялась температура и на коже лица (правой половине) на фоне покраснения появились пузырьки с прозрачным содержимым. Эти пузырьки быстро ссохлись. Через 2дня снова поднялась температура до 38,5˚С, а на коже лица и в полости рта появились новые пузырьки. Больной отмечает частые простудные заболевания в течение года. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Кожа правой половины лица гиперемирована, отечна; на этом фоне располагаются тесно сгруппированные напряженные пузырьки с серозным содержимым, величиной от 2 до 4 мм в диаметре. Кроме того, имеются ярко-красного цвета эрозии с фестончатыми краями на месте вскрывшихся пузырьков и коричневого цвета (серозные) корочки. Веки правого глаза отечны. В полости рта на слизистой правой щеки и 2/3 языка на резко отечном и гиперемированном фоне эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Отдельные эрозии покрыты плотным, фиброзным налетом. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты; Рекомендации больному после клинического выздоровления; Ваш план обследования больного при рецидивах данного дерматоза. ОТВЕТЫ: Опоясывающий герпес. Простой герпес, рожистое воспаление ИФА (IgM, G) Ацикловир (валтрекс), обезболивающие, местно – антисептики (синька, бриллиантовый зеленый) Избегать переохлаждений, вести здоровый образ жизни ВИЧ-инфекция Тема: Пузырные дерматозы. Акантолитическая пузырчатка. Поражение слизистой оболочки рта при буллезном пемфигоиде и пузырчатке глаз, пузырно-сосудистый синдром. Климактерический гингивит. Диагностика. Принципы лечения. Многоформная эксудативная эритема. Дифференциальная диагностика. Лечение Задача № 1 Больная 35 лет поступила в стационар с жалобами на язвочки в полости рта, из-за которых трудно глотать, а также появление пузырей на коже туловища и рук. ИЗ АНАМНЕЗА: заболела на фоне полного благополучия. В полости рта стали появляться пузыри, которые быстро вскрывались, оставляя после себя эрозии. Обратилась к стоматологу, который назначил полоскания с фурациллином и раствором марганцево-кислого калия, эффекта от лечения не было. Через 2,5 месяца появились пузыри на коже туловища и верхних конечностей, которые вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии. 10лет назад перенесла болезнь Боткина. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: При осмотре полости рта на фоне неизмененной слизистой оболочки щек, неба и нижней поверхности языка обширные эрозии ярко-красного цвета. На коже туловища и верхних конечностей пузыри размером от 0,5 до 2,0см в диаметре. Часть пузырей напряжена, другая с вялой покрышкой, в одних пузырях содержимое прозрачное, в других – мутное. На месте вскрывшихся пузырей остаются мокнущие, полициклических очертаний эрозии. Некоторые из них покрыты коричневыми корочками. При надавливании на пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь перемещается. При потягивании обрывков покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса за пределы пузыря. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? В чем заключается ошибка врача-стоматолога по ведению данной болезни? Методы лечения данного дерматоза; ОТВЕТЫ: Пузырчатка Симптом Никольского, Асбо-Хансена, исследование на акантолитические клетки Дерматоз Дюринга, буллезный эпидермолиз, синдром Лайела Не поставлен правильный диагноз ГКС в больших дозах, антибиотики, коррекция осложнений от лечения ГКС Задача № 2 На прем к врачу обратилась больная 25 лет поступила в стационар с жалобами на болезненные язвочки в полости рта, а также появление пузырей вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, пол молочными железами. ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больной в течение 3,5месяцев, когда впервые считает себя больной в течение 3,5месяцев, когда впервые появились пузыри в полости рта. Пузыри быстро вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно - полоскала рот отварами трав, эффекта от лечения не было. За этот период времени больная похудела на 8 кг, так как из-за сильной болезненности не могла нормально питаться. Стали появляться пузыри на коже вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, пол молочными железами. Из-за болезненности активные движения затруднены. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: При осмотре полости рта на фоне неизмененной слизистой оболочки щек, неба и на языке болезненные эрозии ярко-красного цвета. На коже вокруг пупка, в подмышечных и пахово-бедренных складках, пол молочными железами вялые пузыри, наполненные мутноватой серозной жидкостью, обширные эрозии. На фоне эрозивной поверхности имеются папилломатозные разрастания. Симптом Никольского положительный. При надавливании на невскрывшийся пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь смещается. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Тактика врача-стоматолога по ведению больного с таким дерматозом; Методы лечения данного дерматоза; ОТВЕТЫ: Вегетирующая пузырчатка. Симптом Никольского, Асбо-Хансена, исследование на акантолитические клетки Дерматоз Дюринга, буллезный эпидермолиз, синдром Лайела Направить к дерматологу. ГКС в больших дозах, антибиотики, коррекция осложнений от лечения ГКС Задача № 3 На прием к врачу обратился мужчина 45лет с жалобами на высыпания пузырей, волдырей и красных пятен на коже туловища и руках, слизистой полости рта, сопровождающиеся зудом и жжением. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел 2недели назад. Начало заболевания связывает с сильным нервным и физическим переутомлением. Первоначально возник зуд, а затем появились сгруппированные пузыри на коже туловища, позже появились высыпания в полости рта. Из перенесенных заболеваний отмечает редко ОРЗ, грипп, хроническую пневмонию. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Высыпания носят распространенный характер. На коже разгибательных поверхностях конечностей, туловища, шеи сгруппировано расположенные пузыри размером с горошину, напряженные, с прозрачным содержимым, пятнисто-папулезные и уртикарные элементы, экскориации, эрозии, корочки. В полости рта на слизистой сгруппированные пузыри размером до горошины с прозрачным содержимым. Слизистая оболочка вокруг пузырей отечна и гиперемирована. На месте вскрывшихся пузырей эрозии с тенденцией к эпителизации. Симптом Никольского отрицательный. Прием пищи затруднен. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Наметьте план лечения, укажите прогноз; ОТВЕТЫ: Дерматоз Дюринга Симптом Никольского, Асбо-Хансена, исследование на акантолитические клетки, проба с калия йодидом, анализ крови и содержимого пузырей на эозинофилы Пузырчатка, буллезный эпидермолиз, синдром Лайела ДДС, дапсон, сульфоновые препараты Задача № 4 На прием к врачу обратился больной 23лет, электрик, с жалобами на высыпания красного цвета на коже рук, сопровождающиеся зудом, появление пузырей и эрозий в полости рта. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел несколько дней назад, когда после приема сульфадиметоксина по поводу ОРЗ заметил высыпания красных пятен с пузырьком в центре на коже тыла кистей. Подобные высыпания отмечает год назад после приема сульфадимезина, которые прошли самостоятельно после прекращения приема препарата. Из сопутствующих заболеваний – хронический тонзиллит. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже тыльной поверхности кистей три овальных эритематозных папулы диаметром 2-3см. Две из них имеют коричневый оттенок. В центре одной из папул пузырь с прозрачным содержимым В полости рта на слизистой оболочке правой щеки 2 напряженных пузыря и эрозия размером 0,5*1,0см. На языке красное пятно размером 1,5*1,0см с эрозией в центре. Симптом Никольского отрицательный. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный дерматоз? Ваш план лечения больного; Рекомендации больному после клинического выздоровления; ОТВЕТЫ: Многоформная эксудативная эритема Пузырчатка, вторичный сифилис Антигистаминные, антибиотики, местно – КС мази Санация хронических очагов инфекции, профилактика простудных заболеваний Задача № 5 В стационар поступил больной 32 лет, с жалобами на высыпания красного цвета на коже рук, ног, слизистой полости рта, губах, слюнотечение, резкую боль при попытке открыть рот. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел остро. Поднялась температура до 37,5˚С, беспокоила сильная головная боль, недомогание, боль в горле, мышцах, суставах. Самостоятельно начал принимать бисептол и ампицилин. Через 2 дня появились узелки и пузыри на коже тыла кистей, стоп, голеней, затем высыпания появились на коже бедер и в полости рта. Пузыри в полости рта и на красной кайме губ вскрылись через 3 дня и на их месте образовались очень болезненные эрозии. Сопутствующие заболевания – хронический гайморит, хронический тонзиллит, частые ангины. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Процесс носит распространенный характер, расположен на коже тыла кистей, стоп, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, бедер, на слизистой полости рта. Представлен пятнами и папулами розового цвета до 2,0см в диаметре. Бляшки фиолетово-синюшные с западанием в центре и розово-красные по периферии, по расположению напоминают гирлянды. Пузыри с серозным содержимым. В полости рта, в преддверии рта и на губах обширные эрозивные участки. Одни эрозии покрыты желтовато-серым налетом, при снятии которого возникает кровотечение, другие покрыты кровянистыми корками. Из-за резкой болезненности больной не может открыть рот, речь затруднена. Симптом Никольского отрицательный. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Методы лечения и профилактики; Рекомендации больному после клинического выздоровления. ОТВЕТЫ: Синдром Стивенса-Джонсона Характерный анамнез, иммунологические пробирочные тесты с предполагаемым аллергеном Пузырчатка, МЭЭ, синдром Стивенса-Джонсона Большие дозы ГКС, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, профилактика вторичной инфекции Исключить контакт с аллергеном Задача № 6 В реанимационное отделение больницы скорой медицинской помощи поступила женщина 18 лет, с высыпаниями по всему кожному покрову. Субъективно резкая болезненность здоровой и пораженной кожи. Состояние тяжелое. ИЗ АНАМНЕЗА: заболевание началось через 5 дней после приема лекарственных препаратов – антибиотиков, салицилатов, назначенных по поводу ангины. Заболевание сопровождалось повышением температуры до 38,5-40˚С. Повышению температуры предшествовали продромальные явления в виде сонливости, недомогания, рвоты, головной боли, болей и ломоты костей и мышц. Затем на коже появилась уртрикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Наряду с волдырями появились красные пятна и пузыри. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Процесс носит распространенный характер, поражен почти весь кожный покров. На фоне диффузной, болезненной эритемы располагается большое количество дряблых пузырей. Пузыри с серозным содержимым. Определяется положительный симптом Никольского. При прикосновении и слабом трении кожи происходит отслоение эпидермиса. Эпидермис сморщивается под пальцами ( симптом «смоченного белья»), легко оттягивается, а затем отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Кожа имеет вид «ошпаренной кипятком». В отдельных местах между «ошпаренными» участками сыпь, похожая на элементы многоформной экссудативной эритемы. В патологический процесс вовлечены слизистые оболочки полости рта, конъюнктивы, носоглотки, гениталий. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий; Рекомендации больному после клинического выздоровления. ОТВЕТЫ: Синдром Лайела. Характерный анамнез, иммунологические пробирочные тесты с предполагаемым аллергеном Пузырчатка, МЭЭ, синдром Стивенса-Джонсона Большие дозы ГКС, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, профилактика вторичной инфекции Исключить контакт с аллергеном |