Фармакология почечников. Фармакология для СМП (Прохорова). К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович

• Название: К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович
• Анкор: Фармакология почечников
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Фармакология для СМП (Прохорова).doc
• Тип: Документы; #182904
• страница: 5 из 23

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства (АС) – лекарственные препараты, способные подавлять механизмы развития аритмий сердца.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!

1. АС – одна из наиболее сложных («лекарственные джунгли») и важных групп препаратов применяемых на этапе СМП, это связано с тем, что:

— АС нередко имеют сходные показания к применению, что затрудняет выбор, но в неотложной терапии препарат должен подходить к виду аритмии «как ключ к замку» (этим, в частности, объясняется необходимость наличия в укладке СМП нескольких АС);

— все АС имеют собственный аритмогенный эффект (механизм его развития достоверно неизвестен, а вероятность достигает 10%);

— противопоказаний и побочных эффектов столько, что если их все учитывать, то от антиаритмической терапии придётся вообще отказаться;

— лечение аритмии до сих пор остаётся «фармакологическим экспериментом» над больным, результат которого неизвестен, поэтому экстренная терапия при острых нарушениях сердечного ритма и проводимости должна проводиться по принципу «дать столько, сколько нужно, но не больше, чем нужно»;

2. Ни одно АС не может гарантированно устранить аритмию. При пароксизме желудочковой тахикардии частота аритмогенного действия АС нередко превышает их антиаритмический эффект (в этом случае, а также при развитии аритмического шока или отёка лёгких предпочтительно купировать аритмию электроимпульсной терапией);

3. При наличии показаний возможно применение АС у детей, но безопасность и эффективность этих препаратов не определены;

4. Применение АС требует точной диагностики типа аритмии с посощью ЭКГ.

5. При применении АС всегда необходимы: осторожность, взвешенность решений и индивидуальный подход к каждому пациенту.

Классификация АС (на этапе СМП)

I класс – блокаторы натриевых каналов (лидокаин, прокаинамид).

II класс – блокаторы β-адренергических рецепторов (метопролол, пропроналол).

III класс – блокаторы калиевых каналов (амиодарон).

IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил).

Отдельно выделяют препараты других фармакологических групп, которые применяются для купирования аритмий (аденозина фосфат).

Блокаторы натриевых каналов

ЛИДОКАИН Sol. Lidocaini 2%-2ml

Препарат был синтезирован в 1946 г шведскими учёными Lofgren и Lundyuist. Кроме антиаритмического, лидокаин обладает местноанестезирующим действием, что и определяет показания к применению.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Желудочковая экстрасистолия.

2. Пароксизм желудочковой тахикардии.

На сегодняшний день лидокаин – самое безопасное средство купирования пароксизмальной ЖТ, но его эффективность низкая 13 – 66%. У амиодарона и прокаинамида эффективность при ЖТ до 60 – 83%. Поэтому при купировании пароксизмальной ЖТ лидокаин занимает лишь пятую позицию после амиодарона, соталола, прокаинамида и кардиоверсии и может быть введён при невозможности их применения.

3. Сердечно-лёгочная реанимация (при ФЖ, устойчивой к дефибрилляции и при невозможности применения амиодарона).

4. Желудочковые нарушения ритма при отравлении трициклическими антидепрессантами: 4 – 5 мл 2% раствора (80 – 100 мг) в/в.

5. Электроофтальмия: инстилляция 2% раствора в конъюнктивальный мешок: по 1 – 2 кап 2 – 3 раза с интервалом 30 – 60 сек (местноанестезирующее действие развивается через 2 – 3 мин и продолжается не менее 6 – 8 мин).

6. Блокада мест переломов: 2% раствор лидокаина 5 – 20 мл и более вводят в гематому, окружающую место перелома (но полной анестезии добиться не удаётся).

