Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обыч- но протекает бессимптомно. Причиной его возникновения счита- ют механическое воздействие (горизонтальные движения зубной щетки могут быть примером чрезмерных механических нагрузок в области шейки зуба). Кариес дентина {средний кариес) часто протекает бессимптомно. Могут возникать кратковременные боли от воздействия механи- ческих, химических и температурных раздражителей. При осмотре обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная размягченным и пигментированным дентином. Препарирование кариозной полости слабо чувствительно. Пульпа зуба реагирует на ток 2—6 мкА. При этом вместо приборов с использованием переменного тока (прибор ЭОМ-3 и ДЦ-2М) все более широкое применение полу- чают "электрические тестеры состояния пульпы", использующие постоянный ток от батареи. Тестер состояния пульпы "Digitest" (рис. 2-6) обычно имеет од- нополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или с рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолиро- ван и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом, на- пример зубной пастой или гелем. Сила тока либо регулируется опе- ратором, либо возрастает автоматически через определенный про- межуток времени. (Подробности в инструкции изготовителя.) Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохожде- ние тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора. Кариес дентина дифференцируют от клиновидного дефекта, эрозии твердых тканей и хронического периодонтита. От глубокого кариеса эту форму поражения можно отличить на основании жалоб пациента и данных обыкновенного осмотра. Отличие кариеса дентина от хронического периодонтита заклю- чается в том, что препарирование полости при кариесе болезнен- но, а при периодонтите реакция на препарирование (при отсут- ствии анестезии) не выявляется. Иначе говоря, при подозрении на 48 Глава 2. Кариес зубов Рис. 2-6. Портативные тестеры жизненности пульпы фирмы "Пар- келл": ручной (Centle Pulse) и автоматический (Digitest). некроз пульпы препарирование начинают без анестезии. Безболез- ненное вскрытие полости подтверждает диагноз. Если пульпа жиз- неспособна, то при препарировании возникает чувствительность. Кроме того, при кариесе дентина пульпа реагирует на ток 2—6 мкА, а при некрозе пульпы — на 100 мкА и более. Рентгенологически при периодонтите выявляются деструктивные изменения костной ткани. Иногда пациент указывает на быстропроходящие боли от всех видов раздражителей и давность их появления. При осмотре выявляется глубокая кариозная полость и болезненность при зон- дировании дна полости и стенок. Пульпа зуба реагирует на ток 2—6 мкА, но порог возбудимости может быть сниженным до 10— 12 мкА. Такое состояние, раньше классифицируемое как глубокий кариес, необходимо дифференцировать от воспаления пульпы. Диагностическими критериями могут быть длительность болей от раздражителей, возникновение самопроизвольных и ночных болей. Снижение реакции пульпы (20—30 мкА) указывает на ее воспаление. С целью дифференциальной диагностики после пре- парирования полости проводится временное пломбирование без лечебной прокладки на срок до 12—15 дней. Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60 лет и характеризуется поражением цемента или дентина в пришеечной области. Его возникновение связано с частым упот- реблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом возрасте при наличии участков обнажения поверхности корня. Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных пере- городок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет 49 также уменыыеннная секреция слюны, которая вызывается гор- мональными изменениями, приемом лекарственных препаратов и т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникаю- щая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973). Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что начальное проявление кариеса со- провождается деминерализацией. Также бесспорно и то, что кли- ническим проявлением начального кариеса служит белое пятно. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый — образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кари- ес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминера- лизации белого пятна и стабилизации процесса. Приостановившийся кариес не сопровождается какими-либо ощущениями (протекает бессимптомно), а при осмотре обнару- живается пигментированное пятно от светло-коричневого до чер- ного цвета. Исследования в поляризованном свете выявляют зна- чительные изменения в очаге поражения при маловыраженных изменениях наружного слоя. Г. Н. Пахомов (1982), изучавший струк- турно-динамические изменения эмали в очаге деминерализации, считает, что при белом пятне возможно восстановление структу- ры эмали самопроизвольно или в процессе проведения реминерализу- ющей терапии. При пигментированном пятне, особенно темном, реминерализующая терапия не обеспечивает восстановления струк- туры эмали. На этом основании автор считает, что при наличии очага деминерализации — пигментированного пятна до 4 мм 2 — возможно динамическое наблюдение. Если же площадь поражения занима- ет 4 мм 2 и более, особенно при обширных поражениях, необхо- димы препарирование и пломбирование. На пигментированные пятна следует обращать внимание при препарировании полостей II класса. Если на контактной поверх- ности соседнего зуба имеется пигментированное пятно значитель- ных размеров, то необходимы его препарирование и пломбирование. Такой подход обусловлен тем, что при создании межзубного промежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в ре- зультате которых пигментированное пятно быстро превратится в кариозную полость. 