К пломбировочным материалам для корневого канала предъявляется ряд требований
 Скачать 0.6 Mb.
|
Показания к применению паст на основе гидроокиси кальция:пломбирование хорошо проходимых каналов при лечении всех форм пульпита и периодонтита, в том числе и инфицированных (гангренозный пульпит, деструктивный периодонтит); лечение зубов, не выдерживающих герметизм; наличие в анамнезе аллергии на производные фенола (резорцин, эвгенол), а также на эпоксидные смолы и амины Положительные свойства паст на основе гидроокиси кальция: обладают антимикробной активностью, которая сохраняется до момента полного затвердевания в КК; оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба; имеют меньшую цитотоксичность по сравнению с эвгенолсодержащими материалами, т.е. более биосовместимы; не препятствуют полимеризации композитных пломб; не изменяют цвет зубов Отрицательные свойства паст на основе гидроокиси кальция: недостаточно устойчивы к воздействию тканевой жидкости и со временем рассасываются; лечебный эффект прекращается после отверждения пасты; слой препарата толщиной более 1 мм не застывает полностью из-за недостатка влаги; плохо конденсируются в КК, что препятствует заполнению микроканалов способны вызывать тканевую инфильтрацию гигантскими клетками и макрофагами, что свидетельствует о недостаточной биоинертности материала (имплантационные тесты)
В целях усовершенствования свойств кальцийсодержащих силеров компания ВладМиВа представила на стоматологический рынок новый силер-биокерамику «Фосфадент». Являясь по сути кальцийфосфатным цементом, «Фосфадент» включает в себя два вида фосфатных соединения кальция: одно – кислотной природы, а другое – щелочной. При смешивании между этими веществами происходит химическая реакция и образуется искусственный гидроксиапатит, который обеспечивает материалу такие свойства, как высокая биосовместимость, отсутствие иммуногенной и аллергической активности, нерастворимость во влажной среде, способность образовывать пробку в верхушечной части КК и стимулировать образование связочной ткани на уровне апекса.
17. Твердые материалы. Филлеры Введение филлера (штифта, эндонаполнителя) в КК способствует плотному прилеганию силера к стенкам, уменьшает последствия усадки, позволяет достичь хорошей герметичности при заполнении канала. Штифты производят из гуттаперчи, резилона или полипропилена. Гуттаперча (от малайского getah - камедь, смола; и pertja - дерево, выделяющее эту смолу) наиболее часто применяется в качестве твердого наполнителя КК. Она представляет собой коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из млечного сока бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы. В стоматологии гуттаперча применяется в виде конусных штифтов, цилиндрических пеллет, обтураторов, капсулированная или в шприцах. Чаще всего для пломбирования КК используют гуттаперчевые штифты. Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя собственно гуттаперчи в этих штифтах содержится не так много. Состав: гуттаперча – 15-20% (обеспечивает стабильность формы, объем и упругость), оксид цинка – 60-75% (наполнитель для уменьшения усадки), воск – до 10% (придает пластичность), солей металлов – 1,5-10% (для рентгеноконтрастности), а также биокрасители и антиокисные вещества. Гуттаперча вводится в КК с применением некоторого конденсирующего давления. Однако сжатие гуттаперчи практически невозможно. Поэтому компрессия во время пломбирования подразумевает не сжатие самого гуттаперчевого штифта, а их сближение для более плотного заполнения КК. Также можно использовать специальные размягчители («Гуттадент», ВладМиВа; «Гуттапласт», Омега; «Guttasolv», Septodont; «GP-Solvent», Nishika и др.) или нагревание гуттаперчи, чтобы лучше адаптировать ее к пространству канала. В размягченном виде гуттаперча пластична и при введении в КК очень легко приобретает его формы и заполняет все неровности. При нагревании гуттаперча немного расширяется в объеме и соответственно уменьшается при остывании. Гуттаперчу используют только в сочетании с эндодонтическими силерами, т.