7. Мучительный, сухой кашель: ингаляция 2 мл 2% раствора лидокаина через небулайзер.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ при желудочковых нарушения ритма: 2% 4 – 6 мл (80 – 120 мг, т.е. 1 мг/кг) в 4 – 6 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в за 2 – 3 мин. При необходимости введение повторяют в той же дозе через 5 мин. В критической ситуации (например: пароксизмальная ЖТ и отсутствие возможности провести электроимпульсную терапию и др.), когда лечение несёт черты «драматической терапии», допускается более смелое дозирование: введение из расчёта 1 мг/кг повторяют каждые 3 – 5 минут до восстановления синусового ритма или общей дозы 5 мг/кг за 20 минут (т.е. пациенту весом 80 кг – 10 мл 2% раствора).

Начало антиаритмического эффекта через 45 – 90 сек(!), длительность 10 – 20 мин (редко до 60 мин). Антиаритмический эффект лидокаина тем выше, чем больше органическое повреждение миокарда, при отсутствии эффекта от лидокаина, в первую очередь необходимо исключить гипокалиемию и ввести препараты калия. У молодых людей с функциональными нарушениями ритма лидокаин чаще всего неэффективен.

ПОБ. ЯВ.:

1. Токсические реакции: онемение губ, языка, головокружение, нарушение речи, зрения, реже судороги, остановка дыхания. Чаще развиваются у пожилых при быстром в/в введении, вследствие токсического действия лидокаина на ЦНС, поэтому у пожилых нередко рекомендуется уменьшение дозы препарата. Токсические реакции – кратковременны.

2. Аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок).

ПР.: непереносимость новокаина и новокаинамида (перекрёстные аллергические реакции), АV-блокады 2 – 3 степени, синдром WPW, синдром слабости синусового узла.

ПРОКАИНАМИД

Синоним: Новокаинамид Sol. Novocainamidi 10%-5 ml

НЕДОСТАТКИ:

— обладает отрицательным инотропным эффектом (поэтому противопоказан при тяжёлой сердечной недостаточности);

— вызывает значительное снижение АД;

— относится к малоизученным препаратам.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!

1. Прокаинамид не активное вещество, антиаритмической активностью обладает метаболит препарата – N-ацетилпрокаинамид, вклад этого метаболита в развитие токсических явлений, по-видимому, больше, чем в антиаритмический эффект (Метелица В.И., 1984).

2. Комбинированное применение прокаинамида с другими антиаритмическими препаратами рискованно!

ПОКАЗАНИЯ:

1. Пароксизм(!) ФП, продолжительностью не более 2 суток (это показание первой очереди).

Клинический диагноз «мерцательная аритмия» включает в себя 2 формы: фибрилляция предсердий и трепетание предсердий; их различают по ЭКГ. При ТП прокаинамид не показан и не эффективен. Купировать пароксизмы ФП, продолжительностью более 2 суток, на догоспитальном этапе не рекомендуют, в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений после восстановления сердечного ритма.

2. Сердечно-лёгочная реанимация (при ФЖ, устойчивой к дефибрилляции и введению лидокаина).

3. Пароксизм АV-узловой тахикардии при синдроме WPW и невозможности введения АТФ.

4. Пароксизм ЖТ (при невозможности проведения электримпульсной терапии).

Средняя разовая доза 10% – 5 мл. Высшая разовая доза 10% – 10 мл. Высшая суточная доза 10% – 30 мл.

Наступление максимального эффекта: при в/в введении – немедленно; при в/м введении – через 50 мин. Продолжительность действия после в/в введения 20 – 25 мин, т.к. прокаинамид быстро выводится и к концу 1-го часа после введения его концентрация в крови падает в 6 – 10 раз от первоначальной.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ. Предложено несколько методик, но в их основе всегда лежит принцип медленного введения под контролем АД и ЧСС. Обычно 10 мл 10% раствора прокаинамида разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в не быстрее, чем за 10 мин, но оптимальным является в/в введение в течение 20 – 25 мин без разведения с помощью инфузомата. При соблюдении условия медленного введения побочные явления развиваются реже или не развиваются вообще.

