Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
рецидивирующий кариес подразумевает процесс, возникаю- щий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, т. е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде измененной по цвету эмали рядом с пломбой (рис. 3—2). Под вторичным кариесом следует понимать возникновение ка- риозного процесса на неповрежденной эмали, ранее не подвер- гавшейся лечению, например на неповрежденной эмали рядом с пломбой (см. рис. 3—2). Чаще всего мы имеем дело с вторичным кариесом. Наряду с этим следует помнить, что рядом с пломбой может быть и рецидивирующий кариес, когда в процессе препа- рирования не были полностью удалены поврежденные ткани. Та- кое явление часто наблюдается при фиссурном кариесе, когда измененные ткани в глубине фиссуры не были иссечены в про- цессе препарирования. Рецидив кариеса часто наблюдается при пломбировании полостей II класса, когда измененный дентин не удален в глубине полости на контактной поверхности. 56 Глава 3. Лечение кариеса Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба За последние десятилетия в кариесологии достигнуты значи- тельные успехи: установлены причина возникновения и механизм развития кариозного процесса, что создало серьезные пред- посылки для действенной профилактики этого вида патологии. Однако несмотря на это, кариес остается распространенным, а пломбирование служит основным методом лечения. При препарировании твердых тканей зуба обычно руководству- ются классификацией Блека, согласно которой кариозные поло- сти подразделяются на 5 классов. Классификация кариозных полостей по Влеку Класс I — полости в области фиссур и естественных углубле- ний (малых и больших коренных зубов, резцов). Класс II — полости, расположенные на контактных поверх- ностях малых и больших коренных зубов. Класс III — полости, расположенные на контактных поверх- ностях резцов и клыков при сохранении режущего края. Класс IV — полости, расположенные на контактных поверхнос- тях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки. Класс V — полости в области шеек всех групп зубов (рис. 3—3). Класс VI — полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов. Этот класс Блек не описывал, и он был предложен позже. Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блека. В зависимости от распространенности поражения различают полости простые, сочетанные и сложные. К простым полостям относятся те, которые затрагивают одну поверхность. При соче- танной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три и более поверхностей зуба. Указанная классификация не учитывает всего многообразия клинических проявлений кариозного разрушения зубов, особенно при длительном течении процесса и/или после некачественного пломбирования. Однако она позволяет определить принципиаль- ные подходы, в зависимости от локализации кариозной полости. Качество пломбирования, основной критерий которого срок службы пломбы, зависит от многих факторов: правильного вы- бора пломбировочного материала, качества препарирования по- 57 Е. В. Боровский Рис. 3—3. Классификация кариозных полостей по Блеку: I (а), (в), IV (г) и V (д) классов. II (б), лости, строгого соблюдения техники пломбирования, професси- онализма врача. Исследованиями последних лет установлена высокая распрос- траненность осложнений кариеса — пульпита и периодонтита. На основании экспертизы ортопантомограмм 528 пациентов, обра- тившихся в ЦНИИС за помощью, изменения в периодонте, с учетом эндодонтического лечения, обнаружены у 492 человек, что составляет 93,1 %. Такая доля осложнений кариеса указывает и на причину их возникновения — высокую распространенность и интенсивность кариеса. Кроме того, эти данные свидетельству- ют о низком качестве пломбирования зубов. Вопросы качества пломбирования зубов неоднократно обсужда- лись на страницах печати. Так, Я. М. Бери (1954) указывает на непра- вильный выбор пломбировочного материала и редкое использова- ние матрицы. В работе Т. Т. Школяра с соавт. (1962) дается анализ обращаемости и лечебной работы стоматологической поликлиники на основании экспертизы 6614 историй болезни. Кариес служил при- чиной первичной обращаемости в 59,8 % случаев, осложнения ка- риеса — в 40 % (пульпит — 25 %, периодонтит — 15 %, заболевания пародонта и слизистой