к. у нее абсолютно отсутствует адгезия к дентинным стенкам канала. Удаление ее из КК при перелечивании проводится с помощью эндодонтических инструментов или химическим способом – растворением жидкостями на основе галотана, ксилена, эвкалиптола или хлороформа. Химически чистая гуттаперча используется в стоматологии в двух формах, которые могут переходить друг в друга в зависимости от температуры: α-гуттаперча – аморфная, очень липкая и текучая масса (натуральный продукт дерева) -гуттаперча – более твердая, гибкая, плохо прилипающая (обработанная гуттаперча) Для изготовления гуттаперчевых штифтов и пеллет (Рис. 1) используется β-гуттаперча. Несмотря на то, что в коммерческом отношении наиболее выгодно производить -гуттаперчу, новые продукты имеют α-структуру для облегчения ее термопластификации при обтурации. Эти изменения были сделаны из-за того, что при нагревании -формы до 42–44°С происходит ее превращение в α-форму и полное расплавление при t=56–64°С, а впоследствии, когда гуттаперча возвращается -фазу, она подвергается значительной усадке, поэтому требуется продолжать уплотнять ее в процессе охлаждения. Производство гуттаперчи изначально в α-стадии позволяет уменьшить усадку, а компрессионное давление и техника компенсируют усадку окончательно. Положительные свойства гуттаперчи: биоинертна к тканям зуба и периапикальным тканям не растворяется в тканевой жидкости пластичная, легко вводится и при необходимости удаляется из канала растворяется в органических растворителях не окрашивает ткани зуба рентгеноконтрастна Отрицательные свойства гуттаперчи:не оказывает ни бактерицидного, ни бактериостатического эффекта не имеет адгезии к стенкам КК дает небольшую усадку (до 2,5%) в случае применения техники горячей обтурации невозможно простерилизовать, а только продезинфицировать Наиболее распространенным методом дезинфекции гуттаперчевых штифтов является обработка их 5% раствором гипохлорита натрия с последующим промыванием 70% этиловым спиртом, чтобы удалить кристаллы гипохлорита, которые могут нарушить герметизм корневой пломбы. Гуттаперчевые штифты выпускают различной конусности. Параметры стандартных штифтов определены ISO: конусность 02 и размеры 015–045, 045–080, 090–140 (наборы «ассорти»). Хотя стандартные штифты были популярны много лет, в современных методах обтурации ведущую роль играют нестандартные – с повышенной конусностью от 04 до 14. Наиболее востребованы штифты с конусностью 04 и 06. Их чаще используют как центральные (основные). Еще выпускают вспомогательные штифты для бокового уплотнения (Рис. 2). От обычных (основных) они отличаются тем, что, при различной конусности в наборе, все штифты имеют диаметр кончика 015 (белый по цветовой кодировке). То есть внешне они выглядят более коническими: утолщенными у основания и резко сужающимися к верхушке, что особенно заметно у толстых штифтов. У вспомогательных штифтов есть своя буквенная кодировка, где буква X (extra) – обозначает супер, F (fine) – тонкий; М (medium) - средний; L (large) – большой. Кроме того, некоторые штифты обозначаются одной буквой, а некоторые – двумя, например: MF (тонко-средний) или FM (средне-тонкий). Полный набор вспомогательных штифтов выглядит так: ХXF, XF, FF – конусность 02; MF – конусность 04; F – конусность 06; FM – конусность 08; M – конусность 10; ML – конусность 12; L, XL – конусность 14. Следует отметить, что при машинном изготовлении штифта его диаметр может отличаться от указанного: согласно стандартам ISO погрешность диаметра может составлять ±0,04 мм. Для калибровки штифтов некоторые компании производят специальные калибровочные линейки: Gutta-Percha Points Gauge (Dentsply/Maillefer, Швейцария), Dia-GP Gauge (DiaDent, International), Gutta-Cutter (Endo Technic, США), Intermedium (Angelus, Бразилия) и др. (Рис. 3). Некоторые фирмы для удобства манипулирования на рабочей длине КК без использования эндодонтической линейки выпускают гуттаперчевые штифты с миллиметровой разметкой: PetroPoint (ПетроДент, СПб), Dia-ProISO (DiaDent, International), Meta Special (Meta Biomed, Южная Корея). Резилон – это термопластичный синтетический материал, представляющий из себя сополимер поликапролактона (полимер полиэстра) и уретандиметакрилата (смолы UDMA), наполненный рентгеноконтрастными частицами (хлороксид висмута, сульфат бария) и биоактивным стеклом. Как уже было описано в разделе «16.5. Полимерные пасты», резилон похож на гуттаперчу, но более гибкий, гладкий, с низким коэффициентом трения, что облегчает процесс холодной обтурации даже сильно искривленных КК. А при нагревании материал становится жидким и очень текучим, заполняет самые тонкие ответвления КК. Резилон, как