К пломбировочным материалам для корневого канала предъявляется ряд требований
 Скачать 0.6 Mb.
|
Показания к применению полимерных паст:пломбирование хорошо проходимых каналов при лечении всех форм пульпита и периодонтита Пасты на основе эпоксидно-аминных полимеров наиболее широко используются в мировой практике в качестве силера для постоянного пломбирования КК и зарекомендовали себя как самые надежные и простые в применении материалы, пригодные для техники холодной и горячей обтурации. В затвердевшем виде они абсолютно инертны, т.е. биологически нейтральны и не оказывают какого-либо медикаментозного воздействия на окружающие зуб ткани. Положительные свойства силеров на основе эпоксидной смолы: хорошие манипуляционные качества: пластичность, текучесть (заполняют самые тонкие разветвления в КК); хорошо сочетаются с гуттаперчевыми штифтами; обладают хорошей адгезией к стенкам КК и легко удаляются при распломбировании; имеют длительное (8-36 часов) время отверждения; не растворяются под действием тканевой жидкости; обладают трехмерной размерной стабильностью в КК; термостабильны, что дает возможность использовать их при работе с горячей гуттаперчей; индифферентны по отношению к тканям периодонта; рентгеноконтрастны; не окрашивают ткани зуба. Отрицательные свойства силеров на основе эпоксидной смолы: относительно высокая стоимость; полимеризационная усадка (около 2% объема), поэтому следует применять их только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами; нельзя использовать перекись водорода для медикаментозной обработки КК, т.к. кислород нарушает процесс полимеризации силера; эпоксидные смолы и амины могут вызывать аллергическую реакцию у сенсибилизированных пациентов. Один из наиболее популярных силеров в этой группе – «AH-26» – используется в эндодонтии с 60-х годов. Концерн Dentsply и сейчас поставляет его на рынок стоматологии в виде системы «порошок-паста». Этот же производитель представляет более совершенный вариант эпоксидного силера в комплектации «паста-паста» – «AH-Plus», созданный на основе «АН-26». Также аналогичным по составу герметиком «TopSeal» фирма Dentsply комплектует обтурационную систему «Thermafill». «AH-Plus» отличается от «АН-26» в первую очередь тем, что не содержит гексаметилентетрамина (син: мефенамин, уротропин), выполняющего роль катализатора. При контакте с водой в результате гидролиза он распадается на аммиак и формальдегид. Выделение формальдегида уменьшается по мере затвердевания в течение 24–36 часов, и затвердевший материал абсолютно инертен, но свежеприготовленный силер вызывает небольшое цитотоксическое действие на фибробласты периодонта. При этом поверхность свежезамешанного материала, контактирующая с канальной влагой, и определяет количество выделяемого формальдегида. Поэтому необходимо достигать максимальной сухости КК перед пломбированием. Улучшенная химическая формула «AH-Plus», в которой использованы совершенно новые типы аминов, обеспечивает твердение материала почти без образования побочных продуктов, а значит, решает проблему постпломбировочного обострения в периапикальных тканях. Во многих научных исследованиях, посвящённых обработке КК, «AH-Plus» считается силером-эталоном, полностью удовлетворяющим всем техническим и клиническим требованиям современной эндодонтии, поэтому имеет множество аналогов, производимых другими фирмами.
Эпоксидные герметики некоторые производители предпочитают комбинировать с гидроокисью кальция, которая не может активно диссоциировать на кальций и гидроксильные ионы в затвердевшем материале, т.к. она связана матрицей смолы. Однако ее присутствие в свежезамешанном силере существенно влияет на снижение его цитотоксичности, следовательно, улучшает биосовместимость материала. Помимо этого, в жидкой фазе силера гидроокись кальция способна оказывать антимикробное и противовоспалительное действие. В целом же этим материалам присущи все вышеперечисленные достоинства и недостатки.
Инновационную технологию в усовершенствовании силера на основе эпоксидных аминополимеров продемонстрировала германская фирма Becht: в матрицу эпоксидной смолы препарата «Perma Evolution» были встроены микрокапсулы, содержащие «реактивный клей», обеспечивающий самовосстановление микротрещин в дентине и участков разгерметизации между затвердевшим материалом и стенкой КК.
