Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
75 Е. В. Боровский Рис. 3—17. Препарирование полости по II классу. Пунктиром указан уровень восстановления жевательной поверхности моляра (а); переход пломбировочного материала на щечную и язычную поверхности (б). жевательной поверхности в большей или меньшей степени снима- ется (рис. 3—17) и подлежит восстановлению при реставрации. Препарирование полостей III класса Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локали- зации поражения, размера и доступа. При возможности прямого доступа к контактной поверхности создают полость в виде закруг- ленного треугольника. Однако чаще используют доступ с язычной поверхности. Небольшим шаровидным бором с алмазным покры- тием снимают эмаль соответственно очагу поражения с последую- щим удалением всех измененных тканей — даже незначительное количество пигментированного дентина, оставшегося на дне по- лости, приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба. Ошибкой является создание доступа с вестибулярной поверхно- сти при сохранении небной (язычной). Несмотря на возможность подобрать пломбировочный материал необходимого цвета, вес- тибулярную поверхность следует сохранять. При обширных поражениях, когда процесс распространяется и на вестибулярную поверхность, удаляют все измененные ткани. С целью создания хорошего доступа к десневому краю в десневую борозду вводят ретракционную нить. Трудно дать рекомендации по необходимости удаления или сохранения эмали без подлежа- щего дентина. Это может быть решено только с учетом состояния тканей. Иногда эмаль целесообразнее сохранить, в других случаях ее удаляют. Однако при сохранении эмали необходимо убрать весь, 76 Глава 3. Лечение кариеса Рис. 3—18. Доступ к полости на контактной поверхности резца через небную поверхность. Этап препарирования (а), вид полости (б). даже слегка измененный в цвете дентин, с тем чтобы исключить возможность изменения реставрации (рис. 3—18). Важно создать выраженный скос эмали, особенно на вестибу- лярной поверхности, что позволит «замаскировать» границу пере- хода пломба—зуб. В полостях III класса возможно распространение очага пораже- ния под десну. В таком случае перед препарированием оттесняют десну путем введения в бороздку нити. Однако в некоторых случаях возникает необходимость коррекции десневого края путем коагу- ляции или иссечения. Следует отметить, что поддержание десне- вого края в нормальном состоянии является важным условием препарирования тканей зуба и выполнения реставрации. Препарирование полостей IV класса Повреждения режущего края возникают при длительном тече- нии кариозного процесса, при неоднократном препарировании и пломбировании или в результате травмы. Значительное разру- шение зуба с вовлечением режущего края требует внимательного подхода. При этом необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетические требования к ним. Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размяг- ченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани. Особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно создать ровный край 77 Е. В. Боровский десневои стенки, так как на него будет оказываться значительное давление. Эмаль зуба, как правило, сохраняют, однако иногда какой- то участок эмали целесообразнее иссечь. На сохранившейся эмали не- обходимо создать выраженный скос, который обеспечит надежную ад- гезию композита к эмали, а также Рис. 3—19. Полость IV постепенный переход пломбы на класса со скосом по всему т к а н ь з у ба (рис. 3—19). краю эмали. При препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей часто возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. В процессе препарирования нужно обес- печить возможность создания режущего края. При необходимости перевода пломбировочного материала с вестибулярной поверхнос- ти на язычную иногда производят снятие тканей с режущего края. В заключение следует сказать, что препарирование полостей III и, особенно, IV класса — это творческий процесс, требую- щий конкретных знаний основ препарирования. Его сочетание с учетом больших возможностей современного реставрационного материала и высокой квалификации специалиста, обеспечивает высокий уровень оказания помощи. Препарирование полостей V класса Полости V класса объединяют пришеечные поражения всех групп зубов. В зависимости от локализации различают поражение на уровне коронки и на поверхности обнаженного дентина (ка- риес корня). Препарирование кариозной полости в области коронки про- изводят цилиндрическим или коническим бором с алмазным по- крытием. Очертания полости должны соответствовать ширине поражения и расположению десны, поэтому ей придают удлиненно- овальную форму. Следует помнить, что у шейки расстояние от по- верхности эмали до пульпы незначительное. Кроме того, при пре- парировании следует учитывать закругленную поверхность зуба. При сохранившемся десневом прикреплении кариозная полость локализуется в пределах эмали. В таком случае препарирование 78 Глава 3. Лечение кариеса Рис. 3—20. Полость V класса. Препарирование при локализации кариозного поражения выше десневого прикрепления (а), при локали- зации кариозного поражения на уровне десневого прикрепления (б). завершают созданием скоса эмали. Иногда на десневои стенке эмаль отсутствует, но эта стенка хорошо видна и поддается обработке. Хуже, если десневои край располагается под десной и она ча- стично или полностью заполняет кариозную полость (рис. 3—20). Обильная кровоточивость не позволяет произвести препарирова- ние. В таких случаях, как показала М. Мальцева (1998), необходи- ма коррекция десневого края с использованием коагулятора, ла- зера или хирургического инструмента. С этой целью используется Sensimatic 500SE — электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 3—21). Препарирование полости проводят обычно в следующее после операции посещение. а б Рис. 3-21. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE (а), стандартный набор инструментов (б). 79 Е. В. Боровский Рис. 3—22. Атипичные полости. Сочетанное поражение жеватель- ной, дистальной и щечной поверхностей (а); поражение контактной и жевательной поверхностей с разрушением одного (б) и двух бугров (в). При кариесе цемента с поражением значительной поверхности (плоские кариозные поражения) может быть успешно применен метод реминерализации. При этом сошлифовывают пораженный участок с последующей аппликацией реминерализующими раство- рами или фторсодержащими препаратами. В обязательном порядке предусматривается тщательная гигиена полости рта и ог- раничение приема углеводов. При глубоком поражении производят препарирование полости с последующим пломбированием. Чаще всего используют компомеры или стеклоиономерные цементы. Для пломбирования полостей V клас- са при кариесе корня композиты применяют крайне редко. Атипичные полости. В литературе определение «атипичная по- лость» встречается редко, хотя кариозные поражения, не уклады- вающиеся в классическую классификацию Блека, встречаются часто. Так, например, к какому классу отнести поражение фиссур на жевательной поверхности с разрушением бугра и одной из стенок (щечной или язычной) или кариозное поражение, достигающее полости зуба у моляров, разрушение 2/3 коронковой части резца или клыка (рис. 3—22). Особо следует указать на зубы, требующие повторного пломбирования или после депульпирования. В ряде слу- чаев реставрация невозможна без внутриканального штифта, что является предметом специального разговора. В таких случаях необходима правильная оценка возможности восстановления — одномоментное восстановление с использова- нием композита или восстановление коронки лабораторным ме- тодом. При этом следует учитывать состояние всего жевательного аппарата, а также то, что лабораторный метод более надежный. 80 Глава 3. Лечение кариеса Выбор метода в немалой степени обусловден сохранностью эма- ли, которая обеспечивает надежную адгезию композита, функцио- нальную нагрузку, хороший эстетический вид. При показании прямой реставрации в процессе препарирова- ния тщательно удаляют все измененные и ослабленные ткани и в обязательном порядке создают максимальные условия для меха- нической фиксации реставрации. Важно предусмотреть возмож- ность покрытия оставшихся бугров пломбировочным материалом, что обеспечивает прочность реставрации. Пломбирование Пломбирование с использованием композита коренным обра- зом отличается от общепринятых методик, применяемых при ис- пользовании амальгамы и цемента. Пломбирование композитом — это комплексный процесс с использованием ряда сложных технологий. Слагаемые успеха пломбирования (реставрации) складываются из правильного препарирования полости, выбора пломбировочного материала и строгого соблюдения технологии его применения с уче- том локализации, формы и размера кариозной полости. Успешное восстановление формы и функции зуба композита- ми предусматривает строгое соблюдение ряда этапов, среди ко- торых различают: • подготовка пациента к реставрации; • подготовка зуба к реставрациии; • препарирование кариозной полости. Подготовка пациента к реставрации. В первую очередь необхо- димо решить возможность проведения реставрации, т. е. оценить степень разрушения зуба, состояние периапикальных тканей, функциональную нагрузку, необходимость использования внут- риканального штифта и т. д. Важное значение имеет определение состояния десневого края, так как возникающая кровоточивость десневых сосочков при введении матрицы и клина не позволяет выполнить запланированную работу. В случае умеренного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубного налета и легкой кровоточивости достаточно обу- чить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудня- ет травление кислотой, что влияет на качество адгезии. 81 Е. В. Боровский Если же у пациента, помимо отека и гиперемии, имеются зуб- ные отложения и пародонтальные карманы, то кроме тщатель- ной чистки зубов и удаления зубных отложений в некоторых слу- чаях производят открытый кюретаж или лоскутную операцию. После прекращения кровоточивости, обычно через 3—4 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения. Подготовка зуба к реставрации состоит в выполнении ряда мани- пуляций, первой из которых является подбор цвета реставрации. Это непростой процесс и требует опыта и внимания. Подбор цвета про- изводится в естественных условиях и при увлажненном состоянии эмали. При затруднении выбора решающей является методика проб, предусматривающая нанесение на поверхность эмали образцов, которые наиболее близки по цвету при визуальном осмотре. Тот образец, который после отсвечивания наиболее соответствует цвету эмали, и следует использовать при реставрации. Количество оттен- ков в наборе различных фирм колеблется от 5—7 до 30. Следует отметить, что обилие оттенков не облегчает выбор цвета. В зависимости от прозрачности реставрационные материалы выпускают в трех вариантах: цвет эмали, цвет дентина (опак), цвет режущего края (прозрачный). Следует отметить, что указан- ные наборы при определенном навыке позволяют успешно подо- брать необходимый оттенок. При подготовке зуба к реставрации важным является удаление назубных образований — пелликулы и зубного налета, которые ис- ключают прямой контакт композита с эмалью, что ухудшает адге- зию. Их удаляют