и гуттаперча, нерастворим в воде и не раздражает периапикальные ткани. Из резилона изготавливают штифты «Resilon posts» с конусностью 02, 04, 06 и размерами с 15 по 80. Их можно использовать как для горячей, так и для холодной обтурации. Также из него производят пеллеты (цилиндры) «Resilon pellets» для горячей обтурации с помощью инжекторных пистолетов. Адгезивные обтураторы на носителе, входящие в систему «RealSeal-1», тоже представлены резилоном, покрывающим стержень из синтетического материала на основе смол – полисульфона. Термопластификация резилоновых обтураторов «RealSeal-1» достигается нагревом в специальной печке. Адгезия резилона к дентинным стенкам КК обеспечивается через химическую связь с силерами «Epiphany» или «Real Seal», изготовленными на основе смол двойного отверждения и также имеющем в своем составе уретандиметакрилат. В свою очередь силер «Epiphany» через праймер или самостоятельно (самопраймирующий«Epiphany Self-Etch»), обеспечивает микромеханическую адгезию к дентину канала. Таким образом, благодаря использованию адгезивной техники при обтурации КК системой «Resilon-Epiphany», образуется «моноблок» между корневым дентином, силером и филером, повышающий прочность стенок корня и обеспечивающий запечатывание КК, стойкое к микроподтеканиям. Двойной механизм отверждения силера позволяет выполнить прямую реставрацию или подготовить зуб под вкладку сразу же после пломбирования КК. Но среди достоинств резилоновых штифтов есть и недостатки. Во-первых, имеет смысл их использовать только с силером на основе метакриловых смол (в первую очередь UDMA) с адгезивными свойствами; иначе «моноблок» не образуется. Кроме того, нетщательное удаление со стенок канала старого эвгенолсодержащего герметика значительно ухудшают адгезию к канальному дентину. Также перед использованием системы «Resilon-Epiphany» не рекомендуется оставлять в канале временные пломбы на основе гидроокиси кальция, т.к. резилон очень чувствителен к щелочному гидролизу. Непосредственно перед обтурацией нельзя промывать КК гипохлоритом натрия, и также нельзя дезинфицировать им резилоновые штифты. Ко всему прочему следует добавить, что систему «Resilon-Epiphany» стали использовать не так давно, поэтому нет отдаленных результатов. Имеются публикации, свидетельствующие о том, что данная система не всегда обеспечивает полный герметизм (Shipper G., Orstavik D., Teixeira F.B., Trope M., 2004), впрочем, как и система «силер-гуттаперча». Разработчики японской фирмы «Neo Dental Chemical Products» и фирма-представитель «Сонодент» (Москва) предлагают обтурационные штифты «Flex Point Neo» на основе полипропилена (30% полипропилен и 70% сульфат бария в качестве наполнителя). Полипропилен широко используется в медицинских целях, например, для катетеров сосудов. Штифты можно стерилизовать и дезинфицировать любым методом, включая автоклавирование. Допускаются даже многократные циклы стерилизации. Они сочетаются с любыми видами эндогерметиков. Основное их достоинство и отличительная особенность от гуттаперчи – это особая эластичность. Гуттаперчевые штифты стандартной конусности размером 015 или 020 достаточно мягкие, и при пломбировании узких и искривлённых каналов они сгибаются и не проталкиваются на всю длину КК. Таких проблем не возникает с эластичными полипропиленовыми штифтами, они легко скользят по узким и извилистым КК. Разработчики рекомендуют использовать полипропиленовый штифт в качестве единственного эндонаполнителя, и в случае необходимости введения дополнительных штифтов, советуют использовать штифты из гуттаперчи. При необходимости штифты «Flex Point Neo» удаляются из КК с помощью машинных дрильборов. Немаловажное значение имеют такие свойства материала как физическая стабильность и отличная рентгеноконтрастность (больше, чем у гуттаперчевых). О высокой степени биосовместимости свидетельствуют отсроченные данные: выведение полипропиленового штифта за апекс не формирует очагов хронического воспаления и не стимулирует разрастаний грануляционной ткани. Недостаток – очень высокая стоимость. 