Спектр силеров на основе метакрилатов (полиэфиров метакриловой кислоты) совсем невелик. Первым материалом этой группы стал «Hydron» (2-гидроксил-этилметакрилат) от фирмы NPD Dental Systems (США), представляющий собой гидрофильный гель, твердеющий во влажной среде. Обладает высокой цитотоксичностью, частично резорбируется, дает усадку в сухой среде, что уменьшает герметичность корневой пломбы. В настоящее время не рекомендуется для употребления. Фирма Ultradent (США) разработала гидрофильный самопраймирующий силер «EndoRez». Материал представляет собой композитный силер двойного (химического и светового) отверждения на основе уретандиметакрилата (смолы UDMA), обладающий превосходной текучестью и гидрофильностью современных адгезивных систем. Эти свойства существенно повышают возможность качественной обтурации макроканала и глубокого (до 1500 мкм) проникновения в микроканалы. Рекомендуется вносить материал в слегка влажный (не пересушенный) КК. При этом «EndoRez» используется без праймера, не образуя пузырьков на стенках канала при аппликации. Однако, имея отличную адгезию к дентину, «EndoRez» не так хорошо прилипает к гуттаперче. Поэтому компания Ultradent разработала новый тип адгезивных гуттаперчевых штифтов, покрытых тонким слоем уретандиметакрилата, обеспечивающим химическую связь с силером и соединяющую их в так называемый моноблок. Эндогерметик «EndoRez» в двойном смесительном шприце, адгезивная гуттаперча и тонкий шприц с оригинальной гибкой канюлей «NaviTip» для заполнения КК в совокупности составляют систему для пломбирования КК «EndoEZE». Компания ВладМиВа также выпустила на рынок композитный силер двойного отверждения на основе метакрилата «Компоцем-Эндо», но при этом модифицировала его состав наноструктурным гидроксилапатитом.
Современный стоматологический рынок пополнился обтурационными системами Resilon-Epiphany (Pentron Clinical, США) и Real Seal (Sybron Endo, США) на основе термопластичного полимера «Resilon», имеющими абсолютно одинаковый состав компонентов. Комплектация обеих систем включает: праймер, адгезивный силер, растворитель силера, штифты из резилона (альтернатива гуттаперче) и необходимые аксессуары. Наличие самопротравливающего праймера в системах предполагает применение адгезивной техники, т.е. удаление смазанного слоя и формирование гибридной зоны на стенках КК. Силеры «Epiphany» и «Real Seal», изготовленные на основе смол двойного отверждения, являются бондинговым агентом (клеем) для штифтов «Resilon». Химическая связь силера с праймером, затягивающим его в дентинные трубочки, с одной стороны и резилоном – с другой, гарантирует образование в КК «моноблочной» конструкции». Кроме того, на выбор предлагаются системы, не комплектующиеся праймером, а только самопротравливающим и самопраймирующим силером (Epiphany Self-Etch). Силер «Epiphany» – это композитный материал двойного отверждения на основе метакрилатов (BisGMA, UDMA). Но все же, ключевая роль в «моноблоке» «Resilon-Epiphany» принадлежит филеру – термопластичному синтетическому материалу «Resilon», который представлен сополимером уретандиметакрилата (UDMA) и поликапролактона. Последнего в резилоне содержится более 50%, и именно поликапролактон – пластик нового поколения – обусловливает наличие всех достоинств этого материала. Т.о., нельзя безоговорочно отнести систему «Resilon-Epiphany» к представителям группы материалов для КК на основе метакрилатов в классификации полимерных силеров, а скорее, ее можно вынести в отдельную подгруппу на основе метакрилатов и поликапролактона. Резилон наглядно и на ощупь похож на гуттаперчу; изделия из него носят название резинперча. Высокая гибкость и низкий коэффициент трения материала позволяют успешно обтурировать каналы большой кривизны даже холодным методом, а под действием высокой температуры материал становится жидким, затекая в очень тонкие ответвления КК. «Моноблочная» конструкция между корневым дентином, силером и филером обеспечивает увеличение прочности стенок корня на 20 % и в то же время гарантирует надежное запечатывание КК, стойкое к микроподтеканиям. Разработчики системы утверждают, что при использовании «Resilon-Epiphany» не образуется микрополостей и лакун в КК, типичных для корневых пломб на основе гуттаперчи. Резилон доступен в штифтах стандартных размеров соответствующих конусностей, общепринятых в эндодонтии. Также он производится в виде пеллет (цилиндров) для работы с аппаратами типа Obtura II. Силер «Epiphany» помимо метакрилатов содержит в своем составе гидроокись кальция, обеспечивающую бактериостатическое действие до завершения полимеризации: рН=11 в течение 25 мин (если без воздействия света). После отверждения показатель рН становится нейтральным, но во влажной среде за счет высвобождения гидроксил-ионов и ионов кальция рН снова может увеличиваться. К достоинствам силера «Epiphany» можно отнести: отсутствие усадки, нерастворимость, биосовместимость (отсутствует цитотоксичный и мутагенный эффекты), рентгеноконтрастность. Но есть и недостатки: этот материал после отверждения не является антибактериальным и может способствовать росту бактерий, в частности Enterococcus faecalis, на протяжении первой недели после пломбирования. Это было подтверждено клиническими исследованиями путем использования прямого контактного теста (И.