Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
15-секундное воздействие 25—37 % фосфорной кислоты вызывает полное удале- ние смазанного слоя, что сопровождается раскрытием дентинных канальцев и деминерализацией поверхностного слоя дентина. Завершающим этапом дентинной адгезии является создание гибридного слоя. Он состоит из влагоустойчивого адгезивного ве- щества, которое пропитывает колагеновые волокна деминерали- зованного дентина и частично заполняет дентинные канальцы. После полимеризации этот слой обладает большой силой сцеп- ления с дентином. Прочное соединение гибридного слоя с ком- позитом обеспечивает надежную фиксацию реставрации. Следует отметить, что роль гибридного слоя не ограничивается надежной дентинной адгезией. Гибридный слой полностью исключает подте- кание дентинной жидкости и возможность проникновения микро- организмов в дентинные канальцы. Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время адге- зивные системы 5 поколения представляют собой довольно со- вершенный материал, обеспечивающий гарантированный успех в работе. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999) указывают на следу- ющие адгезивы 5 поколения. Адгезивная система Single Bond Gluma One Bond Prime & Bond 2.1 Prime & Bond NT Opti Bond Solo One-Step EBS-Multi Syntac Single Component Syntac Sprint Solobond M (mono) Admira Bond Etch & Prime 3.0 One Coat Bond STAE Bond-1 Фирма-изготовитель 3M Heraeus / Kulzer Detrey / Dentsply Detrey / Dentsply Kerr Bisco Espe Vivadent Vivadent Voco Voco Degussa Coltene SDJ Jeneric/Pentron Современные адгезивные системы предусматривают двухэтапную технику клинического применения. Протравливание проводится по общепринятой методике. Оно предусматривает воздействие 85 Е. В. Боровский направление облучения Рис. 3—23. Пломбирование светоотверждаемым композитом: 1—5 — последовательность наложения слоев композита и соответствующие этому направле- ния отсвечивания. в течение 15 с, причем для эмали продление срока травления до 30 с не имеет особого значения, а для дентина крайне нежелательно, так как может привести к сни- жению адгезии. Промывание проводят в течение 10—15 с, после чего следует высушивание. При этом важна одна деталь: эмаль дол- жна быть высушена до матового оттенка, а дентин пересушивать нельзя. Наличие определенной увлажненности гарантирует опти- мальную адгезию и прочную связь гибридного слоя с дентином. Нанесение адгезива. Адгезивом покрывают эмаль и всю поверх- ность дентина. Важно, чтобы покрытие дентина было обильным. Е. Иоффе (2000) указывает на необходимость двукратного покрытия стенок адгезивом. Для достижения полного пропитывания коллагено- вых волокон и проникновения адгезива в дентинные канальцы необхо- димо сделать паузу не менее 30 с. Затем адгезив равномерно распре- деляют слабой струей воздуха и полимеризуют путем отсвечивания. Важно, чтобы технология наложения адгезива строго соответство- вала заводской инструкции, что гарантирует успех реставрации. Внесение композитного материала в полость осуществляется с учетом полимеризационной усадки. Так, композиты химического отверждения, не имеющие направленной усадки, обеспечивают надежную фиксацию пломба—дентин. Поэтому они вносятся рав- номерно на всю глубину. При пломбировании универсальными светоотверждающими материалами, которые имеют значительную полимеризационную усадку, направленную в сторону источника света, композит вно- сят косыми слоями, а отсвечивание производят поочередно со щечной и язычной поверхностей (направленная полимеризация) (рис. 3—23). При пломбировании пакуемыми материалами с малой поли- меризационной усадкой наложение материала может быть произведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, хотя оп- тимальный слой — 2,5—3 мм. 86 Глава 3. Лечение кариеса В настоящее время установлено, что в процессе полимеризации поверхностный слой реставрации напоминает ненаполненную адгезивную систему. Он получил название слой, ингибированный кислородом. Это покрытие создает условия для соединения отверж- денного слоя с новой порцией пломбировочного материала. Однако важно, чтобы при нанесении новой порции ингибиро- ванный слой "вытеснялся" материалом. Только при таком усло- вии создается монолитная пломба. Если при нанесении нового слоя пломбировочного материала конденсация была недостаточной, то склеивание не наступает. Клинически это проявляется в виде бе- лесоватых полос в глубине реставрации. Следует помнить, что слой, ингибированный кислородом, лег- ко повреждается. Он проницаем для красителей, что указывает на необходимость его удаления (сошлифовывания) после заверше- ния реставрации. Некоторое время назад при моделировании поверхности реставрации широко использовали прозрачные колпачки. Сущест- вовали наборы колпачков для всех зубов различных размеров. Достоинство метода состояло в том, что вся поверхность рес- таврации моделировалась сразу, полимеризуясь под колпачком и образуя гладкую глянцевую поверхность. Дальнейшие наблюдения показали, что работа с колпачком не позволяет одномоментно восстановить коронку в силу ее анатоми- ческого строения (шейка уже, чем экватор). При такой технике на границе ткани зуба с композитом могут образовываться поры, которые ослабляют адгезию материала. Кроме того, было высказа- но мнение, что "глянцевый слой"реставрации имеет пониженное количество наполнителя, в силу чего устойчивость его к внешним воздействиям снижена. По этой причине блестящая поверхность реставрации подлежит сошлифовыванию и полированию. Наряду с этим необходимо отметить, что наборы прозрачных колпачков фронтальных зубов производятся и имеются в прода- же. В некоторых случаях при моделировании углов и контактных поверхностей резцов и клыков они могут успешно