оболочки рта — 10 % и 3,1 %, прочие забо- левания — 3,5 %). Чаще всего кариесом поражались моляры — 50 %, реже резцы и премоляры — (21,8 % и 20,8 % соответственно) и значительно реже клыки — 8 %. В среднем на каждого пациента приходилось 9,2 зуба с кариесом и его осложнениями. Локализация кариозных поражений почти в равных долях выявлена на жеватель- 58 Глава 3. Лечение кариеса ных (46,5 %) и контактных поверхностях (42,8 %). Локализация полостей по V классу составляла 10,7 %. При проверке результатов лечения кариеса в сроки от 6 до 12 мес в 25 % случаев было выявле- но воспаление пульпы (острое — 35,2 % и хроническое — 64,8 %). Приведенные выше данные представляют большой интерес. В первую очередь следует отметить масштабность исследования (анализ 6614 историй болезни) и их разностороннесть. Показано, что имеет место высокая интенсивность (9,2 зуба) ка- риеса и его осложнений. Но главное в том, что 41,9 % пломб, незави- симо от материала, находятся в неудовлетворительном состоянии. С учетом того, что указанное исследование проводилось 30 лет назад, нами была предпринята попытка определить качество пломбирования в настоящее время, в период внедрения компо- зитов. С этой целью были прослежены сроки возникновения ос- ложнений после первичного обращения по поводу кариеса зубов в сроки до 6 лет (табл. 1). Всего было обследовано 956 пациентов в трех стоматологических поликлиниках г. Москвы. Из представленных данных следует, что уже через год после пломбирования у 9,4 % пациентов возникало осложнение в виде пульпита, периодонтита или производилось удаление зуба. Через 2 года доля осложнений составляла 28,9 %, а через 3 года 52,6 % зубов, подвергшихся пломбированию, давали осложнения в виде пуль- пита, периодонтита, а 6,8 % зубов удалялось. Таблица 1 Частота осложнений после первого обращения по поводу кариеса Нозология Кариес-пульпит Кариес- периодонтит Кариес-удаление Всего Доля осложнений, % Число лет 1 56 26 8 90 9,4 2 106 59 21 186 19,5 3 100 91 36 227 23,7 4 115 76 38 289 23,9 5 66 36 25 127 13,3 6 39 37 21 97 10,1 Итого 482 325 149 959 — 59 Е. В. Боровский Таким образом, через 3 года после лечения доля осложнений со- ставляет 52 %. Если же к 52 % случаев неудовлетворительного плом- бирования добавить незафиксированные случаи с выпадением пломб, то низкая оценка качества пломбирования будет однозначной. При обсуждении проблемы эффективности лечения кариеса зу- бов, особого внимания заслуживают данные А. И. Николаева и Л. М. Цепова (1999), о результатах, как они указывают, "бесплатного" лечения в ряде муниципальных стоматологических учреждений. Ка- чество пломбы определяли по краевому прилеганию, восстановле- нию анатомической формы, возникновению "рецидивного" кариеса и состоянию контактного пункта. Ими установлено, что уже через полгода 30 % пломб не соответствовали требованиям, через год — более 50 %, через 2 года — около 70 % осмотренных пломб. Тот факт, что они не установили различия в качестве пломб (це- ментных, пластмассовых, металлических и композитных) однозначно указывает на низкое качество работы. Высказывания это исходит из того, что качество пломбы из композита и амальгамы несопоставимо с качеством пломбы из цемента. И если результаты пломбирования везде неудовлетворительные, то это зависит только от качества пре- парирования и соблюдения технологий пломбирования. Преследуя цель охарактеризовать качество пломбирования, мы провели оценку состояния пломб полостей I и II. I класс Число пломб (%) Вторичный и рецидивирующий кариес 112 (27,3) Очаговое препарирование (2—4 пломбы) 157 (38,3) Избыточное расширение полосы 22 (5,3) Не восстановлена жевательная поверхность 186 (45,4) Всего 409 Вторичный и рецидивирующий кариес 79 (40,5) Отсутствует контактный пункт 66 (33,8) Нависающий край пломбы 21 (10,7) II класс Не сформирована дополнительная площадка Не восстановлена жевательная поверхность Всего Обследовано 604 пломбы у 76 пациентов. 