Снижение АД при выраженных тахиаритмиях (особенно при пароксизмальной ЖТ) явление достаточно закономерное. Считать артериальную гипотонию противопоказанием к прокаинамиду, значит неоправданно сузить границы его применения. Но, во избежание дополнительного, уже «лекарственного» снижения АД, целесообразно предварительное в/в введение мезатона 1% 0,1 – 0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. В/м введение прокаинамида используют для поддержания эффекта после купирования аритмии.

ПОБ. ЯВ.: коллапс, блокады сердца, острая сердечная недостаточность, головная боль, тошнота, увеличение интервала QT.

ПР.: аллергия к новокаину и лидокаину (возможны перекрёстные аллергические реакции), блокады, ХСН IIБ – III ст., аритмический шок.

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Метопролол (Беталок) – подробно об этом препарате смотри в разделе «Гипотензивные средства».

Блокаторы калиевых каналов

АМИОДАРОН

Синоним: Кордарон Sol. Cordaroni 5%-3ml

ДОСТОИНСТВА:

— один из самых эффективных препаратов: при пароксизме НЖТ 74 – 96% (если пароксизм развился на фоне синдрома WPW до 100%), при пароксизме ФП 87 – 96%; при частых, парных или полиморфных желудочковых экстрасистолах до 70%; при пароксизме ЖТ и ФЖ 80%;

— обладает самым низким аритмогенным эффектом;

— обладает самым низким кардиодепрессивным эффектом (поэтому может применяться у больных с сердечной недостаточностью и ИМ);

— улучшает коронарный кровоток.

НЕДОСТАТОК: амиодарон имеет длинный перечень побочных эффектов и противопоказаний, что заставляет прервать постоянное лечение у 5 – 27% больных и сдерживает его широкое применение (по словам P. Caumel [1984], «плата за исчезновение аритмии может быть слишком высокой»).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Сердечно-лёгочная реанимация (ФЖ, устойчивая к дефибрилляции).

2. Пароксизм мерцательной аритмии (ФП и ТП).

При ФП в 1-й час после введения кордарона синусовый ритм восстанавливается в 8,8% случаев, к концу 1-х суток – более чем в 90% случаев.

3. Пароксизм ЖТ (при нестабильной гемодинамике [АД _сист. ниже 90 мм рт.ст.] или развитии сердечной астмы и отёка лёгких наиболее показана электроимпульсная терапия.

4. Пароксизм АV-узловой тахикардии, в т.ч. при синдроме WPW.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: Для купирования пароксизмов аритмии 5 – 7 мг/кг (9 – 12 мл, 3 – 4 ампулы) разводят в 250 мл 5% глюкозы (5% раствор глюкозы позволяет уменьшить «эффект прилипания» амиодарона к пластиковым стенкам системы для инфузии). У больных с сердечной недостаточностью доза амиодарона составляет 2,5 мг/кг (3 – 4,5 мл, 1 – 1,5 ампулы). Вводят в/в капельно в течение 30 – 60 мин, при невозможности проведения инфузии – струйно в течение 10 – 20 мин. Максимальный эффект препарата развивается уже через 15 мин и сохраняется в течение 4 часов после введения.

При купировании пароксизмальных аритмий амиодароном на догоспитальном этапе важно иметь ввиду, что однократное введение может быть неэффективно и необходимо предусмотреть госпитализацию пациента с возможностью продолжения инфузии препарата в стационаре до полной насыщающей дозы!

Во время СЛР (при ФЖ) вводят в/в болюсом 300 мг (2 ампулы по 3 мл) в 20 мл 5% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта или повторении ФЖ или ЖТ возможно дополнительное введение в/в по 150 мг (1 ампула по 3 мл). При успешной реанимации для профилактики рецидивов ФЖ у реанимированных пациентов проводят инфузию амиодарона вплоть до достижения максимальной суточной дозы 2.000 мг (12 – 13 ампул по 3 мл).

ПОБ. ЯВ.: синусовая брадикардия, блокады сердца, тошнота и др.

