Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование

• Название: Кариес зубов препарированиеи пломбирование
• Дата: 13.11.2022
• Размер: 3.99 Mb.
• Имя файла: Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование.pdf
• Тип: Монография; #786333
• страница: 12 из 13

отлом части коронки или ее раз-
рушение, реставрацию осуществляют с использованием внутриканаль-
ного штифта. Следует помнить, что использование штифта воз- можно только при надежной фиксации корня в костной ткани, а также при правильно проведенном эндодонтическом лечении. Оп- ределенные требования предъявляются также и к внутриканаль- ному штифту: соотношение надкорневой части и внутрикорневой должно быть 1:3 или 1:2, а ось зуба — соответствовать оси корня,
нельзя допустить внутриканального напряжения, о чем свидетельст- вует введение штифта в канал с большим усилием.
103

Е. В. Боровский
Первый этап реставрации коронки после фиксации штифта заключается в создании основы реставрации. Важно подобрать оптимальные условия для адгезии композита с металлом штифта.
С этой целью используют бикерамические адгезивы или проводят более продолжительное протравливание штифта, чем дентина.
После этого производят высушивание и нанесение адгезива. Обя- зательное условие — выдержка не менее 1 мин с момента нане- сения адгезива до отсвечивания.
Затем восстанавливают десневую стенку корня на 3—4 мм выше уровня десны. Оптимальным материалом служат текучие компо- зиты, которые при правильной технологии обеспечивают восста- новление части корня.
Следующий этап — создание основы реставрации. Был пери- од, когда для этого использовали иономерный цемент. Однако в
настоящее время предпочтение отдают композитам. Возможно использование композита химического отверждения.
После этого создают реставрацию. Отличие от предыдущего варианта заключается в отсутствии эмали, что создает необходи- мость в подборе цвета, ориентируясь на соседние зубы. Как и в предыдущем варианте, основу реставрации покрывают компози- том опак» вого оттенка с последующим наложением слоя цвета эмали. При необходимости создания двухцветного зуба (более тем- ного у шейки зуба) используют цвета двух оттенков.
Наслоение более темного оттенка на более светлый на середи- не коронки обеспечивает постепенный переход цвета от темного у шейки к светлому у режущего края.
На заключительном этапе вначале моделируют коронку и шли- фуют, а затем полируют и отсвечивают.
Пломбирование полостей V класса
Выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией полости. Если десневой край локализуется выше десневого при- крепления, иначе говоря, находится в пределах эмали, то успеш- но может быть применен микрогибрид или другой композитный материал, который осуществляет прочную микромеханическую связь с эмалью. Если нижний край локализуется в пределах ден- тина, то показано применение иономерного цемента или компо- мера, которые осуществляют прочную связь с ним. Кроме того,
эти материалы способны в течение длительного времени отдавать
104
Глава 3. Лечение кариеса
а б
Рис. 3—31. Пломбы полости V класса. Щель между пломбой и полостью (а). Недостаточное заполнение полости (6).
прилежащим тканям содержащиеся в них ионы фтора, что обес- печивает противокариозный эффект.
Особенность пломбирования полостей такого класса состоит
в близости десневого края, что значительно повышает опасность
попадания слюны или крови. Признаком попадания слюны в по- лость служит потеря способности пломбировочного материала фиксироваться на стенках полости, он тянется за пломбировоч- ным инструментом. В таком случае все повторяется сначала: про- травливание, вымывание, высушивание, внесение адгезива, а затем композита.
При локализации полости на вестибулярной поверхности рез- цов и клыков пломба должна соответствовать высоким космети- ческим требованиям, что диктует необходимость применения микрогибридов. При этом широко используются опаковые цвета,
позволяющие подобрать необходимый цвет реставрации.
Особенностью пломбирования полостей V класса является со-
здание абсолютно ровного перехода на границе пломба—ткань зуба.
Добиться этого возможно при перекрытии края полости пломби- ровочным материалом. Поверхность реставрации всегда должна быть хорошо отполирована, чтобы исключить возможность фик- сации микроорганизмов. Однако особенно важно это при плом- бировании пришеечных полостей, излюбленного места локали- зации зубного налета.
Основная ошибка при пломбировании полостей V класса заключа-
ется в образовании нависающего края пломбы в придесневой области
или наличии щели между пломбой и стенкой полости (рис. 3—31).
При кариесе цемента, когда поражение локализуется в денти- не, создается неглубокая, но значительная по площади полость.
В процессе ее формирования широко используется экскавация.
105

