Анатомия. Анатомия Пикалюка 2012 2 модуль. Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое целое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции
 Скачать 4.65 Mb.
|
|
Волокна Пуркинье – конечные отделы проводящей системы сердца, которые заканчиваются под эндокардом. В сердце есть дополнительные тракты, соединяющие предсердия и желудочки в обход атрио- вентрикулярного узла: Пучок Кента - по боковой поверхности правого и левого предсердий, проходит через фиброз- ное кольцо и подходит к атриовентрикулярному узлу или к пучку Гисса. Пучок Маккейма - идѐт в составе межпредсердной перегородки и заходит в межжелудочковую перегородку и желудочки. Эти дополнительные тракты обеспечивают проведение импульсов в желудочки при поражении атриовентрикулярного узла. В нормальных условиях дополнительные тракты начинают действо- вать при перевозбуждении миокарда, вызывая аритмию. Эпикард, epicardium,покрывает сердце снаружи; под ним располагаются собственные сосуды сердца и жировая клетчатка. Он является серозной оболочкой и состоит из тонкой пластинки со- единительной ткани. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi. ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА Сердце в околосердечной сумке располагается в среднем нижнем средостении. Длинная ось сердца проходит косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 40 ° , открытый кверху. Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2/3 находится слева, 1/3 – справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия – обращены назад. Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В об- ласти основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами – верхней полой веной, восходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино-реберной поверхности прохо- дит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, в которой располагают- ся собственные сосуды сердца. Диафрагмальная поверхность представлена задними, нижними стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На ниж- ней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафраг- мальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой распола- гаются собственные сосуды сердца, во второй – венечная пазуха. Скелетотопия сердца – это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клет- ки. Верхняя граница сердца идет горизонтально по верхнему краю хрящей третьих ребер справа и слева от тела грудины. Она соответствует верхней стенке предсердий. 117 Правая граница сердца соответствует стенке правого предсердия. Она проходит на 1-1,5 см латеральнее правого края грудины, занимая протяженность от III до V хрящей правых ребер. Левая граница сердца соответствует стенке левого желудочка. Она начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, linea parasternalis sinistra, и идет к верхушке сердца. Верхушка сердца, сердечный толчок определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1-1,5см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra. Нижняя граница соответствует стенке правого желудочка. Она идет горизонтально от хряща V ребра справа через основание мечевидного отростка к верхушке сердца. В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной ту- пости соответствуют истинным границам сердца. 118 Таблица 3. Перкуторные границы сердца Граница Проекция Правая граница Отстоит на 1-1,5см от правого края грудины от хряща III ребра до хряща V ребра Нижняя граница От хряща V ребра до точки, расположенной в V межреберье на 1,5 см кнутри от linea medoclavicularis sinistra, проекция верхушки сердца. Левая граница От точки, расположенной на 2 см влево от грудины на хряще 3 ребра до точки проекции верхушки сердца Верхняя граница По верхнему краю третьих реберных хрящей. Верхушка сердца На 1см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Скелетотопия клапанов сердца – это проекция клапанов на переднюю поверхность грудной клетки. Аускультация – это выслушивание тонов сердца при работе его клапанного аппарата. Таблица 4. Места проекции и наилучшей аускультации клапанов сердца на передней стенке грудной клетки Клапаны Место проекции Место наилучшей аускульта- ции Митральный У левого края грудины в месте прикрепления 3 ребра На 1см кнутри от lin. mediacla- vicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке, вер- хушка сердца. Трехстворчатый По линии соединяющей места прикрепления к грудине 4 левого и 5 правого ребер На грудине справа против V ре- берного хряща, основание мече- видного отростка. Аортальный Уровень III левого реберного хряща позади грудины несколько вправо. У края грудины во втором меж- реберье справа. Клапан легочного ствола У грудинного конца III левого реберного хряща. Во втором межреберье слева от грудины. ПЕРИКАРД Перикард, pericardium, околосердечная сумка, окружает сердце, образуя замкнутую щелевид- ную серозную полость. Перикардиальная полость, cavitas pericardialis,в норме содержит до 20 мл прозрачной серозной жидкости. Перикард имеет особое строение, отличается большой плотно- стью. Он непрозрачен. В нем выделяют два слоя – серозный, pericardium serosum, и наружный – фиброзный, pericardium fibrosum. Серозный перикард построен подобно брюшине и плевре, т. е. представляет разновидность се- розной оболочки. Висцеральная пластинка серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi, или эпикард, epicardium,является наружной оболочкой сердца. По крупным присердечным сосу- дам висцеральная пластинка переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, lamina parietalis pericardii serosi, которая изнутри покрывает околосердечную сумку. Рыхлая соединительная ткань связывает околосердечную сумку с соседними органами. Спере- ди между грудиной и перикардом находятся две связки. Верхняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardiacum superius, идет от задней поверхности рукоятки грудины. Нижняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardicum inferius, направляется от мече- видного отростка. Сзади перикард соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты. В перикарде выделяют три части: грудино-реберную, диафрагмальную и средостенную, пар- 119 ная. Грудино-реберная часть, pars sternocostalis,прилежит непосредственно к телу грудины и к хрящам IV, V и VI ребер. Эта часть перикарда располагается в нижнем межплевральном поле, area interpleurica inferior, seu pericardiaca. Диафрагмальная часть перикарда, pars diaphragmatica, сращена с сухожильным центром диафрагмы. Средостенная часть перикарда, pars mediastinalis, рыхло связана со средостенной плеврой, с ее перикардиальной частью. В дупликатуре этих сероз- ных оболочек проходит сосудисто-нервный пучок перикарда. Перикард фиксирует сердце на крупных сосудах. Он защищает сердце, уменьшает его трение и способствует пассивному расширению камер в фазе диастолы (гемодинамическая функция). В перикардиальной полости имеются пазухи, т. е. щелевидные пространства между присер- дечными сосудами и стенками предсердий, покрытыми эпикардом. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii,это узкий промежуток между аортой и легочным стволом спереди и передней стенкой правого предсердия сзади. В эту пазуху в норме можно свободно ввести указа- тельный палец. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, находится между нижней полой веной сни- зу и справа и левыми легочными венами слева и сверху. Еще выделяют слепой мешок перикарда, который находится позади левого предсердия, где к нему сзади прилежит пищевод. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ СЕРДЦА На рентгенограмме сердца можно увидеть дуги, образующиеся различными отделами сердца. Так, в передней прямой проекции правый контур сердца образован: снизу – дугой правого пред- сердия, сверху – дугой восходящей аорты. Левый контур сердца образован четырьмя дугами (сверху вниз): нисходящая аорта, лѐгочная артерия, левое предсердие (ушко), левый желудочек. При этом правый желудочек не является краеобразующим, об его гипертрофии свидетельствует косвенно увеличение дуги правого предсердия. При демонстрации границ сердца на рентгено- грамме можно пользоваться теми же топографическими ориентирами (межреберья, вертикальные линии грудной клетки за исключением краѐв грудины, которые не видны, накладываются на тень сердца и образуют единую срединную тень). При описании рентгенограмм сердца пользуются термином талия сердца – это пространство, расположенное под линией, соединяющей выступаю- щую часть дуги аорты и выступающим контуром левого желудочка. АРТЕРИИ СЕРДЦА, АRTERIAE CORDIS Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией, a. coronaria dextra, и левой венечной артерией, a. coronaria sinistra, которые являются первыми вет- вями аорты. 1. Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правой па- зухи, спускается вниз по еѐ стенке между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду. Отдав на этом протяжении ряд веточек к стенкам аорты, ушка и арте- риального конуса, правая венечная артерия переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность. Здесь она посылает веточки к стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопровождающие пучок Гиса. На задней поверхности она доходит до задней продольной борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви, ramus interventricularis posterior. Следуя к верхушке сердца, она посылает на своем пути несколько ве- точек к задней части перегородки желудочков, к правому и левому желудочкам, левому предсер- дию и в области вырезки анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. 2. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, начинаясь на уровне левой пазухи аорты, следует слева позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она ещѐ позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю межжелудочковую, r. interventricularis anterior, и окружающую ветвь, r. circumflexus. 2.1. Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, спускаясь по передней продольной борозде к верхушке сердца, кровоснабжает стенки левого и правого желудочков, пе- реднюю часть перегородки желудочков и анастомозирует в области верхушки с задней межжелу- дочковой ветвью правой венечной артерии. 2.2. Окружающая ветвь, r. circumflexus, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с 120 правой венечной артерией. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка. 121 Рис. 67. Венечные артерии и вены сердца: грудинно-реберная поверхность. 1 – a. coronaria sinistra; 2 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 3 – v. cordis magna; 4 – r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 5 – r. marginalis dexter a. coronariae dextrae; 6 – v. cordis parva; 7 – vv. cordis anteriores; 8 – a. coronaria dextra; 9 – r. atrialis dextra anterior a. coronariae dextrae; 10 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cavae superior). Рис. 68. Венечные артерии и вены сердца: диафрагмальная поверхность: 1 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cava superior); 2 – nodus sinuatrialis; 3 – v. cordis parva; 4 – a. coronaria anterior; 5 – r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 6 – r. marginalis dexter; 7 – v. cordis media; 8 – v. posterior ventriculi sinistri; 9 – r. posterior ventriculi sinistri; 10 – sinus coronarius; 11 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 – v. cordis magna; 13 – v. obligua atrii sinistri. ВЕНЫ СЕРДЦА, VENAE CORDIS Вены сердца, vv. cordis, в основном вливаются в венечный синус, sinus coronarius, и лишь не- которые из них открываются непосредственно в полость правого предсердия. Большая вена сердца, v. cordis magna, начинается у верхушки сердца и идет по передней его поверхности, собирая мелкие вены от стенок правого и левого желудочков. Вена сопровождает 122 переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии. На