31 49 195 (15 (25 ,9) ,1) 60 Глава 3. Лечение кариеса Представленные данные позволяют судить о качестве пломби- рования, хотя в них и отсутствуют сведения о сроках службы пломб. Однако факт, что при пломбировании полостей I класса рециди- вирующий и вторичный кариес наблюдается в 24,3 %, а при плом- бировании полостей II класса — в 40,5 % случаев, указывает на неудовлетворительное качество лечения. По нашему мнению, одна из причин появления рецидивирующего, или вторичного кариеса заключается в очаговом препарировании, которое наблюдается в 38 % случаях при фиссурном кариесе. Как показывают клинические наблюдения и представленные данные, при пломбировании не обращается внимания на восстановление жевательной поверхности зуба. Как следствие этого ухудшается функция жевания, а в ряде случаев нарушается соотношение зуб- ных рядов, происходит смещение одного или нескольких зубов. Касаясь качества пломбирования полостей II класса, следует обратить особое внимание на создание контактного пункта. По нашим данным, отсутствие контактного пункта в 33,8 %, а на- личие нависающего края пломбы в 10,7 % указывают на неправиль- ное использование матрицы при пломбировании или пломбирование без ее использования. Попытка заменить матрицу с матрицедержа- телем пластинкой неоправданна и почти всегда приводит к нару- шению качества пломбирования. Наряду с анализом клинических данных нами определено состоя- ние пломб полостей I и II класса на удаленных зубах (табл. 2). Данные этой таблицы предоставляют информацию, которая дополняет кли- нические наблюдения. В первую очередь следует отметить, что на уда- ленных зубах выявлено большое число неудовлетворительных пломб. Возможно, это обусловлено большой продолжительностью их службы. Однако более вероятно, что это связано с более детальным обследова- нием их состояния. Особенно это касается полостей II класса, состоя- ние которых часто трудно оценить в клинических условиях. Последнее подтверждается тем, что на удаленных зубах некачественные пломбы на контактной поверхности выявлялись в Зраза чаще, чем на жевательной (21:7). Установлено также низкое качество формирования десневой стен- ки (27случаев из 51), что приводило к возникновению вторичного кариеса. Из представленных данных следует также, что и в настоящее вре- мя, когда качество пломбировочных материалов улучшилось, значи- тельная часть пломб находится в неудовлетворительном состоянии. Мы не готовы дать подробный анализ ошибок препарирова- ния и пломбирования, однако бесспорно первое место из них 61 Е. В. Боровский Таблица 2 Состояние пломб полостей I, II класса удаленных премоляров и моляров. Критерий Удовлетворительное/ неудовлетворительное состояние пломб Вторичный кариес Нависающий край пломбы Не восстановлена жевательная поверхность Избыточное расширение полости (ослаблены стенки полости) Очаговое препарирование (2-3 пломбы на жевательной поверхности) Неровный десневой край Полость I класса премоляры (9) 4/5 2 — 3 2 — — моляры (57) 9/48 17 — 21 6 19 — Полость II класса премоляры (9) 2/7 5 2 — — — 2 моляры (51) 7/43 28 (7/21) жевательная —контактная поверхность 12 9 — — 27 занимают ошибки при пломбировании полостей II класса. Это следует из того, что из 51 зубов, где стояли пломбы II класса, в 28 выявлен рецидивирующий или вторичный кариес (в 7 случа- ях на жевательной поверхности и в 21 — на контактной, т. е. зонах затрудненного препарирования и пломбирования). Большая доля некачественных пломб в полостях II класса указывает, что мы в "плохих отношениях" с матрицей и матрицедержателем. Представленные материалы позволяют сделать заключение, что в процессе препарирования и пломбирования не соблюдаются 62 Глава 3. Лечение кариеса элементарные правила. На это указывают частое возникновение вторичного кариеса и нарушение формы жевательной поверхности. Нельзя не заметить, что значительная часть врачей придержи- вается принципа очагового препарирования при фиссурном кариесе — 2—3 пломбы в виде "заплаток" на жевательной поверхности моляра свидетельствуют о неправильном подходе врача при про- ведении лечения. Следует помнить, что если после очагового препарирования фиссуры и пломбирования возникает новый очаг поражения, то необходимо произвести препарирование всей фиссуры с удале- нием ранее наложенной пломбы. Появление очага поражения в ранее пломбированной фиссуре — серьезный довод в пользу про- филактического расширения при "фиссурном кариесе". Вопрос обезболивания — это специальный большой и важ- ный раздел стоматологии, который начинает (пока что не более того) получать должное применение. Препарирование кариозной полости должно проводиться