Актуальные паразитарные заболевания человека. Актуальные паразитарные болезни человека. Кафедра инфекционных болезней
 Скачать 7.48 Mb.
|
|
Для этиотропного лечения любых форм висцерального лейшманиоза применяют препараты 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глюкантим). Абсолютные противопоказания для лечения препаратами сурьмы отсутствуют. Единственным противопоказанием является беременность. Наиболее частыми побочными эффектами на введение препарата являются: боль в месте инъекции, миалгия, артралгия, умеренные изменения ЭКГ. При проведении лечения болевые симптомы требуют использования анальгетиков. Желательно проведение мониторинга ЭКГ и функции печени и почек. Суточная доза препарата вводится за один прием внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Внутривенное введение проводят медленно, в течение 5-10 минут. Возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для капельного введения. Расчет суточной дозы в среднем составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъекции делаются ежедневно, курс ― до 30 дней. При рецидиве заболевания курс повторяют через 14-дневный интервал. Солюсурмин (Solusurminuin) ― натриевая соль комплексного соединения пятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты. Препарат выпускают в ампулах по 10 мл 20% раствора. Противопоказан при тяжелых поражениях внутренних органов нелейшманиозной природы. Побочные реакции ― тошнота, головная боль, аллергические реакции. Препарат назначается в суточных дозах ― 0,1-0,15 г/кг массы тела в зависимости от возраста и состояния больного. Детям без дистрофических явлений назначают в сутки 0,15 г/кг массы тела, детям до 7 лет с дистрофическими явлениями и в возрасте от 7 до 16 лет вводят по 0,12 г/кг и взрослым ― 0,1 г/кг солюсурмина в сутки. Суточную дозу солюсурмина детям вводят в один прием, взрослым в 2 приема — утром и вечером. Инъекции следует делать ежедневно, без перерывов в лечении. Введение препарата начинают с доз, примерно в 3 раза меньших, чем полные терапевтические дозы. Резко ослабленным детям с тяжелым течением болезни лечение можно начинать с дозы солюсурмина 0,01-0,02 г/кг массы тела. Затем доза ежедневно увеличивается на 0,01 г/кг, достигая терапевтической на 6–10-й день лечения. Детям до 5 лет 10% раствор солюсурмина вводят под кожу в области лопаток, более старшим детям и взрослым препарат можно вводить внутривенно в виде 20% раствора. Возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы. Курс лечения 20 дней, иногда его приходится удлинять до 30 дней, при раннем клиническом выздоровлении курс может быть сокращен до 15 дней. Если после выписки из стационара состояние больного начинает ухудшаться (рецидив), в частности, появляются лейкопения, анемия, то лечение повторяют через 14-дневный интервал. Пентостам (Pentostam) ― натрия стибоглюконат; глюкантим (Glucantinum). Синонимы: Meglumini stibias, меглюмин антимониат.Противопоказания: легочный туберкулез, тяжелые нарушения функции печени и почек. Побочные реакции: повышение температуры тела, кашель, рвота, полиневрит, миокардит. Вводят внутримышечно глубоко. Суточная доза 0,06 г/кг массы тела. В первый день назначают 1/4, на второй — половину, на 3-й день — 3/4, с 4-го дня — полную дозу. Курс лечения 10–15 инъекций. Повторный курс проводят через 4–6 недель. При отсутствии эффекта от препаратов сурьмы или тяжелом течении приходится назначать амфотерицин В (Amphotericin В) и паромомицин. Амфотерицин В назначается из расчета 0,25–1 мг/кг массы тела, препарат вводят медленно внутривенно в 5% растворе глюкозы ежедневно или через день. Курс лечения продолжается до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. При этом необходим мониторинг функции почек. Паромомицин ― по 15 мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат ― 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30, мг/кг вводится в течение 10-20 дней. Помимо специфических средств, необходима патогенетическая терапия и профилактика наслоения бактериальной инфекции. Следует широко использовать общеукрепляющую терапию, препараты железа и фосфора (для приема внутрь), витамин B12, полноценное питание, обогащенное животным белком и витаминами. Лечение посткалаазарного кожного лейшманоида проводится так же, как и висцерального лейшманиоза, но курс лечения составляет до 4 мес. Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза ― милтефозин, зарегистрирован в Индии после проведения полноценных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит препараты 5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах. Повышают эффективность противолейшманиозных средств препараты интерферона (α, γ); при выраженной анемии ― переливание крови или эритроцитарной массы; при кровотечении ― гемостатическая терапия; при возникновении или угрозе бактериальных осложнений ― антибиотики. Если гематологические показатели достигают критических величин, химиотерапия оказывается неэффективной, то применяется операция отчаяния ― спленэктомия. Полнота выздоровления при висцеральном лейшманиозе оценивается по следующим показателям: 1) значительному улучшению общего состояния больного, появлению хорошего аппетита и нормального сна; 2) полной нормализации температуры и по отсутствию ее повышений в течение последующих полутора месяцев; 3) отчетливо выраженному уменьшению размеров печени и селезенки; 4) нормализации морфологической картины крови, заметному нарастанию гемоглобина, снижению уровня гамма-глобулина, повышению альбуминов; 5) отсутствию лейшманий (амастигот) в повторно исследуемом пунктате грудины (при окраске по Романовскому―Гимза). Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение года (иногда больше) с периодическими врачебными осмотрами и исследованиями крови один раз в 2 месяца. Профилактика. Мероприятия в очаге направлены на раннее выявление, изоляцию, госпитализацию и лечение больных, диспансерное наблюдение за переболевшими. Защита людей от нападения москитов и борьба с ними (уничтожение мест их выплода, применение инсектицидов, сеток). Тщательная очистка жилых и производственных зданий и дворов от всевозможных отбросов с последующей дезинфекцией 10% раствором хлорной извести обеспечивает уничтожение личинок москитов. Специфическая профилактика разрабатывается. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (Leishmania donovani infantum) – детский лейшманиоз, детский кала-азар. Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз является зоонозом. Основной природный резервуар ― собаки, дополнительный ― шакалы, лисы, волки и др. Предполагается, что дополнительным природным резервуаром могут быть грызуны рода Arvicantis (Судан) и черные крысы Rattus rattus (Италия). В Северной Африке и Юго-Западной Азии наиболее часто болеют дети в возрасте 1-5 лет; в Восточной Африке ― 5-9 лет. В Китае, странах Центральной Азии и Южной Европы больные регистрируются среди всех возрастных групп. Сезон заражения ― лето, а сезон заболеваемости ― осень или весна следующего года. Очаги зоонозной формы средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза распространены на обширной территории Азии, Африки и Европы. В различных очагах переносчиками служат разные виды москитов Phlebotomus. Различают три типа очагов: 1) природный; 2) сельский; 3) городской (синантропный). В странах Южной Европы (Испания, Италия, Португалия, Франция и др.) и Северной Африки прогрессивно возрастает число случаев смешанной инфекции ― висцеральный лейшманиоз+ВИЧ-инфекция. Предполагается массовое появление смешанных случаев в Бразилии, Индии и Судане. Большинство случаев ко-инфекции приходится на мужчин в возрасте 20-40 лет. 25-75% ВИЧ-инфицированных и 1,5-9% больных СПИДом страдает висцеральным лейшманиозом, поэтому в странах Средиземноморья у ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз стал наиболее частой причиной оппортунистической инфекции. В связи с высокой концентрацией лейшманий в крови больных сочетанной ВИЧ-инфекцией и висцеральным лейшманиозом легко реализуется гемоконтактный (шприцевой) путь передачи. Патогенез и патологоанатомическая картина существенно не отличается от таковых при индийском висцеральном лейшманиозе; возможно развитие первичного аффекта в месте укуса москита. Клинические проявления средиземноморско-среднеазиатского и индийского висцерального лейшманиоза во многом сходна. Наиболее существенными особенностями средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза являются: 1) отсутствие кожного лейшманоида; 2) вовлечение в патологический процесс как периферических, так и висцеральных лимфоузлов с развитием мезаденита, бронхоаденита; 3) частое развитие геморрагий и бактериальных пневмоний; 4) кожные покровы бледные, имеют землистый оттенок без гиперпигментации; 5) первичный аффект в виде папулы, иногда покрытой чешуйкой задолго до общих проявлений болезни. Инкубационный период при манифестном течении варьирует от 1-го месяца до 1-го года (в среднем 3-5 месяцев). Болезнь может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма встречается редко и проявляется в основном у детей младшего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается летально. Подострая форма наблюдается более часто, протекает тяжело, длительностью до 5-6 месяцев, с развитием характерных симптомов и нередко с развитием осложнений. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский кала-азар) имеет следующие клинические особенности: Развивается анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, резкий гиперспленизм и гепатомегалия вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) и гектический характер. Генерализованная лимфаденопатия ― периферический лимфаденит, увеличение перитрахеальных, перибронхиальных, мезентериальных лимфоузлов. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус. Поражается костный мозг, развивается вторичный иммунодефицит. Частые геморрагии на коже, носовые кровотечения, поражение слизистых ― не характерно. Присоединяется бактериальная инфекция (пневмония, энтероколит, фурункулез, абсцессы, язвенные поражения кишечника). Чаще, чем при индийском висцеральном лейшманиозе, в крови обнаруживаются лейшмании. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить смерть больного. Хроническая форма (затяжная) ― самая частая и благоприятная по течению форма. Имеет следующие клинические особенности: Встречается преимущественно у детей старшего возраста, реже – у взрослых. Наблюдается более легкое течение. Отмечаются продолжительные ремиссии. При специфическом лечении даже сильно увеличенная печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров. Значительное число случаев инвазии протекает в бессимптомной или стертой форме и заканчивается спонтанным выздоровлением. Осложнения те же, что и при индийском висцеральном лейшманиозе. Прогноз, как правило, благоприятный, за исключением детей младшего возраста и микст-инфекции с ВИЧ. Дифференциальная диагностика такая же, как при индийском висцеральном лейшманиозе. Диагностика. Диагноз основывается на эпиданамнезе (пребывание в эндемичном районе) и клинической картине. Лабораторное подтверждение ― аналогично индийскому висцеральному лейшманиозу. Серологические методы и внутрикожная проба не информативны. Надо иметь в виду, что почти у половины больных ВИЧ-инфекцией и висцеральным лейшманиозом результаты серологических тестов бывают негативными. У 75% таких больных лейшмании обнаруживаются в крови, у 88% ― в коже и практически всегда в плевральной жидкости. Лечение и диспансерное наблюдение такое же, как при индийском висцеральном лейшманиозе. Профилактика такая же, как и при индийском висцеральном лейшманиозе, с осуществлением мероприятий по ликвидации бродячих собак и контролю заболеваемости (санация) домашних собак и других инфицированных животных с использованием серологических тестов. Африканский висцеральный лейшманиоз (Leishmania archibaldi) – восточно-африканский кала-азар Эпидемиология. Источники инвазии ― дикие млекопитающие из отрядов грызунов и хищников. Переносчики ― москиты из рода Phlebotomus: P. Orientalis, P. Martini. Восприимчивы лица всех возрастов, но болеют преимущественно молодые люди, проживающие в сельской местности и среди кочевых племен. Заболеваемость носит в основном спорадический характер, но бывают и крупные эпидемические вспышки, когда болеют тысячи людей. Регистрируется в Судане, Кении, Сомали, Эфиопии, Уганде, Чаде. В пределах африканского лейшманиоза встречаются разновидности ― восточно-африканский и суданский, которые схожи по течению, что позволило их объединить под общим названием «африканский». Патогенез и патологоанатомическая картина сходны с таковыми при других формах висцерального лейшманиоза. Клинические проявления и симптоматика африканского висцерального лейшманиоза мало чем отличается от симптоматики средиземноморско-среднеазиатского. Особенностями восточно-африканской формы являются: 1) более частое развитие первичного аффекта в виде папулы и даже язвы; 2) нередкое возникновение кожного лейшманоида после клинического выздоровления; 3) тенденция к рецидивам заболевания. Осложнения, прогноз, дифференциальный диагноз соответствуют другим формам висцерального лейшманиоза. Лечение то же, что и при других формах висцерального лейшманиоза. Часто требуются повторные курсы лечения препаратами сурьмы. Профилактика ― выявление и лечение больных, борьба с москитами и защита людей от их нападения. Висцеральный лейшманиоз Нового Света Американский (южно-американский) висцеральный лейшманиоз (Leishmaniachagasi, идентиченL. infantum) Эпидемиология. Эпидпроцесс сходен с висцеральным лейшманиозом Старого Света, вызываемого Leishmania infantum. У возбудителя американского висцерального лейшманиоза ярко выражена адаптация к хищникам семейства псовых, переносчиком служит москит Lutzomyialongipalpis, который активнее нападает на собак, чем на людей. Регистрируется в Центральной, Южной Америке, Мексике. Патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение аналогичны другим формам висцерального лейшманиоза. Прогноз в клинически выраженных случаях серьезный. Выявляется большое число бессимптомных заболеваний, при которых лейшмании обнаруживаются в коже. Профилактика та же, включает активное выявление и лечение больных, уничтожение больных собак, борьба с москитами. Приложение к теме «Лейшманиозы» Таблица 1 Лейшманиозы человека (клинические синдромы, распространение, резервуары, переносчики)
|