Актуальные паразитарные заболевания человека. Актуальные паразитарные болезни человека. Кафедра инфекционных болезней
 Скачать 7.48 Mb.
|
|
В настоящее время с учетом особенностей возбудителя, клинических проявлений, географического распространения, эпидемиологических факторов выделяют следующие основные формы лейшманиозов: I. Висцеральный лейшманиоз (Leishmaniosis visceralis): Индийский висцеральный лейшманиоз (Leishmania donovani) – черная болезнь, лихорадка дум-дум, кала-азар. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (Leishmania donovani infantum) – детский лейшманиоз, детский кала-азар. Африканский висцеральный лейшманиоз (Leishmania аrchibaldi) – восточно-африканский кала-азар. Американский висцеральный лейшманиоз (Leishmania chagasi) ― висцеральный лейшманиоз Нового Света. II. Кожный лейшманиоз (Leishmaniosis cutanea): Кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы): а) Антропонозный кожный лейшманиоз (Leishmania tropica) – сухой лейшманиоз кожи, годовик, ашхабадка, городской тип, поздно изъязвляющийся. б) Зоонозный кожный лейшманиоз (Leishmania major) – пустынно-сельский лейшманиоз, остро некротизирующийся, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва. в) Диффузный кожный эфиопский лейшманиоз (Leishmaniaaethiopica). г) Суданский (нодулярный) кожный лейшманиоз (Leishmania nilotica) – изучен недостаточно. Кожный лейшманиоз Нового Света: 1) Leishmania mexicana (L. m. mexicana ―мексиканский кожный лейшманиоз; L. m. pifanoi ―диффузный кожный лейшманиоз; L. m. garnhami, L. m. venezuelensis ― венесуэльский лейшманиоз; L. m. amazonensis ― амазонский лейшманиоз. 2) L. Braziliensis (L. b. braziliensis ― кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света; L. b. guyanensis ―гвианский кожный лейшманиоз; L. b. panamensis ―панамский кожный лейшманиоз; L. b. peruviana, L. uta―перуанский кожный лейшманиоз ута. Эпидемиология. Источник инфекции и резервуар при висцеральном лейшманиозе ― собаки, а также дикие животные из семейства псовых (шакалы, лисицы) и, по-видимому, больной человек. Источник инфекции и резервуар при кожном лейшманиозе городского типа ― больные люди и собаки. Источник лейшманиоза сельского типа ― различные виды грызунов (большая песчанка, краснохвостая песчанка, тонкопалый суслик, пластинчатозубая крыса и др.). Резервуар лейшманиозов Америки ― мелкие лесные грызуны, обезьяны, ленивцы и др. Специфическими переносчиками лейшманиозов Старого Света являются различные виды москитов, относящихся к роду Phlebotomus, в Южной Америке ― москиты из рода Lutzomyia. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев: позвоночного животного или человека и переносчика ― москита (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae). 1) Лейшмании (амастиготы), попавшие в желудок москита, через несколько часов превращаются в жгутиковые формы (промастиготы), которые размножаются в кишечнике и на 4–5-е сутки скапливаются в глотке. 2) Заразными москиты становятся через 5–8 суток после насасывания в желудок инфицированной крови. Паразиты сохраняются в организме насекомого в течение всей его жизни. Больной человек не представляет опасности для окружающих при отсутствии переносчика. Наряду с основным (трансмиссивным) механизмом передачи, в редких случаях возможны и некоторые другие пути заражения: при переливании инфицированной крови, половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. У некоторых больных паразиты обнаруживались в назальном секрете. В эндемичных районах особая группа риска ― ВИЧ-инфицированные и люди, получающие иммуносупрессивную терапию. Выделяют очаги лейшманий сельского типа (основной источник и резервуар ― дикие животные) и городского (основной источник и резервуар ― собаки). Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом. Наиболее активные очаги имеются в Китае, Индии, Бангладеш, Иране, Ираке, Турции, в странах побережья Средиземного моря, в Судане, Эфиопии, Сомали, Кении, Уганде, Чаде, в странах Центральной и Южной Америки. В странах СНГ висцеральный лейшманиоз встречается в виде спорадических случаев в Средней Азии, Закавказье и в Южном Казахстане. Кожный лейшманиоз зоонозного (сельского) типа встречается в странах Средней Азии. Кожный лейшманиоз распространен в странах Африки, Азии, кожно-слизистый лейшманиоз ― в странах Америки (Мексика, Гондурас, Гватемала, Венесуэлла, Бразилия, Перу, Аргентина и др.). Сезонность лейшманиоза связана с биологией переносчиков. Особенно высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг. Классификация. В55 Лейшманиозы (Leishmanioses) В55.0 Лейшманиоз висцеральный (Leishmaniosis visceralis). По видам: ― антропонозный ― индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар); ― зоонозный: средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский кала-азар), ― восточно-африканский лейшманиоз, висцеральный лейшманиоз Нового Света. Течение: острый, подострый, хронический, латентный, субклинический. Период: начальный, манифестный, терминальный (кахектичный). Степень тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Ведущий синдром: экзантемный, лихорадочный, полиаденопатии, гепатолиенальный, гематологичный, кахектичный Осложнения: инфаркт селезенки, сердечная недостаточность, нарушения половой функции и др. В55.1 Лейшманиоз кожи В55.2 Лейшманиоз кожи и слизистых Пример формулирования диагноза: Индийский висцеральный лейшманиоз, хроническое течение, средней тяжести, манифестный период с гепатолиенальным синдромом. Висцеральный лейшманиоз (Leishmaniosis visceralis) Висцеральный лейшманиоз ― природно-очаговая трансмиссивная протозойная болезнь, вызываемая особым видом простейших (Leishmania) при заражении ими человека переносчиками инфекции ― москитами. Заболевание характеризуется поражением СМФ, клинически проявляется длительным течением, волнообразной лихорадкой, спленомегалией, гепатомегалией, прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, кахексией. Висцеральный лейшманиоз ― типичный паразитарный ретикулоэндотелиоз. Патогенез и патологоанатомическая картина существенно не отличается при различных висцеральных лейшманиозах, имея некоторые особенности при разных формах. 1) Воротами инфекции служит кожа. В ранку на коже попадают промастиготы, которые, превращаясь в амастиготы, внедряются в эндотелиальные клетки, а часть паразитов также размножается в мононуклеарных клетках. На месте укуса зараженным москитом через несколько дней (или недель) возникает папула или язвочка, здесь происходит размножение лейшманий. 2) Затем паразиты гематогенно распространяются по всему организму и фиксируются в органах СМФ ― костном мозге, лимфатических узлах, печени, селезенке. В этих органах идет активное размножение и накопление амастигот, периодически поступающих в кровь. Размножение лейшманий в клетках СМФ приводит к повреждению органов и проявляется увеличением и нарушением функций печени, селезенки, лимфатических узлов, поражением костного мозга и желудочно-кишечного тракта. 3) В органах СМФ развиваются некротические и дегенеративные процессы, выявляются скопления лейшманий, происходит разрастание соединительной ткани. При прогрессировании заболевания формируется псевдосиндром Банти (спленомегалия, гипопластическая анемия, нарушение крововобращения в селезеночной и воротной венах); в печени ― признаки фиброза и формирование цирроза. Практически во всех органах, куда проникают макрофаги, содержащие лейшмании, обнаруживаются паразиты (сердце, надпочечники, кишечник), в отдельных случаях могут быть причиной изъязвлений (тонкий кишечник, слизистая рта, носа, миндалин). 4) Продукты метаболизма и гибели лейшманий приводят к развитию интоксикации. 5) Поражение кроветворных органов приводит к выраженной гипергаммаглобулинемии, лейкопении за счет снижения числа гранулоцитов и прогрессирующей анемии. Уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов и тромбоцитов. 