18. ДЕПОФОРЕЗ ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ Для решения ситуаций, когда современная инструментально-механическая эндодонтия в силу разных причин не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией, существует метод под названием «Депофорез гидроксида меди-кальция». Этот физиотерапевтический метод не является новым: немецкий ученый А. Кнаппвост разработал его еще в 1953 году. А в России он стал набирать популярность только в 1997 – 1998-х годах и используется до настоящего времени в случаях, когда возникают значительные трудности при лечении традиционными инструментальными методами. При депофорезе под действием электрического поля в течение нескольких минут из суспензии гидроксида меди-кальция – CuCa(OH)2, которой предварительно заполняют КК и в которую погружают катод прибора для депофореза (анод помещают за щекой пациента), происходит транспорт суспензии через все ответвления дельты вплоть до отверстий. Из транспортируемого состава выпадает осадок гидроксида двухвалентной меди Cu(OH)2, который способен закупоривать все отверстия. Показания к применению депофореза:зубы с разветвлённой корневой канальной системой, с апикальной дельтой и латеральными ответвлениями облитерированные КК отлом инструмента в КК сильно искривленные КК наличие дентиклей в КК каналы с гангренозным содержимым зубы с периапикальными очагами воспаления, ранее леченые резорцин-формалиновым методом перфорации корневых каналов (в т.ч. в области фуркации) каналы с несформированным апексом радикулярная киста небольшого размера ограниченное открывание рта Противопоказания к применению депофореза:беременность злокачественные новообразования аллергия на медь наличие в канале серебряного штифта обострение хронического периодонтита нагноившаяся киста Свойства гидроокиси меди-кальция: расщепляет остатки биологической ткани в КК и уничтожает микроорганизмы (анаэробы, грибки и др.) за счет извлечения серы из аминокислот и разрушения протеинов клеточных мембран, а также катализирующей активностью меди в отношении окислительных процессов; стерильные продукты распада микроорганизмов и остатков пульпы, олигопептиды и мицеллы омыления как отрицательно заряженные коллоиды перемещаются в периаиикальную область, где ассимилируются организмом; в процессе депофореза гидроксокупрат-ионы превращаются в малорастворимую гидроокись меди, обеспечивая стерилизацию КК и апикальной дельты; при этом стенки канала выстилаются соединениями меди, создающими медные пробки и являющимися депо гидроксид-ионов и ионов меди в дельтовидных ответвлениях; стимулирует образование костной ткани (остеобласты) в периодонте за счет ощелачивания; по дезинфицирующим свойствам превосходит гидроокись кальция в 100 раз. Методика проведения депофореза:Удалить пульпу из КК на возможную глубину (min – 2/3 его длины) и расширить до файла № 30; Промыть КК только высокодисперсной CuCa(OH)2, т.к. другие посторонние ионы ослабляют действие препарата; Заполнить подготовленную часть КК без давления сметанообразной водной суспензией гидроокиси меди-кальция, которая готовится из гидроокиси меди (пасты голубого цвета) и гидроокиси кальция (белой суспензии). Т.к. препарат окрашивает ткани зуба в голубой цвет, то при лечении передних зубов для ее приготовления необходимо брать 1 часть гидроокиси меди и 2 части гидроокиси кальция; Зафиксировать положительный электрод прибора «Comfort», «Original-II» (Humanchemie, Германия) или Endo Est Е (Геософт-Про, г. Москва), «АОК 2.1.» (Аверон, г. Екатеринбург) за щекой (губой), а отрицательный электрод (игольчатый) в канале на глубину 4–8 мм (Рис. 4 а, б); Медленно подавать ток низкого напряжения (от 0,5 до 1,7 мА), до появления у пациента ощущения тепла на десне в области апекса. Доза для одного сеанса – 5 мА/мин.; После процедуры в КК ввести свежую порцию CuCa(OH)2, зуб оставить открытым для выхода экссудата; Второй и третий сеансы проводить через 8–14 дней; После третьего сеанса запломбировать 2/3 канала медьсодержащей пастой (см. табл.). Метод депофореза с гальваническим штифтом Эффективность данной методики такова, что возможна ликвидация периапикальных поражений диаметром до 8 мм. Заключается в заполнении суспензией CuCa(OH)2 и введении «жертвенного» электрода из окисла меди в КК, который выполняет функцию гальванического штифтового элемента. Кариозная полость закрывается временной пломбой из поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента. При этом зуб пациента находится в полной окклюзии и функционально пригоден на все время процесса. Период действия гальванического штифта – от 2 недель до 6 месяцев, после чего он удаляется, и КК пломбируется медьсодержащей пастой.
|