все вместе. К мерам профилактики осложнений после спинномозговой анестезии относятся
 Скачать 5.35 Mb.
|
|
136▪Вы дежурный реаниматолог. Вас вызвали в палату профильного отделения. Из оперблока доставлен пациент (Мужчина, 50 л, 70 кг) после экстренной урореноскопии под спинномозговой анестезией, операция длилась 30 минут. Пациент лежит в постели горизонтально. АД 85/40 мм. рт. ст., ЧСС 50/мин. Какие отрицательные эффекты кровообращения характерны для продолжающейся спинномозговой анестезии? ▪Тахикардия, гипертензия ▪Брадикардия, гипотензия ▪Нормокардия, гипертензия ▪Тахикардия, гипотензия ▪Брадикардия, гипертензия 137▪Пациентка (Женщина, 50 л, 70 кг) поступила в кардиоПИТ с острым отеком легких после того, как ей в условиях профильного отделения перелили 3 л физиологического раствора внутривенно. Пациентка в сознании, возбуждена, сатурация 88%. По всем легочным полям аускультативно влажные хрипы, ЧДД 25/мин. АД 200/100 мм рт.ст., ЧСС 120/мин, темп диуреза выше физиологического, при установке мочевого катетера выведено 0,5 литра бледно-желтой гипотоничной мочи. Назначьте патогенетически обоснованную стартовую терапию. ▪Верапамил ▪Каптоприл ▪Фуросемид ▪Эсмолол ▪Нифедипин 138▪Пациент (Мужчина, 50 л, 120 кг). Диагноз: Пневмония. ИБС, нестабильная стенокардия 3-го функционального класса, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких. Проходит лечение в реанимации. Состояние ухудшается по дыхательной функции. АД 200/80 мм рт.ст., ЧСС 110/мин., сатурация 85%., PaCO2 62 мм рт.ст. В рамках лечебных мероприятий пациенту добавили неинвазивную ИВЛ через маску аппарата. Psupport 30 мбар (от нуля), PEEP 10 мбар. Сатурация поднялась до 97%, по газам крови PaCO2 30 мм рт.ст. Через 30 минут состояние пациента в динамике повторно ухудшилось, появился метаболический алкалоз на фоне нормализовавшихся показателей PaO2 и PaCO2. Какой механизм развития метаболического алкалоза, развившегося в результате быстрой коррекции хронической гиперкапнии и гипоксемии? ▪Снижение концентрации оксигемоглобина ▪Снижение концентрации бикарбонат-анионов в плазме ▪Оксидативный стресс, перекисное окисление липидов ▪Медленный регресс уровня актуального бикарбоната ▪Снижение концентрации хлорид-анионов в плазме 139▪Пациент (Мужчина, 55 л, 115 кг) поступил в кардиоПИТ с острым кардиогенным отеком легким на фоне тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности, ХОБЛ, хроническое легочное сердце. Возбужден, вынужденное сидячее положение на каталке. АД 220/100 мм рт.ст., ЧСС 115/мин, темп диуреза выше физиологического. В анализе КЩС: PaO2 55 мм рт.ст., PaCO2 65 мм рт. ст., BE +8 ммоль/л. Сатурация 84%, ЧДД 22/мин, пена изо рта. Через час после госпитализации, пациент углубился неврологически, слабо реагирует на осмотр. Кожный покров туловища, лица и шеи бордово-красный, влажный. ЧДД 12/мин, ЧСС 85/мин, АД 160/80 мм рт.ст., сатурация 79%. Объясните патогенетический механизм развития комы. ▪Гиперкапния. Церебральный ангиоспазм, ишемия мозга ▪Гиперкапния. Церебральная вазоплегия, отек мозга ▪Гипербаземия. Церебральная вазоплегия, ишемия мозга ▪Гипокапния. Церебральный ангиоспазм, отек мозга ▪Гипобаземия. Церебральный ангиоспазм, ишемия мозга 140▪Пациент (Мужчина, 70 л, 85 кг) поступил в кардиореанимацию с острым кардиогенным отеком легким на фоне хронической сердечной недостаточности. По всем легочным полям влажные хрипы, пена изо рта, тахипноэ. АД 200/100 мм рт.