под обезболиванием. Исключение составляют случаи, когда в процессе препарирования опреде- ляется жизнеспособность пульпы. Необходимо также учитывать психологическое состояние пациента — страх. В таких случаях на- значают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами. По показаниям лечение может проводиться под масочным или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.). Указанные виды обезболивания, при сохранении сознания и ори- ентации больного в окружающей обстановке, могут проводиться в амбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами. Этапы препарирования при кариозном поражении При описании полостей в процессе препарирования приме- няются следующие названия поверхностей или стенок: медиаль- ная, дистальная, щечная, язычная, окклюзионная (жевательная), десневая и дно полости. Углы и линии обычно именуются по на- званию стенок, их образующих (рис. 3—4). Этапы препарирования кариозных полостей были детально разработаны Блеком и принципиально сохранились до настоя- щего времени: раскрытие полости, расширение, формирование. Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования — состоит в удалении нависающих краев эмали. В связи с тем, что 63 Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса Медиальная (дистальная) стенка Щечная стенка Пульпарная стенка (дно дополнительной полости) Язычная стенка Пульпарная стенка (дно основной полости, аксилярная стенка) Десневая стенка Рис. 3—4. Название стенок полости, образующихся при препариро- вании кариозной полости. сохранение эмали без неповрежденного дентина не допускается, нависающую эмаль необходимо удалить. Это важно также для обеспечения хорошего доступа, позволяющего удалить весь изме- ненный дентин. Для иссечения нависающей эмали обычно пользу- ются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, размер которого определяется величиной кариозной полости. Работа выполняется с использованием турбинной установки. При препарировании кариозной полости II класса, расположен- ной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов, доступ создается с жевательной поверхности. При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца или клыка, раскрытие производится с язычной поверхности. Расширение кариозной полости фактически служит продолже- нием первого этапа. При этом предусматривается удаление раз- мягченного и пигментированного дентина, что, по терминоло- гии Блека, получило название «некротомия». Эту манипуляцию выполняют в основном бором. Однако при глубоких кариозных полос- тях и обширных поражениях целесообразно работать острым экска- ватором, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба. Пиг- ментированный дентин также подлежит удалению. Особенно тща- тельно это следует делать при препарировании зубов фронтальной группы в целях достижения хорошего косметического эффекта. 64 Однако в некоторых случаях, когда имеется опасность вскрытия полости зуба, пигментированный дентин можно оставить. Кроме того, на этом этапе полости придаются окончательные кон- туры, в процессе чего могут быть частично удалены неповрежденные ткани для предупреждения возникновения новых очагов поражения. В трактовке Блека, это «профилактическое расширение ради предупрежде- ния». Е. М. Гофунг (1936) указывает, что профилактическое расшире- ние без ослабления прочности зуба, как правило, имеет место при препарировании полостей на жевательной поверхности премоляров и моляров, где кариозное поражение, начинаясь в точках пересечения фиссур, имеет тенденцию к распространению по их ходу. Значительно реже профилактическое расширение в пределах перехода одной по- верхности в другую проводится в полостях II и V классов. Следует отметить, что в литературе можно встретить высказы- вания о нецелесообразности проведения «профилактического рас- ширения». Иногда эта позиция мотивируется благородным пред- логом — не допускать ослабления зуба. Длительные клинические наблюдения и более глубокое изучение эффективности препари- рования кариозных полостей I класса (фиссур) показали, что расширение полости по фиссуре, даже если нет уверенности в ее поражении, является оправданным. Препарирование фиссур только в очаге поражения, как правило, приводит к рецидиву кариеса и разрушению коронки зуба с возникновением его осложнений |