механическим путем — щетками, фиксируемыми в наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты. Препарирование кариозной полости. Принципы препарирования рассмотрены выше. Однако в каждом конкретном случае опреде- ляют окончательную форму полости, производят выбор пломби- ровочного материала с учетом условий его макромеханической (использование внутриканального штифта, пунктов удержания) и микромеханической фиксации. При этом учитывают факторы полости рта: функциональную нагрузку на зуб (будущую реставрацию), высоту прикуса, возмож- ность реставрации режущего края, бугров жевательной поверхности. Важное значение имеют устранение возможной кровоточивости десневого сосочка, необходимость коррекции десневого края. Раскрытие эмалевых призм при препарировании полости подра- зумевает снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, ко- 82 Глава 3. Лечение кариеса торым покрыты концы пучков призм, выходящих на поверхность. Считается, что после снятия бесструктурного слоя протравлива- ние создает более глубокие поры, обеспечивающие микромеха- ническую адгезию композита к эмали. Изоляция зуба от слюны — чрезвычайно важный этап, так как попадание слюны требует повторного проведения всех манипу- ляций. Идеальные условия для работы создаются при пользова- нии кофердамом. К сожалению, пока он нечасто применяется в нашей практике по ряду причин, основная из которых — неуме- ние пользоваться им. Чаще изоляция производится с помощью ватных валиков. Следует отметить, что значительно помогает в работе применение специального слюноотсоса, выполняющего одновременно роль языкодержателя. Высушивание полости производят воздушной струей после про- мывания водой. Важно, чтобы воздух был без примеси следов масла (речь идет о применении безмаслянного компрессора, которым ос- нащена установка). Спирт и эфир для высушивания не применяют. Наложение лечебной прокладки —необязательный этап. В настоя- щее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида каль- ция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, если есть уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют. Е. Иоффе (2000) указывает, что любая прокладка, включая и прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но, по его мнению, наиболее оптимальной техникой является ис- пользование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого протравливают всю поверхность полости и наносят только адге- зив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным восстановлением зуба. В свете современных представлений (Иоффе, 2000) покрытие вскрытой пульпы зуба не требует наложения гидроксида кальция. Однако при этом следует исходить из конкретной обстановки. Известно, что вскрытие может быть результатом развития кариоз- ного процесса или травмы (случайное). В первом случае пульпа инфицирована (хотя клинически это может и не проявляться) и бесспорно имеет признаки воспаления. В таком случае трудно га- рантировать ее жизнеспособность, особенно при наличии болевых симптомов, и методом выбора будет эндодонтическое лечение. Если же пульпа вскрыта случайно, то тактика может быть иной. Производят полное удаление измененного дентина с использо- ванием "кариестеста" и определение интенсивности кровоточи- 83 Е. В. Боровский вости. Если при незначительной кровоточивости вероятность со- хранения пульпы велика, то при обильной кровоточивости она очень низкая, так как кровоточивость указывает на наличие выраженного воспаления. После нанесения на участок перфорации кровооста- навливающей жидкости (по показаниям) полость обрабатывают в течение 10 с кондиционером, промывают водой, высушивают, наносят последовательно 2—4 слоя адгезива и производят поли- меризацию. Затем полость заполняют самополимеризующимся композитом (при глубокой полости на 2/3) с последующим на- несением композита светополимеризующегося. В обязательном порядке необходимо динамическое наблюдение за состоянием пуль- пы каждые 4—6мес. При подозрении на гиперемию пульпы или обратимый (очаго- вый) пульпит на наиболее глубокий участок дна полости зондом накладывают гидроксид кальция (типа Dycal), который после от- верждения покрывают адгезивом, полимеризуют и пломбируют. Зубы после наложения лечебной прокладки (прямым, непрямым покрытием) находятся под постоянным контролем для определе- ния состояния пульпы. Адгезивные системы при пломбировании композитами. Раз- личают два вида адгезии: микромеханическую и химическую (химическая связь материала с дентином). Одно из условий механического сцепления композита с эмалью — кислотное про- травливание (кондиционирование) ее поверхности. В результате действия 35—37 % раствора фосфорной кислоты часть структур- ных образований эмали растворяется до глубины 5—25 мкм, образуя после промывания и высушивания микропоры. Эмале- вые адгезивы, хорошо проникая в образовавшиеся микропоры, обеспечивают микромеханическую адгезию. Значительные затруднения возникли при разработке адгезивной системы для дентина, что связано с двумя морфофункциональ- ными особенностями кариозного дентина. Во-первых, поверхность дентина всегда увлажнена вследствие поступления дентинной жид- кости. Во-вторых, стенки препарируемого дентина покрыты сма- занным слоем. Он образуется в процессе препарирования и состоит из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтоблас- тов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой, состав- ляющий примерно 0,5 мм, покрывает всю поверхность дентина и закупоривает дентинные канальцы. Единственный способ уда- ления смазанного слоя заключается в воздействии кислотой. 84 Глава 3. Лечение кариеса В настоящее время считается общепризнанным, что |