ст., ЧСС 130/мин, олигурия. Одномоментно введено 100 мг фуросемида, в/в, начата вспомогательная искусственная вентиляция легких. Состояние пациента улучшилось. Появилось мочеотделение, темп диуреза составил 0,3 мл/кг/час. Врач решил провести повторную дегидратацию (поставил фуросемид на перфузор со скоростью 40 мг/час), через 4 часа после которой наметилась отрицательная динамика. Появились расстройства сознания, гипотензия. Взят анализ электролитов: Na+ 136 ммоль/л, K+ 3,6 ммоль/л, Cl- 86 ммоль/л, Ca++ 0,9 ммоль/л. Что послужило причиной ухудшения состояния пациента? ▪Гиповолемия. Гипонатремия ▪Гиповолемия. Гиперкальцемия ▪Гиповолемия. Гипохлоремия ▪Гиповолемия. Гипокалемия ▪Гиповолемия. Гиперкалемия 141▪Геронтологический кардиологический пациент (Мужчина, 72 г, 70 кг) принимает многокомпонентную антигипертензивную и противоишемическую терапию, которая в своем составе имеет ацетилсалициловую кислоту (АсК) в таблетках по 150 мг, бисопролол в таблетках по 10 мг, периндоприл в таблетках по 8 мг и кандисартан в таблетках по 16 мг. Во время одного из жарких дней, пациент по забывчивости выпил 8 таблеток АсК по 150 мг, продолжая принимать другие препараты в течение дня, не превышая дозировки. В 22:00 у него развился острый коронарный синдром (STEMI). Какой фармакологический механизм инициировал развитие острой коронарной недостаточности? ▪Большие дозы АсК вызывают повышенную агрегацию тромбоцитов ▪Большие дозы АсК вызывают коронароспазм вместе с кандесартаном ▪Большие дозы АсК вызывают тахикардию вместе с бисопрололом ▪Большие дозы АсК повышают преднагрузку вместе с периндоприлом ▪Большие дозы АсК вызывают брадикардию и остановку сердца 142▪Пациент поступил с алиментарным дефицитом жидкости, в анамнезе послеожоговый стеноз пищевода. Кахексия, водно-электролитные нарушения. Чем чревата быстрая коррекция гиповолемии при помощи 3 литров изоосмолярных кристаллоидов? ▪Гипертензией ▪Отеком легких ▪Полиурией ▪Разрушением паренхимы печени ▪Гидроперикардом 143▪Пациент (Мужчина, 40 л, 45 кг) хирургического отделения после перенесенной резекции кишечника по поводу мезентериального тромбоза находится на лечении 20-е сутки. Дыхание самостоятельное. Общесоматический статус низкий (тахикардия, низкое АД, сниженный тургор кожи), алиментативный крайне неудовлетворительный. Сахар крови 6 ммоль/л, общий белок 48 г/л, креатинин 32 мкмоль/л, мочевина 1,5 ммоль/л. Какой ведущий клинический признак недостаточности питания? ▪Потеря массы тела ▪Тахикардия ▪Повышение уровня мочевины ▪Снижения уровня мочевины ▪Гипергликемия 144▪Пациент после резекции толстой кишки к исходу 5-х суток имеет выраженный парез кишечника и застой всего пищеварительного тракта. Энтеральное питание невозможно. Начато парентеральное питание раствором жировой эмульсии. К чему с большой долей вероятности может привести парентеральное питание с доминированием жирового компонента? ▪Кетоацидозу ▪Лактат-ацидозу ▪Рабдомиолизу ▪Жировой эмболии ▪Жировой дистрофии печени 145▪У пациента, поступившего час назад в общехирургическую реанимацию, диагностирован сепсис (на фоне перфорации толстого кишечника), осложненный септическим шоком. Пациент переведен на инвазивную ИВЛ, начата адреномиметическая терапия норэпинефрином. Пациента готовят на лапаротомию, санацию. Взят анализ КЩС: pH 7,15., PaO2 97 мм рт.