ПР. синдром слабости синусового узла (СССУ), АV-блокады 2 – 3 степени, обмороки, гиперчувствительность, заболевания щитовидной железы, беременность и др.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

ВЕРАПАМИЛ Sol. Verapamili 0,25%-2ml

В 1959 г Ф.Денгель в лаборатории фирмы «Кнолль» после 20 лет работы синтезировал вещество D 365, аналог папаверина, которое в последствие получило название «Верапамил». В 1963 г А.Флекенштейн открыл у верапамила свойство блокировать поток ионов кальция через медленные кальциевые каналы и в 1966 г обозначил верапамил термином «антагонист кальция».

Верапамил – кардиоселективный блокатор медленных кальциевых каналов.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Пароксизм АV-узловой тахикардии (кроме синдрома WPW – возможно развитие ФЖ!).

2. Урежение ритма при постоянной форме или пароксизме фибрилляции предсердий (кроме пароксизма на фоне синдрома WPW).

Верапамил снижает риск развития фибрилляции желудочков во время пароксизма фибрилляции предсердий!

Высшая разовая доза: 4 мл 0,25% раствора.

Начало эффекта через 2 – 5 мин, максимальный эффект и восстановление синусового ритма через 15 мин, продолжительность гемодинамического эффекта (возможного снижение АД) 10 – 20 мин, антиаритмического – 2 часа. При отсутствии эффекта возможно повторное введение через 20 – 30 мин в той же дозе.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 4 мл 0,5% раствора верапамила на 0,9% растворе натрия хлорида вводят в/в за 30 – 40 сек (по другим данным в/в в течение 2 мин).

ПОБ. ЯВ.: тошнота, головокружение, AV-блокады, снижение АД.

Значительное снижение АД можно достаточно быстро компенсировать, если уложить больного и приподнять ему ноги до угла 70^◦.

Верапамил не следует вводить больному, которому в течение предыдущих 2 часов был парентерально введён какой-либо ß-адреноблокатор. В случае необходимости в/в введения верапамила, больному принимающему ß-адреноблокаторы регулярно, необходимо с особым вниманием контролировать сердечный ритм.

ПР.: синдром слабости синусового узла, ХСН III ст, AV-блокады 2 – 3 степени, синдром WPW.

Препараты других фармакологических групп

АДЕНОЗИНА ФОСФАТ

Синоним: Аденозинтрифосфорная кислота Sol. Acidi adenosintriphosphorici 1%-1ml

АТФ для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) впервые использовали венгерские кардиологи K. Komor, Z. Garas и E. Somlo в 1955 г. Сейчас трудно сказать, что навело их на эту мысль. Ясно одно: они подарили препарату вторую жизнь – практически бесполезный «для улучшения обменных процессов в миокарде» АТФ получил всемирное признание как «прицельное» АС.

ДОСТОИНСТВА:

— начало эффекта через 5 – 10 сек (!), продолжительность эффекта не более 1 – 2 мин (!);

— препарат не противопоказан при беременности, не урежает сердцебиение плода.

ПОКАЗАНИЕ: пароксизм АV-узловой тахикардии, особенно у молодых и при синдроме WPW (суждения о целесообразности назначения АТФ для купирования пароксизмов АV-узловой тахикардии с «широкими» комплексами QRS у больных с синдромом WPW противоречивы).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: АТФ 1% – 1 мл без разведения в/в за 1 – 2 секунды (!). При отсутствии эффекта через 3 – 5 мин 2 мл в/в за 1 – 2 секунды. Чем выше ЧСС во время приступа, тем выше необходимая доза АТФ, при ЧСС более 220 в 1 мин доза АТФ, необходимая для купирования пароксизма может составлять 1% – 3 мл.

Эффективность АТФ при пароксизме АV-узловой тахикардии достигает 90% и более. Важно помнить, что препарат не урежает ритм, а должен полностью оборвать аритмию и восстановить синусовый ритм (пароксизмальная АV-узловая тахикардия купируется по принципу «всё или ничего»).

ПОБ. ЯВ.: у 50% пациентов – головная боль, гиперемия лица, затруднение дыхания и др.

Но эти побочные явления не опасны, проходят через 30 сек и не ограничивают применение АТФ.

ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПР.: бронхообструктивный синдром.