Слуцкий, Х.Слуцкий, М.Соломонов, Ш. Маталон, 2008). Есть и технические трудности: классическая система «Resilon-Epiphany» предусматривает перед обтурацией внесение праймера на бумажном штифте, но равномерность его распределения в канале невозможно отследить. Кроме того, в случае необходимости распломбирования КК, крайне затруднительно очистить его стенки от силера в связи с образованием гибридной зоны. Важно помнить, что применяя адгезивную технику, необходимо учитывать свойства различных растворов для ирригации КК и их возможное влияние на адгезивные свойства материала. Ирригационный протокол должен выглядеть следующим образом: гипохлорит натрия – дистиллированная вода – ЭДТА – дистиллированная вода… – раствор хлоргексидина. Можно усилить эффект ультразвуковой активацией. Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для предотвращения химического взаимодействия между растворами на различных основах (щелочной и кислотной), а окончательным – раствор хлоргексидина 2% (не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства) или вода.
Компания Pentron Clinical также разработала обтурационную систему FibreFill. Отличаются системы друг от друга только штифтами: штифты Epiphany изготовлены из резилона, а в FibreFill представляют собой пропитанные смолой стекловолоконные штифты с кончиком из резилона. Единственный в своей группе силер на поливиниловой (поликетоновой) основе «Diaket» (ESPE-Premier, США) был разработан W. Schmitt еще в 1951 г. «Diaket» является кетокомплексом, нерастворимым в воде, но растворимым в органических растворителях или хлороформе. При этом паста, образующаяся при смешивании компонентов, является очень липкой, легко пристает к тканям зуба, и с ней достаточно трудно манипулировать. Но с другой стороны, она обеспечивает хорошую адгезию к дентину корня и герметичную обтурацию КК. К тому же растворяет жиры перед твердением и впитывает остатки влаги со стенок дентина. «Diaket» долгие годы был достаточно популярен в мировой эндодонтии, но в настоящее время вопрос о целесообразности использования этого материала в эндодонтии остается открытым. Основные причины – выраженный токсический и раздражающий эффект при выведении в периодонт по сравнению с другими полимерными препаратами, плохие манипуляционные качества, короткое рабочее время.
Пасты на основе полидиметилсилоксана (силикона) представляют собой модифицированные по составу поливинилсилоксановые оттискные материалы, отверждаемые реакцией полимеризации. Даже после затвердевания они остаются эластичными, упругими. В отличие от других силеров, они не подвергаются усадке, а напротив, слегка расширяются (0,2%). Увеличение в объеме играет важную роль в формировании плотного прилегания силера к стенке КК, т.к. эти материалы не способны образовывать химическую связь с дентином корня. Механическая ретенция в КК, а следовательно, герметизирующие свойства этих силеров обеспечиваются не только их расширением, но и оптимальной текучестью, обусловленной малым размером частиц наполнителя. Мелкозернистая консистенция силера позволяет получить при поверхностном натяжении толщину пленки в пределах всего 5 мкм. Благодаря этим свойствам материал может легко проникать даже в самые тонкие дентинные канальцы. Подобно оттискным материалам, они абсолютно не растворимы в тканевой жидкости и сохраняют свои размеры. Но перед обтурацией следует тщательно высушивать КК, т.к. влага ускоряет процесс полимеризации. Также и нагрев может привести к моментальному отверждению материала. Пасты на силиконовой основе абсолютно не токсичны и не аллергенны, т.е. имеют чрезвычайно высокий уровень биосовместимости. Компания Roeko (Германия), входящая в состав концерна Coltène/Whaledent (Швейцария), поставляет на стоматологический рынок силер на силиконовой основе «RoekoSeal», обладающий всеми вышеперечисленными свойствами. «RoekoSeal» индифферентен к апикальным тканям, не проявляет антибактериальной активности. С ним можно использовать любую технику холодной обтурации гуттаперчи. При этом важно, чтобы из КК были удалены любые следы NaOCl, H2O2, временной корневой пломбы, т.е. всего, что может препятствовать полимеризации силера.