ст., PaCO2 27 мм рт.ст., p50 36 мм рт.ст., BE -14 ммоль/л, AB 10 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, хлор 95 ммоль/л. Как необходимо ориентировать нутритивную терапию на ближайшие 12 часов? ▪Упор на аминокислотное и углеводное возмещение ▪Упор на аминокислотное и липидное возмещение ▪Упор на липидное и углеводное возмещение ▪Изометрическое применение всех нутриентов ▪Нутритивная терапия не показана 146▪Пациент (Мужчина, 40 л, 90 кг) переведен из отделения интенсивной терапии с улучшением. Оперирован по поводу панкреато-дуоденальной резекции. На 3-и сутки в хирургическом отделении клинически и лабораторно дежурный хирург заподозрил выраженные расстройства водно-электролитного баланса. Вызван реаниматолог. Пациент получает гипокалорическое энтеральное питание через назогастральный зонд. Сброс по зонду за 8 часов составил 600 мл, дренажные потери 1000 мл, диурез 300 мл. В анализе: Na+ 132 ммоль/л, K+ 3,0 ммоль/л, глюкоза 3 ммоль/л, гематокрит 52%. Предложите первичную меру для коррекции электролитного дистресса. ▪Гидрокарбонат натрия 4% 500 мл, в/в ▪Физиологический раствор 400 мл, в/в ▪Фуросемид 40 мг, в/в ▪Трисоль 1500 мл, в/в ▪Калия хлорид 4% 400 мл, в/в 147▪Вечером в 19:00 дежурный реаниматолог вызван в отделение хирургии, где находится пациент (Мужчина, 60 л, 80 кг) после резекции поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишки (7-е сутки). Стоит назоинтестинальный зонд. Пациент получил с начала смены 3000 мл инфузии кристаллоидов и 2000 мл зондового питания. Диурез за 8 часов наблюдения 800 мл, дренажные потери 400 мл. Со слов дежурного хирурга пациент с ухудшением, вял, сонлив, появилось тахипноэ и хрипы при дыхании, парез кишечника, вздутие живота при визуальном осмотре, на пальпацию безболезненный, однократно был стул обычной формы и цвета. ЧСС 110/мин, АД 180/90 торр., ЧДД 25/мин. В анализе: гематокрит 21%, гемоглобин 110 г/л, Na+ 152 ммоль/л, Cl- 115 ммоль/л, K+ 3 ммоль/л, глюкоза 3 ммоль/л. Примите решения по стабилизации состояния пациента. ▪Фуросемид 40 мг, в/в ▪Магния сульфат 2,5% 1000 мл, в/в ▪Ингаляции с амброксолом и эуфиллином ▪Глюкоза 10% 500 мл ▪Калия хлорид 4% 200 мл, в/в 148▪Какой решающий фактор выживания пациента с тяжелой сочетанной травмой и острой массивной кровопотерей более 60% ОЦК при множественных повреждениях трубчатых костей? ▪Этиотропная коррекция кислотно-основного гомеостаза ▪Экстренный интрамедуллярный остеосинтез ▪Тактика полного воздержание от адренергической терапии ▪Тактика поддержание гипотермии и гемодилюции ▪Тактика поддержание гипотермии и иммобилизация 149▪Какая из инфузионных тактик является приоритетной для стартовой терапии пациента с изолированной травмой (оскольчатый перелом диафиза большеберцовой кости)? ▪Раствор калия хлорида 4% 200 мл ▪Раствор гидрокарбоната натрия 4% 500 мл ▪Раствор натрия хлорида 7% 1500 мл ▪Раствор натрия хлорида 0,9% 1000 мл ▪Раствор ГЭК 6% 1500 мл 150▪Определите быструю ожидаемую реакцию организма соматически здорового мужчины в ответ на введение наркозных доз пропофола на плановой операции по замене тазобедренного сустава. ▪Снижение АД ▪Брадикардия ▪Повышение АД ▪Увеличение ЦВД ▪Увеличение минутной вентиляции 151▪У пациента после извлечения