50 Глава 3 Лечение кариеса Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в препарировании полости с последующим пломбированием. Именно такой подход является общепризнанным и применяется прак- тически повсеместно. Однако если исходить из современного представления о причине возникновения кариеса как следствия воздействия органических кислот, продуцируемых бактериями зуб- ного налета, то наши усилия должны быть направлены также на причину его возникновения — микроорганизмы. Важным усло- вием, провоцирующим развитие кариеса, является характер пи- тания. Обильное и, что очень важно, частое употребление легко- ферментируемых углеводов (моно- и дисахаридов) обусловливают возникновение зубной бляшки, а следовательно, вначале подповер- хностной деминерализации, а затем и кариозной полости. К этиологическим факторам кариеса относится также и недо- статок фтора — дополнительное его введение в организм снижа- ет поражаемость зубов кариесом. Уменьшение слюноотделения также может способствовать возникновению кариеса. Таким образом, лечение при кариесе должно быть направвлено не только на восстановление анатомической формы коронки зуба, но и обеспечивать внедрение системного подхода включающего: • препарирование тканей зуба и пломбирование кариозной полости; • реминерализирующую терапию; • герметизирующую терапию; • тщательный гигиенический уход за полостью рта; • соблюдение режима питания, исключающего частое потреб- ление сладостей; • применение фторсодержащих препаратов. 51 Е. В. Боровский Вот основной комплекс мероприятий, который должен про- водиться при лечении кариеса. Значительная часть из представленного перечня (гигиена полости рта, режим питания) должна осуществляться пациентом. Однако большинство пациентов не «участвуют» в лечении либо по причине неосведомленности, либо из-за того, что не убеждены в важности вы- полнения рекомендаций. Но главная проблема в том, что лечащий врач также часто не обращает внимания на гигиеническое состояние полости рта, он сам не убежден в важности этого. Беседа на эту тему если и проводится, то носит формальный характер. Доказательством тому служит факт, что, по меньшей мере, 85 % врачей не записывают индекс гигиены в истории болезни и еще большая часть не обучают пациента гигиеническим мероприятиям (с окрашиванием зубов) при его обращении по поводу кариеса зубов. Чаще гигиеническое состоя- ние полости рта (ИГ — индекс гигиены) отмечается при заболевании пародонта. Но и при этом ему не придают должного значения. В настоящее время можно давать более конкретные рекомен- дации по режиму питания. Трудность состоит в том, что реализу- ет эти рекомендации сам пациент, который легко может их нару- шать в зависимости от желания. Важно, и в этом следует убедить пациента, чтобы в промежутках между основными приемами пищи не употреблялись продукты с высоким содержанием сахара. Име- ются бесспорные доказательства, что с повышением количества потребления сахара и продолжительности его пребывания в полос- ти рта поражаемость кариесом значительно повышается. Выше указывалось, что постоянство состава эмали обеспечива- ется динамическим равновесием между процессами де- и ремине- рализации. При нарушении этого равновесия будет преобладать либо реминерализация, что происходит при созревании (минерализа- ции) эмали, либо деминерализация, в результате которой возни- кает кариозный процесс. Проводя фторотерапию, можно добиться смещения баланса в сторону реминерализации. Фтор повышает кислотную резистент- ность эмали, что очень важно при наличии кариозных поражений. Ранее предполагалось, что для противокариозного дефекта необ- ходимо вводить в эмаль большие дозы фтора. В настоящее время установлено, что эффективное противокариозное действие фтора проявляется при низких его концентрациях в растворах для аплика- ции или зубной пасте. Важно проводить эти мероприятия система- тически и сочетать их с тщательным уходом за полостью рта. 52 Глава 3. Лечение кариеса Диагностика кариеса и профилактическое лечение Диагностика кариеса, кроме выявления характера изменений в тканях зуба, должна включать определение степени риска его возникновения. Диагноз кариеса и лечение традиционно ограни- чиваются выявлением кариозной полости с последующим пре- парированием и пломбированием. При этом, как правило, не учи- тывается, что образование кариозной полости — лишь следствие действия кариесогенных факторов в течение длительного време- ни. Однако воздействия на эти факторы не оказывается. Из этого следует, что проводимое в настоящее время лечение является симптоматичным, так как не устраняет этиологический фактор. Для исправления такой порочной ситуации врач после выявления кариозной полости должен определить активность кариозного про- цесса, так как этот показатель определяет тактику проводимого лечения. При наличии одиночных поражений зуба, локализирую- щихся в области фиссур, лечение должно сводиться к их пломби- рованию. При наличии множественных кариозных поражений и, особенно, при кариозном поражении гладких поверхностей зуба кроме пломбирования должно проводиться профилактическое лечение, которое позволит снизить возможность появления но- вых очагов кариеса. К сожалению, не существует метода совершенно точного пред- сказания развития кариозного процесса. Однако степень риска опре- деляется исходя из следующих показателей: количества кариозных полостей (прирост интенсивности кариеса за 3—6 мес), гигиенического контроля за полостью рта, характера питания (прием углеводов) и слюноотделения. При этом необходимо принимать во внимание возраст (детство, юность, старость), содержание фтора в питьевой воде, общее состояние здоровья. Учет указанных факторов позволя- ет составить представление о риске возникновения кариеса, что необходимо для определения характера вмешательства. Критериями «высокого риска» кариеса служат: два или больше кариозных поражения, большое количество пломб, частое употреб- ление сладостей, низкое слюноотделение. Ямки и фиссуры. Кариозное поражение в указанных анатоми- ческих образованиях иногда трудно отличить от нормального со- стояния. Единственным методом выявления кариеса фиссур счи- тался зондирование. "Задержка" острого зонда в фиссуре служит 53 Е. В. Боровский одним из признаков, который позволяет диагностировать кариес. Однако имеются указания, что при зондировании можно повре- дить деминерализованные ткани. С другой стороны, в глубоких фиссурах зонд может задерживаться в неповрежденных тканях, что указывает на ограниченную возможность метода зондирова- ния. Для выявления кариеса фиссур кроме зондирования произ- водят: осмотр зуба, трансиллюминацию (просвечивание), оцен- ку состояния полости рта (наличие пломб и кариозных зубов) и рентгенографию с использованием прикусных устройств. В результате обследования могут быть выявлены здоровые фис- суры, пигментированные, пигментированные с очагом деминерали- зации и пигментированные с кариозной полостью. Наличие очага деминерализации, как правило, клинически не проявляется, однако иногда может возникать болезненность от приема кисло- го, сладкого, попадания пищи. При наличии полости в ямке или фиссуре производят препа- рирование с последующим пломбированием. В некоторых случаях даже при незначительном поражении эмали полость в дентине может достигать значительных размеров. В тех случаях, когда отсутствуют все клинические признаки кариозного поражения, а имеется только «задержка зонда» в фиссуре, показано профи- лактическое лечение, что выражается в раскрытии фиссуры с последующим пломбированием. К профилактическим мерам следует отнести также закрытие фиссур сил антами, усиление гигиены полости рта с использованием фторсодержащих паст. Гладкие поверхности. Хорошо доступны для осмотра щечная и язычная поверхности. Начальное их поражение характеризуется появлением участков непрозрачной эмали (белого пятна, которое проявляется при высушивании) с видимо неповрежденной поверх- ностью, хотя они могут быть повреждены зондом или экскаватором. В дальнейшем на этих участках возникает поверхностный дефект эмали, что проявляется в виде шероховатости при зондировании. Если на этапе пятна лечение сводится к реминерализирующей терапии с полным комплексом профилактических мер, то при появлении полости в пределах эмали показано пломбирование (реставрация). В отдельных случаях лечение может сводиться к сошлифовыванию поверхности повреждения шлифовальными борами и проведению реминерализирующей терапии: апплика- циям растворами препаратов кальция и фтора при обязательном контроле за состоянием участка повреждения. 54 Глава 3. Лечение кариеса Рис. 3—1. Кариозная полость под краем искусственной коронки на медиальной поверхности первого верхнего премоляра (а). Большое кариозное разрушение под пломбой первого моляра нижней челюсти. В корневых каналах серебряные штифты (б). Начальные поражения эмали на контактных поверхностях премоляров и моляров (II класс), которые труднодоступны для визуального обследования, практически не выявляются. Приме- нение рентгенологического обследования для этой цели также малоэффективно, так как процесс деминерализации эмали вы- ражен слабо и локализируется на ограниченном участке. Рентгенологически кариозное поражение выявляется при вы- раженной деминерализации (кариесе дентина) и проявляется на рентгенограмме в виде очага затемнения. Из этого следует, что отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает кариеса эмали. Рентгенологическое исследование служит эффективным, а иногда и единственным объективным методом, позволяющим выявить полость на контактной поверхности, деминерализацию рядом с пломбой, на границе с краем коронки или под корон- кой (рис. 3—1). Следует отметить, что в большинстве случаев или очень часто начальное поражение на контактной поверхности в виде белого пятна стабилизируется, превращаясь в пигментированное пятно. Особенно хорошо это видно после удаления стоящего рядом зуба. Наличие пигментированного пятна небольшого размера на кон- тактной поверхности не всегда требует срочного оперативного вмешательства. Однако при пигментации эмали, занимающей значительную часть контактной поверхности, показано иссече- ние данного участка с последующим пломбированием. 55 Е. В. Боровский Рис. 3—2. Рециди- вирующий кариес (а) и вторичный кариес (б). Появление мелового участка эма- ли в области перехода жевательной поверхности в контактную, или пе- рехода контактной в щечную или язычную поверхности может быть проявлением кариозной полости на контактной поверхности. Такие участки поражения выявляются при визуальном осмотре или рентгено- логическом обследовании, хотя клинически могут не проявляться. Быстропроходящая боль, возникаю- щая при воздействии струи воздуха на контактную поверхность, указы- вает на наличие полости в пределах дентина. В завершение необходимымо отметить, что из-за невниматель- ного осмотра кариозные поражения контактных поверхностей пре- моляров и моляров нередко выявляются с опозданием, следствием чего являются значительное разрушение тканей зуба или возник- новение осложнений кариеса — пульпита или периодонтита. Несколько слов о термине «рецидивирующий» и «вторичный «кариес», которые применяются без должного обоснования. Понятие |