В 2004 году в арсенале концерна Coltène/Whaledent появился усовершенствованный вариант RSA-силера – материал на основе А-силикона, получаемого путем реакции ступенчатой полимеризации, – «GuttaFlow». В состав новой пасты ввели мелкодисперсные крупинки гуттаперчи, получив таким образом комбинацию силера и гуттаперчи: два в одном. Выпускается «GuttaFlow» в капсулах, апплицируемых при помощи специального пистолета. Перед использованием капсулы активируют и устанавливают в электросмеситель на 30 сек.: гомогенность смешивания проверяют по цветовой шкале (силер должен быть розового цвета). Далее используют технику холодной обтурации (допускается введение гуттаперчевых штифтов). Этот комбинированный материал максимально плотно обтурирует все мелкие латеральные каналы, не требуя конденсации и нагревания. В отличие от RSA, «GuttaFlow» обладает антибактериальным действием за счет содержания в нем серебра, причем новая химическая формула «nano-серебро» предотвращает появление коррозии на металле и не изменяет цвета зубных тканей. В остальном свойства «GuttaFlow» сходны с RSA.
Отечественный производитель фирма ВладМиВа также предлагает пасту на основе полидиметилсилоксана «Силдент», предназначенную для пломбирования КК методом холодной обтурации гуттаперчей. Но в отличие от импортных аналогов ввели в силиконовую основу гидроксиапатит и йодоформ.
Силиконовые компоненты в качестве пластификаторов, придающие такие качества материалу как нерастворимость, плотное заполнение узких, со сложной конфигурацией КК, также могут обнаруживаться в составе силеров других групп. Например, эпоксидно-аминный полимер «Гуттасиллер плюс» (Омега) и стеклоиономерный цемент «Стион-силер» (Радуга-Р) также имеют силиконовую составляющую. 16.6. Кальцийсодержащие пасты Основная цель терапевтического воздействия этой группы силеров – бактерицидное влияние на внутриканальную и периапикальную флору, а также стимуляция остео-, дентино- и цементогенеза в очагах деструкции твердых тканей. Такие качества обусловлены присутствием в составе этих корневых пломб гидроксида (и/или) оксида кальция. Остальные же составляющие могут очень различаться. Кроме того, в каждой из вышеперечисленных групп эндодонтических пломбировочных материалов найдется несколько представителей, имеющих в составе соединения кальция (гидроксид, оксид, фосфат). Пломбировочные материалы для КК с включением гидроксида кальция обладают повышенной антибактериальной активностью, связанной с высвобождением гидроксильных ионов, которые повышают рН до 12,5. Когда материал затвердевает, рН снижается приблизительно до 9,14, что приводит к потере антибактериального эффекта. К тому же, диссоциация Ca(OH)2 на ионы Ca2+ и ОН во влажной среде способна нарушить структурную целостность силера, т.е. постепенное вымывание хорошо растворимого гидроксида кальция тканевой жидкостью приводит к появлению пор в материале и ставит под вопрос долгосрочность герметизма корневой пломбы. В связи с этим остается спорным вопрос о выгодном биологическом эффекте от введения в состав силера гидроокиси кальция. Чтобы предотвратить потерю объема пломбы из-за ее растворимости следует проводить обтурацию канала только в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д. Все же следует отметить, что растворимость в воде у кальцийсодержащих герметиков на порядок ниже, чем у эвгенолсодержащих (за исключением полимермодифицированных: Pulp Canal Sealer, Tubli-Seal). Минерализирующая способность оксида кальция выше, чем других кальцийсодержащих соединений. Как уже было подробно описано в разделе «Нетвердеющие пасты», СаО при замешивании с жидкостью трансформируется в Са(ОН)2, увеличиваясь при этом в объеме. Далее оксид кальция связывает не только остаточную влагу на стенках КК, но и углекислый газ, образуя при этом нерастворимую соль – карбонат кальция, способную герметизировать дентинные микроканальцы. Вообще, отверждение кальцийсодержащих силеров в КК напрямую зависит от наличия влаги. В недостаточно высушенном КК этот процесс происходит относительно быстро, причем необходимая для отверждения жидкость может поступать через дентинные канальцы. Материал отверждается, начиная с апекса, поскольку здесь слой дентина самый тонкий, а апикальное отверстие обеспечивает доступ жидкости. Поэтому, если перед пломбированием тщательно высушить КК, можно увеличить время схватывания материала. Вне полости рта, на блокноте для смешивания паста может находиться в мягком состоянии в течение суток и более. |