применяться. Моделирование пломбы. Этот этап объединяет, по меньшей мере, три операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирова- ние пломбы. Коррекция окклюзии предусматривает снятие участ- ков раннего контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого используют боры с алмазным покрытием различной фор- мы. В процессе удаления избытка материала важно осуществлять 87 Е. В. Боровский восстановление контуров жевательной поверхности. По нашим дан- ным, у 45—48 % реставраций I класса и 25 % реставраций II класса форма жевательной поверхности была не восстановлена. В обязательном порядке необходимо снять нависающий край на переходе контактной поверхности в щечную или язычную, кото- рый часто образуется в силу неплотного прилегания матрицы. Осо- бое внимание следует уделять контролю состояния губной повер- хности на границе с десной или на участке 0,5—1 мм под десной. Наличие нависающего края — явление нередкое. На вестибуляр- ной поверхности он часто служит причиной возникновения гин- гивита и связанных с этим осложнений. Критерием качественно созданной реставрации служит соблю- дение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переход пломба—ткань зуба без заметной границы при зондировании. После завершения моделирования приступают к шлифованию и полированию поверхности реставрации. Это важный и крайне необходимый этап, так как кроме создания блеска реставрации, что важно для эстетики, он уменьшает возможность образования зубной бляшки на поверхности, играющей важную роль в воз- никновении вторичного кариеса и воспаления десны. Моделирование пломбы, ее шлифование и полирование — про- цесс длительный и занимает иногда не меньше времени, чем пломбирование. Финишное отсвечивание — это завершающий этап восстанов- ления разрушенного зуба. Его цель — достичь максимума полиме- ризации материала. Это имеет важное значение для сохранения цвета реставрации в результате достижения наибольшей степени полимеризации ее наружного слоя. Неполная полимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и обусловливает раздражение пульпы. Мощность лампы следует постоянно контролировать, а продолжительность светового воз- действия должна соответствовать инструкции производителя. Рекомендации пациенту После завершения работы и ознакомления пациента с ее ре- зультатами, необходимо дать рекомендации по «эксплуатации» реставрации. В первую очередь необходимо предупредить о не- обходимости воздержаться в течение 2—3 ч от приема пищи, Глава 3. Лечение кариеса способной окрашивать реставрацию, и использование губной помады. Следует указать также на возможность появления болевых ощу- щений, которые должны пройти. Если боли удерживаются в те- чение 5—7 дней и нарастают, то необходимо явиться на прием. Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до бмес необхо- димо явиться на прием для осмотра и полирования поверхности реставрации. Это особенно важно для фронтальной группы зубов. Необходимо предупредить пациента также о строгом соблюдении правил ухода за полостью рта. Пломбирование полостей I класса Полости этого класса представлены, в основном, поражениями фиссур жевательной поверхности премоляров и моляров. Выбор пломбировочного материала для их закрытия обусловлен высо- кой функциональной нагрузкой при жевании, оказываемой на реставрацию. Поэтому для пломбирования полостей I класса ис- пользуют конденсируемые (пакуемые) композиты. Эта группа материалов (Sure Fill-Caulk/Dentsply; Definite-Degussa; Filtek-P60/3M и др.) обладает относительно небольшой композиционной усад- кой (менее 2 %) и не требует направленной полимеризации. При отсутствии пакуемых композитов для пломбирования по- лостей I класса на жевательной поверхности с успехом могут быть применены микрогибриды (универсальные материалы), которые также устойчивы к истиранию. Однако они дают направленную полимеризационную усадку, что обусловливает необходимость их наложения косыми слоями и с боковым отсвечиванием (со щеч- ной и язычной поверхностей поочередно) (см. рис. 3—23). Если же указанные технологии пломбирования использовать нельзя из-за невозможности светополимеризации (например, дистальная поверхность второго, третьего моляра верхней челюсти), то следует использовать композит химического отверждения. При пломбировании полостей I класса, локализующихся на месте фиссур на небной поверхности моляров верхней челюсти и щечной поверхности нижней челюсти, а также полостей на неб- ной поверхности боковых резцов верхней челюсти используют микрогибриды, которые при правильном исполнении всех эта- пов пломбирования дают гарантированный успех. 89 Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса В литературе имеются сообщения (Хаустова, 1997; Балаховс- кая, 2000), что после пломбирования нередко возникает краевая проницаемость на границе пломба—ткань зуба. Не вдаваясь под- робно в причину возникновения подобного явления, следует ука- зать на возможность их устранения. А. И.