Е. В. Боровский
Глава 3. Лечение кариеса
С учетом сказанного при пломбировании таких полостей показано применение компомеров или иономерного цемента,
которые обладают высокой адгезией к дентину (на уровне хими- ческого соединения)и не требуют протравливания тканей перед пломбированием. Кроме того, пломбы из указанных материалов оказывают противокариозное действие за счет длительного выде- ления ионов фтора.
Пломбирование при эрозии твердых тканей. Это поражение выглядит как дефект чашеобразной формы в пришеечной области без признаков размягчения. В большинстве случаев такие пораже- ния сопровождаются кратковременными болями, возникающи- ми от раздражителей, чаще механических. Вначале поражение ло- кализуется в эмали, а затем захватывается и дентин. На месте эрозии может возникать кариес. Показанием к пломбированию служат значительная убыль твердых тканей, болевые ощущения или появление кариозного разрушения.
При локализации поражения в пределах эмали пломбирование производится текучими пломбировочными материалами. При зна- чительных поражениях, когда захватывается не только эмаль, но и дентин, используются микрогибриды. Необходимо обратить особое внимание на подбор цвета. В процессе подготовки к пломбированию производят механическую очистку поверхности реставрации щет- кой, а также "раскрытие призм эмали" алмазным бором. При глубо- ких поражениях и изменении цвета дентина накаладывают слой опака, который позволяет создать равномерный цвет пломбы.
В процессе пломбирования необходимо следить за соблюдени- ем сухости поверхности. При наложении слоев важно производить,
по возможности, конденсацию, что обеспечит вторичную адгезию,
т. е. присоединение одного слоя к другому. На заключительном этапе пломбирования необходимо устранить нависающие края пломбы и обеспечить идеальное полирование поверхности реставрации.
Пломбирование при клиновидном дефекте. Это поражение, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями, однако прогрессирование процесса требует его устранения. Пломбирова- ние клиновидных дефектов без препарирования полости часто завершалось неудачей, что в настоящее время связывают с воз- никновением напряжения в очаге поражения и использованием высоконаполненных "жестких" композитов для пломбирования.
Применение жидких композитов, модуль упругости которых ниже,
чем у дентина, позволяет получить хорошие результаты.
106
При пломбировании указанного дефекта, также как и эрозии,
требуется тщательная механическая очистка с последующим за-
полнением полости материалом в соответствии с инструкцией.
Герметизация фиссур
Среди эффективных мер профилактики фиссурного кариеса важное место занимает герметизация фиссур. Обусловлено это тем,
что жевательная поверхность моляров в короткий срок после их прорезывания поражается кариесом.
И. Н. Кузьмина (1998), изучавшая особенности поражения ка- риесом жевательных поверхностей у 500 детей в возрасте от 6 до
14 лет, установила, что в возрасте 6 лет 72,3 % прорезавшихся первых моляров имели кариес в стадии белого пятна, в 8 лет —
80,3 %, в 10 лет жевательная поверхность первых моляров в 65 %
имела кариес в стадии пятна, а в 17 % — кариозные полости.
Приведенные данные являются убедительным доказательством
необходимости герметизации фиссур наряду с индивидуальной и про-
фессиональной гигиеной полости рта. Герметизация фиссур, кото- рые служат оптимальным местом скопления зубного налета, пре- дупреждает возможность возникновения кариеса.
В настоящее время накопилось достаточно данных об эффек- тивности герметизации фиссур в профилактике кариеса (Патер- сон, Сауддерс, 1995). Важно, чтобы не были закрыты фиссуры с очагом деминерализации, так как в таких случаях интенсивно прогрессирует кариозный процесс.
При здоровых фиссурах проводится наблюдение за их состоя- нием или используется метод неинвазивного (без препарирова- ния) закрытия фиссур. При наличии фиссуры без пигментации или пигментированной, с очагом декальцинации, предусматри- вается препарирование (инвазивный метод), однако оно должно быть минимальным. Закрытие фиссуры производится герметиком или композитом.
Фиссурные герметики (силанты) по способу полимеризации делят на герметики химического и светового отверждения. Для усиления профилактического действия во многие из них включа- ют фтор. Герметики бывают бесцветными, что обеспечивает воз- можность контроля состояния фиссур, и окрашенными.
А. И. Николаев и Л. М. Цепов (1998) приводят следующие виды герметиков.
107