6) Существенно страдает иммунная система, на которую влияют как сами лейшмании, так и продукты их метаболизма и распада. В ходе паразитарного процесса сравнительно медленно накапливаются специфические антитела, относящиеся к иммуноглобулинам М (в более ранние сроки) и G ― в более поздние сроки. Установлено, что, наряду с выработкой антител на специфический антигенный стимул лейшмании, происходит образование антител на аутоантигены. Таким образом, в патогенезе висцерального лейшманиоза значительное место занимают иммунопатологические процессы. Иммунные комплексы оказывают дополнительное повреждающее действие на почки. Иногда развиваются посткалаазарные лейшманоиды (множественные мелкие узелки на коже, содержащие лейшманий при индийскм лейшманиозе), которые сохраняются годами и даже десятки лет. После перенесенного заболевания иммунитет формируется против гомологичного штамма, перекрестного иммунитета обычно нет. Реинфекция возможна при наличии иммунодефицита. Индийский висцеральный лейшманиоз (Leishmania donovani) – черная болезнь, лихорадка дум-дум, индийский кала-азар. Эпидемиология. Источник инвазии ― больной человек. Индийский висцеральный лейшманиоз является антропонозом, нередко наблюдаются большие вспышки (Индия). В настоящее время уточняется роль некоторых животных в эпидпроцессе заболевания. Переносчики — москиты вида Phlebotomus argentipes,P. orientalis, P. martini, самки которых питаются кровью, нападая на человека в сумерки и ночью. В течение 6−8 дней лейшмании в насекомом заканчивают жизненный цикл и переносчик становится заразным. Человек заражается при укусе москита. Кроме трансмиссивного, возможны и нетрадиционные пути заражения. Так, заражение возможно при переливании инфицированной крови, а также при половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. Болеют главным образом люди молодого возраста. Восприимчивы к заболеванию люди всех возрастов, но чаще болеют лица в возрасте 10−30 лет, проживающие в сельской местности, особенно в низменных районах с большим количеством осадков. Периодически возникают эпидемические вспышки, охватывающие тысячи людей. Эндемические очаги расположены в восточных штатах Индии, Пакистане, Бангладеш, Непале, спорадические случаи отмечаются на северо-востоке Китая, в странах Индокитайского полуострова. Клинические проявления. Инкубационный период продолжается от 3 недель до 1 года (редко до 2–3 лет) и в среднем составляет 6-8 мес. Начальные проявления болезни нередко остаются незамеченными. Наряду с тяжелыми наблюдаются среднетяжелые и легкие формы заболевания. Различают три периода: 1) начальный, 2) разгар болезни, 3) терминальный. В начальном периоде отмечаются: 1) общая слабость; 2) снижение аппетита; 3) адинамия; 4) небольшое увеличение селезенки. В период разгара: Лихорадка ― кардинальный симптом висцерального лейшманиоза. Температурная кривая обычно волнообразная. Подъемы температуры тела до 39-40°С сменяются ремиссиями. Длительность лихорадки ― от нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии ― от нескольких дней до 1-2 мес. Увеличение и уплотнение печени и селезенки ― постоянные признаки индийского висцерального лейшманиоза; селезенка может занимать большую часть брюшной полости. Иногда нижний край селезенки доходит до полости малого таза, верхний ― до V-VI ребра. Увеличение размеров селезенки происходит быстрыми темпами, особенно на 3-6-й месяцы болезни, затем она увеличивается медленно. Увеличение печени ― обычно менее значительно. При пальпации селезенка и печень плотные, но безболезненные. Болезненность ― при развитии периспленита и перигепатита. Отмечаются нарушения функции пищеварительного тракта, которые проявляются диареей. Лимфоузлы не увеличены в отличие от других форм лейшманиоза. Кожные покровы постепенно приобретают темный, почти черный цвет (отсюда название «черная болезнь»), что связано, по-видимому, с гипоадренокортицизмом в результате гематогенного заноса лейшмании в кору надпочечников. Волосы теряют блеск, становятся сухими и ломкими. Происходит снижение массы тела. Развивается анемия, гранулоцитопения и агранулоцитоз. Некроз миндалин, слизистых оболочек рта, десен (нома). Геморрагический синдром. Появление асцита и отеков из-за портальной гипертензии, чему также способствует гипоальбуминемия. Может присоединяться вторичная инфекция, возникать инфаркт селезенки. Вследствие увеличения печени, селезенки сердце смешается вправо, тоны его становятся глухими, определяется тахикардия как в период лихорадки, так и в периоды ремиссии, артериальное давление обычно снижено. По мере развития анемии и интоксикации признаки сердечной недостаточности нарастают. Возможны диареи; у женщин ― олиго- или аменорея. В гемограмме определяется снижение числа эритроцитов до 1-2х1012/л, уменьшение гемоглобина до 40-50 г/л, цветового показателя до 0,6-0,8. Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия. Выявляется лейкопения до 2-2,5х109/л и ниже, нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Постоянный признак ― анэозинофилия. Лейкопения сопровождается тромбоцитопенией. Свертываемость крови, резистентность эритроцитов снижены. СОЭ резко повышается (до 90 мм/ч). У 5-10% больных развивается кожный лейшманоид ― это узелковые и (или) пятнистые высыпания, папилломы, появляющиеся через 1-2 года после проведенной клинически эффективной терапии и содержащие в себе лейшмании, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. Таким образом, больной с кожным лейшманоидом ― резервуар возбудителя и источник инвазии москитов на долгие годы. В терминальный период: 1) кахексия; 2) мышечный тонус резко снижен; 3) кожа истончается, через брюшную стенку четко проступают контуры сильно увеличенных селезенки и печени. Осложнения ― присоединение вторичной инфекции (пневмонии, энтероколит и др.), нефрит, цирроз печени, анемия, агранулоцитоз, тромбогеморрагический синдром, отек гортани, язвенный стоматит, нома, энтерит, энтероколит. Прогноз всегда неблагоприятный при тяжелых и осложненных формах, особенно при отсутствии своевременного лечения, болезнь часто заканчивается летальным исходом. При легких формах нередко наблюдается спонтанное выздоровление. У ВИЧ-инфицированных течение приобретает злокачественный характер и сопровождается резистентностью к специфическим лечебным препаратам, вследствие чего продолжительность жизни таких больных значительно сокращается. При своевременно начатом этиотропном лечении ― исход благоприятный. Острые тяжелые формы без лечения заканчивается летально. Дифференциальный диагноз проводится с лимфогранулематозом, малярией, гриппом, тифами, лейкозом, сепсисом, бруцеллезом, лепрой, туберкулезом и др. Наряду с клиническими признаками необходимо учитывать эпидемиологические факторы и лабораторные показатели, особенно ― пунктат костного мозга. Диагностика. Клинические критерии диагностики: 1) в анамнезе ― пребывание в эндемичной зоне; 2) болеют люди всех возрастов; 3) длительная, волнообразная, неправильная лихорадка, не поддающаяся лечению антибактериальными препаратами; 4) генерализованный лимфаденит, спленогепатомегалия; 5) умеренная интоксикация; 6) темная окраска кожи, часто ― петехиальная сыпь, кровотечения; 7) склонность к хроническому течению с рецидивами и обострениям; 8) прогрессирующая кахексия; 9) развитие посткалаазарного лейшманоида (10%); 10) в крови ― анэозинофилия, тромбоцитопения, анемия; 11) амастиготы в крови обнаруживаются редко. Лабораторные критерии диагностики. Клинический диагноз подтверждается паразитологически. Лейшмании обнаруживаются в крови (мазок, толстая капля). Самый надежный метод ― изучение пунктатов костного мозга, селезенки или печени, где лейшмании легко обнаруживаются (окраска по Романовскому-Гимза). Проводится также посев пунктата для получения культуры возбудителя (среда Шнейдера или NNN). Иногда прибегают к трепанобиопсии подвздошной кости, биопсии лимфоузлов, редко ― селезенки и печени. С успехом используются РНИФ, ИФА, РСК и РЛА с антигеном из культуры лейшманий, биологическая проба (заражение хомячков). Помощь в постановке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных с висцеральным лейшманиозом (появление белой окраски сыворотки, содержащей повышенную концентрацию гамма-глобулина, при смешивании ее с 40% формалином ― реакция Нейпира). Кожный тест Монтенегро не имеет особого диагностического значения, так как может быть положительным или отрицательным при дермальном лейшманоиде и используется для ретроспективной диагностики в связи с тем, что становится положительным не ранее чем через 6 месяцев после выздоровления. Лечение. При лечении больных висцеральным лейшманиозом необходимо проводить постоянный контроль за эффективностью лечения. Следует изолировать больных от других пациентов, которые могли стать причиной возникновения различных дополнительных инфекций у больных лейшманиозом. Необходимо усиленное питание с достаточным количеством белков и витаминов, так как больные нередко кахектичны. |