основании сердца она огибает truncus pulmonalis с левой стороны, ложится в заднюю часть венечной борозды и переходит в ве- нечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, начинается в области верхушки сердца и идет по задней его поверхности. Сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии и вли- вается в венечный синус около его устья. Анастомозирует с большой веной сердца. Малая вена сердца, v. cordis parva, располагается на задней поверхности правого желудочка, затем проходит в венечной борозде и впадает в венечный синус или в v. cordis media. Задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, располагается на задней поверхно- сти левого желудочка. Впадает в венечный синус под прямым углом, а иногда вливается непо- средственно в устье большой вены сердца. Косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, начинается на задней стенке левого пред- сердия между устьями vv. pulmonales и проходит в складке нижней полой вены, plica venae cavae inferioris. Впадает в венечный синус на границе предсердий. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, и передние вены сердца, vv. cordis anteriores,не- большие по величине просветов, вливаются непосредственно в полость правого предсердия. Ве- нечный синус, sinus coronarius, располагается на задней поверхности сердца в венечной борозде, которая находится между левым предсердием и левым желудочком. Венечный синус открывается в правое предсердие под устьем нижней полой вены. Он имеет диаметр 10–12 мм. Отверстие ве- нечного синуса прикрыто заслонкой венечного синуса, препятствующей обратному току крови из правого предсердия в фазе его систолы. КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И РАБОТА СЕРДЦА Кровообращение в организме совершается по замкнутому кругу, circulus sanguinis totus, в ко- тором различают большой и малый круги, circulus sanguinis major et minor. Оба начинаются и за- канчиваются в полостях сердца. Началом большою круга, телесного является левый желудочек сердца, из которого выходит самая крупная артериальная магистраль- аорта. По аорте и ее разветвлениям в тканях организма кровь распространяется по всему телу, доходя до микроциркуляторного русла. Микроциркуля- торное русло – это часть сосудистой системы, расположенной в органах и тканях, образованная самыми мелкими артериальными и венозными сосудами (артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы). Через стенки этих сосудов происходит обмен веществ и газов между кровью и тканями. Артериальная кровь отдает кислород, питательные вещества и принимает угле- кислый газ, продукты метаболизма, превращаясь в венозную и направляясь к сердцу. Заканчивает- ся большой круг кровообращения в правом предсердии верхней и нижней полыми венами. Верх- няя полая вена собирает кровь от органов и тканей головы, шеи, верхних конечностей, стенок и органов грудной полости. Нижняя полая вена собирает кровь от нижних конечностей, стенок и органов таза и брюшной полости. Кровь, насыщенная углекислотой, из правого предсердия пере- ходит в правый желудочек, откуда начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который затем делится на правую и левую легочные артерии, по кото- рым кровь течет в легкие. В капиллярах легких, оплетающих альвеолы, кровь обогащается кисло- родом, отдает углекислоту и по четырем легочным венам возвращается в левое предсердие. В ле- вом предсердии заканчивается малый (легочный круг кровообращения). Из левого предсердия кровь проталкивается в левый желудочек, т. е. снова переходит в боль- шой круг кровообращения. Следовательно, сердце замыкает оба круга кровообращения. Предсердия и желудочки сокращаются обособленно друг от друга, но согласованно и ритмич- но. В процессе работы сердца выделяют три фазы – систолу предсердий, систолу желудочков и общую диастолу. I фаза – систола предсердий. Импульс идет от синусно-предсердного узла. Створки предсерд- но-желудочковых клапанов размыкаются под давлением крови. Кровь поступает через предсерд- но-желудочковые отверстия в желудочки. В конце систолы предсердий створки, имеющие удель- ный вес меньше удельного веса крови, как бы «всплывают», полностью изолируя предсердия от желудочков. II фаза – систола желудочков, следует за систолой предсердий.Кровь проталкивается в аорту и легочный ствол. При этом края створок предсердно-желудочковых клапанов плотно смыкаются. В этот момент возникает характерный звук – I тон. Для двухстворчатого клапана он прослушивается 123 на верхушке сердца, для трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка по левому краю грудины. Кровь, находящаяся в желудочках, оказывает давление на створки, но они не выворачиваются в полость предсердий, так как этому мешают натянутые сухожильные нити. Сосочковые мышцы укорачиваются, предсердно-желудочковые отверстия значительно суживаются. В полости желу- дочков создаются такие условия, при которых кровь устремляется из них только в единственном направлении – вверх в аорту (слева) и в легочный ствол (справа). Затем открываются полулунные клапаны, ток крови прижимает их к стенке аорты и легочного ствола. Полулунные клапаны оста- ются в таком положении до тех пор, пока давление крови в желудочках больше давления в аорте и легочном стволе. Когда вся кровь поступила из желудочков в аорту и легочный ствол, заканчива- ется систола желудочков. Стенка желудочков расслабляется. Обратный ток крови становится не- возможным, так как полулунные клапаны, имеющие вид карманов, заполняются кровью и высту- пают в просвет сосудов. Их свободные края с узелками плотно прижимаются друг к другу. В ре- зультате этого достигается полная герметизация устья аорты и легочного ствола. При смыкании полулунных клапанов возникает характерный звук – II тон, который прослушивается во втором межреберном промежутке справа, для аортального клапана и слева у края грудины, для клапана легочного ствола. |