из петли (повешение) критически быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности. Инспираторная одышка. Абдоминальные мышцы участвуют в акте дыхания. Пульс на лучевой артерии слабый, несимметричный. При осмотре и пальпации шеи в области яремной вырезки определяется гематома и нарастает отек, раздается глухой хруст. Пациент патологически дышит, теряет сознание. Где будет накапливаться воздух при дыхании пациента? ▪В полости перикарда ▪В правой плевральной полости ▪В медиастинуме ▪В апоневротическом футляре прямых мышц ▪В левой плевральной полости 152▪Больная 58 лет с диагнозом острый холецистит. Планируется лапароскопическая холецистэктомия. Сопутствующие заболевание: АГ 2ст., хронический обструктивный бронхит, ремиссия, ожирение 1 ст. При обследовании на ЭКГ неполная блокада левой ножки пучка Гисса, по ЭХОКГ фракция выброса ЛЖ 69%. Клинически компенсирована. Определите наиболее безопасный вид обезболивания у этой пациентки. ▪СМА. ▪ЭДА. ▪СМА или ЭДА с седацией дексмедетомидином. ▪Общая ингаляционная анестезия. ▪Общая внутривенная анестезия. 153▪Когда должны назначаться Н2-блокаторы больным для профилактики аспирационного синдрома. ▪На операционном столе. ▪За 30-40 минут до подачи пациента в операционную. ▪Накануне вечером и за 2-3 часа до операции. ▪Накануне вечером и на операционном столе. ▪Н2-блокаторы не эффективны для профилактики аспирационного синдрома. 154▪Ребенок в сознании, но находится на ИВЛ. Вам необходимо провести клиническую оценку боли у данного пациента, используя одну из ниже перечисленных шкал. Учитывая ситуацию, какая из предложенных шкал наиболее полезна? ▪Поведенческая шкала ▪Гормонально-метаболическая шкала ▪Шкала автономных изменений ▪Физиологически-поведенческая шкала ▪Шкала боли лицевой экспрессии Oucher 155▪В послеоперационном периоде, с целью продолжительного обезболивания у пациента 10 лет посредством инфузии, вы принимаете во внимание, что один из нижеперечисленных препаратов в больших дозах наиболее вероятно вызовет гипотензию. Укажите этот препарат: ▪фентанил ▪суфентанил ▪алфентанил ▪морфин ▪ремифентанил 156▪Работая с ингаляционными анестетиками в педиатрической практике, вы принимаете во внимание, что один из нижеперечисленных препаратов наибольшим образом потенцирует нейромышечный блок и действие миорелаксантов. Назовите этот препарат. ▪десфлуран ▪галотан ▪изофлуран ▪закись азота ▪севофлуран 157▪Как один из компонентов многокомпонентной анестезии у ребенка 11 лет вы планируете использовать препарат из ряда бензодиазепинов. Какой из нижеперечисленных препаратов обладает самым продолжительным действием (длительный конечный Т1/2)? ▪мидазлолам ▪лоразепам ▪диазепам ▪триазолам ▪темазепам 158▪3-х недельному ребенку предстоит операция по поводу паховой грыжи. Вы планируете спинальную анестезию. Родители дали свое согласие, но их беспокоит возможность повреждения спинного мозга. Объясняя родителям технику выполнения анестезии, вы принимаете во внимание что так называемый мозговой конус (conus medullaris) в этом возрасте находится на уровне: ▪L1 позвонок ▪L2 позвонок ▪L3 позвонок ▪L4 позвонок ▪L5 позвонок 159▪Во время трехчасовой операции у ребенка 12 лет, вы проводили инфузию опиоида. Какой из нижеперечисленных препаратов имеет самый длинный контекстно-зависимый период полувыведения? ▪фентанил ▪суфентанил ▪алфентанил ▪ремифентанил ▪пропофол 160▪Ребенок 5 лет идет на плановую операцию по поводу косоглазия. Предоперационная оценка не выявила серьёзных нарушений, ребенок выдержал голодную паузу, немного возбужден. Родители отмечают, что ребенка часто укачивает в транспорте (морская болезнь). Какое наиболее эффективное сочетание препаратов вы выберете для профилактики тошноты и рвоты в послеоперациононм периоде. ▪Циклизин 1мг/кг и Ондансетрон 1мг/кг. ▪Ондансетрон 4мг/кг и дексаметазон 4мг/кг. ▪Ондансетрон 10мг/кг и дексаметазон 20 мг/кг. ▪Циклизин 1 мг/кг и метоклопрамид 0,35 мг/кг. ▪Только ондансетрон 10мг/кг. 161▪Для проведения операции в плановом порядке в качестве премедикации для ребенка 6 лет вы назначили мидазолам через рот. Через какое время вы ожидаете наступления пикового эффекта действия препарата?: ▪10 - 15 минут ▪20 - 30 минут ▪35 - 45 минут ▪50 - 60 минут ▪65 - 75 минут 162▪Вы осматриваете перед операцией ребенка 4 лет, который очень возбужден, не идет на контакт, родители говорят, что иногда он «просто не управляем, но он же еще ребенок». Вы решаете в качестве премедикации назначить седативный препарат и наиболее надежный путь введения в данной ситуации будет: ▪ректально ▪внутримышечно ▪сублингвально ▪интраназально ▪через рот 163▪Описан случай «синдрома инфузии пропофола» (PRIS) у ребенка 10 лет. Этот синдром может встречаться при длительной инфузии препарата. Чем он характеризуется?: ▪гипокалемией ▪метаболическим алкалозом ▪спленомегалией ▪рабдомиолизом ▪гипергликемией 164▪Во время проведения операции по поводу аппендицита у мальчика 9 лет, для индукции были использованы тиопентал с фентанилом. Затем была неудачная попытка интубации после введения суксаметония. Для повторной попытки (удачной) была введена половина первоначально рассчитанной дозы. Однако, через две минуты после индукции, вы отмечаете отсутствие пульса. На ЭКГ мониторе - синоаурикулярная блокада. Наиболее вероятная причина этого состояния: ▪Аллергическая реакция на один из препаратов ▪Вторичная брадикардия из-за суксаметония ▪Мышечная дистрофия Дюшена (впервые выявленная) ▪Миотоническая дистрофия ▪Злокачественная гипертермия 165▪У определенной группы пациентов в педиатрической практике сукцинилхолин может привести к значительному повышению уровня калия. В каком из нижеперечисленных состояний использование сукцинилхолина относительно безопасно? ▪открытая черепно-мозговая травма ▪синдром Гийена-Барре ▪массивная травма ▪хроническая почечная недостаточность ▪закрытая черепно-мозговая травма 166▪3-недельный ребенок, рожденный на сроке 38 недель, весом 4 кг, готовится к операции Ледда. Для резервирования препаратов крови в банке крови, вам необходимо рассчитать объем циркулирующей крови (ОЦК) для вашего пациента. В данном случае ОЦК составляет: ▪160 мл ▪200 мл ▪400 мл ▪280 мл ▪320 мл 167▪Новорожденный ребенок, весом 2 кг 800 грамм. Операция по поводу омфалоцеле средних размеров. Инфузионная поддержка – 13 мл/ч. На 40 минуте после начала операции, отмечается снижение АД с 80/40 до 55/30. Сатурация в пределах 98% при подаче кислорода 50%. Дыхание проводится по всем полям. Какое наиболее вероятное объяснение снижению АД? ▪Сопутствующий врожденный порок сердца ▪Компрессия легких содержимым брюшной полости ▪Неадекватная инфузионная терапия ▪Пневмоторакс ▪Септический шок |