Николаев и Л. М. Цепов (1999) называют эту процедуру «ребондинг» или «постбондинг». Это означает, что после наложения и окончательной обработки пломбы на ее поверхность и окружающую эмаль наносят гель для травле- ния на 10 с, затем после смывания водой в течение 15 с и высу- шивания наносят тонким слоем герметик, который отсвечивают в течение 30 с. Поверхностный герметик «OptiGuard» (Кегг), пред- ставляющий собой ненаполненную полимерную смолу, обладает способностью выделять фтор. Герметик «Fortify» (Bisco) обеспе- чивает глубокое проникновение и надежную краевую герметиза- цию. Текучий компомер "Direct flow" (Dentsply) также обеспечи- вает глубокое проникновение и выделение фтора в течение дли- тельного времени, что позволяет применять его как для гермети- зации фиссур, так и для предупреждения и устранения краевой проницаемости. В качестве поверхностных герметиков могут быть использова- ны фиссурные герметики, текучие композиты, которые, как из- вестно, в течение длительного времени отдают в прилегающие к пломбе ткани ионы фтора, оказывая противокариозное действие. Считают, что указанная процедура может применяться при об- наружении щели, но только как профилактическая мера. Пломбирование полостей II класса В ранее изложенном материале были представлены варианты препарирования полостей II класса. Способ пломбирования, так же как и препарирования, зависит от доступа к полости. При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположен- ной на контактной поверхности, пломбирование не представляет каких-либо трудностей. С учетом анатомиических особенностей и функции зуба показано применение микрогибридов с соблюдени- ем всех этапов пломбирования. Свободный доступ позволяет полностью восстановить анатомическую форму с соблюдением правил послой- ного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутст- вие соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование, полирование и финишное отсвечивание. 90 При пломбировании полости с боковым доступом для создания отсутствующей стенки используется металлическая пластинка, размер которой немного превышает размер межзубного проме- жутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток для введения пломбировочного материала после закрепления плас- тинки клинышком. После контроля положения пластинки и клинышка полость протравливают, высушивают, вводят адгезив и полимеризуют. Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того, что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на десневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломби- рование компомером или иономерным цементом. После удаления клинышка и металлической пластинки необ- ходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевым прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуж- дается в динамическом наблюдении для своевременного выявле- ния возможных нарушений. При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет эмаль на значительной части контактной поверхности, плом- бирование не представляет трудностей. Идеальным является применение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткой металлической пластинки, которую продвигают до десневого прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек, который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверх- ности зуба. В результате этого создается «центральная» полость с входом на жевательной поверхности. Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказывать- ся значительное давление, а у десневой стенки может отсутство- вать эмаль, пломба должна быть "комбинированной". Полость на дистальной поверхности заполняют иономерным цементом или компомером, а с жевательной поверхности накладывают уни- версальный композит. При пломбировании обращают внимание на тщательное запол- нение придесневого участка. При этом отсвечивание производят в области межзубного промежутка щечной и язычной/небной поверхностей. После удаления матрицы или металлической пластинки необходимо повторное отсвечивание. В обязательном порядке требуются контроль качества заполнения полости в меж- зубном промежутке и последующее наблюдение. 91 Е. В. Боровский Наиболее часто встречающийся вариант препарирования по- лости — путем доступа через жевательную поверхность. Следует отметить, что это одновременно и самый сложный вариант, ко- торый дает наибольшую долю ошибок при пломбировании даже при условии правильного препарирования полости. Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости, труд- нодоступности десневой стенки и необходимости создания кон- тактного пункта. Осложняющее условие заключется в возможности кровотечения из десны и попадания влаги, особенно при распо- ложении десневого края на уровне десны. Важным условием надежности пломбирования полостей II класса при доступе через жевательную поверхность служит созда- ние отсутствующей дистальной или медиальной стенки при помо- щи матрицы и матрицедержателя. Создание отсутствующей стенки при помощи матрицы. Общий принцип всех видов матриц — различная длина ее наружной и внутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большую длину окружности при наложении на поверхность зуба. При этом меньший диаметр должен быть у шейки, что позволяет обеспе- чить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшой выступ (контурная), который необходим для создания контакт- ного пункта на уровне экватора. Кроме того, матрица может быть не только металлической, но и прозрачной, комбинированной. Существует множество вариантов матриц и матрицедержателей: для отдельных групп зубов, правой, левой стороны, универсальных и т. д. Не преследуя цель подробно описать все их разнообразие, остановимся на тех, которые получили наибольшее распростране- ние. До недавнего времени наиболее распространенной и единствен- ной, выпускаемая нашей промышленностью, была матрица с от- верстиями, с помощью которых она фиксировалась на поверхности зуба с пружинным матрицедержателем, образуя полукруг (рис. 3— 24, а). Однако с помощью такого матрицедержателя трудно было зафиксировать ее в правильном положении. Кроме того, такое уст- ройство не обеспечивает создания стенки при одновременном по- ражении медиальной и дистальной поверхностей. Матрицедержатель Тофлемаера (рис. 3—24, б) считается уни- версальным, так как он обеспечивает одновременное создание искусственной стенки при необходимости пломбирования медиальной и дистальной полостей, успешно используется для пломбирования зубов левой и правой стороны. 92 Глава 3. Лечение кариеса |