Название
Concise White Sealant
Concise Light Cure
Estiseal LC
Delton Lidht Cure Pit
& Fissure Sealant
Dyract Seal
Deguseal mineral
Fissurit
Fissurit F
Helioseal
Helioseal F
Visio-Seal
Sealant
Aeliteseal
PermaSeal
ФисСил
ФисСил-С
E. В. Боровский
Фирма-
производитель
ЗМ
зм
Heraeus/Kulzer
Ash/Dentsply
DeTrey/Dentsply
Degussa
Voco
Voco
Vivadent
Vivadent
Espe
Bisco
Bisco
Ultradent
СтомаДент
СтомаДент
Механизм
отверждения
химический световой световой световой световой световой световой световой световой световой световой световой двойной
(световой +
химический)
световой химический световой
В настоящее время широкое применение получают текучие ком- позиты или текучие компомеры, например Dyrect Flow (Dentsply),
которые оказывают противокариозное действие, так как в тече- ние длительного времени выделяют в прилежащие к пломбе тка- ни фтор.
Методика герметизации складывается из нескольких этапов:
выбора герметика, тщательной очистки жевательной поверхнос- ти зуба, протравливании (по показанию), промывании, высу- шивании, внесении герметика, полимеризации, контроля ок- клюзии. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием
108
Глава 4. Пломбировочные материалы закрытой фиссуры. При наличии фиссуры с очагом поражения,
достигающим дентина, производится препарирование полости с профилактическим раскрытием фиссур жевательной поверхности.
Полость препарируют в пределах дентина. При этом принцип про-
филактического раскрытия полости по Блеку должен уступать место принципу минимального размера полости, необходимого для
удаления измененного дентина. Иначе говоря, размер полости должен быть минимальным, чтобы обеспечить надежное ее заполнение (конденсацию). При выборе пломбировочного материала предпочтение отдают конденсируемому композиту или микрогибриду.
Для защиты обнаженного дентина разработан герметик "Сил энд Протект" (Dentsply). Он закрывает дентинные канальцы,
устраняя или уменьшая гиперчувствительность. При этом проч- ная пленка защищает мягкий корневой дентин от механических воздействий и кислот, образующихся в результате жизнедеятель- ности микроорганизмов. Кроме того, фтористые соединения,
содержащиеся в "Сил энд Протект", повышают резистентность дентина. Указанные свойства дентинного герметика — высокая прочность прикрепления при выраженной вязкости — получены благодаря нана-технологии и наличии триклозина в структуре "Сил энд Протект". Последний обладает выраженным противомикроб- ным действием.
В. С. Новиков (2000) указывает, что пленка из герметика, как минимум, на 3 мес защищает поверхность корня от разрушения и до 1 года снижает чувствительность. Обновлять защитный слой рекомендуется каждые 3—6 мес, а при гиперчувствительности —
по мере ее появления.
Ошибки и осложнения при лечении кариеса
зубов
Ошибки и осложнения, возникающие во время и после ле- чения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению,
встречаются часто. Причина их возникновения заключается в невладении классическими методами препарирования и плом- бирования кариозных полостей, небрежной работе врача и не- использовании на практике знаний по этиологии и патогенезу этого заболевания.
109

Е. В. Боровский
Глава 3. Лечение кариеса
1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к
препарированию кариозной полости без учета гигиенического со-
стояния полости рта, характера и режима питания, поступления в
организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль ка- чества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффек- тивности лечения даже при безошибочном пломбировании.
2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточ-
ного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной проклад- кой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтверж- ден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.
2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости "сред- них" размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной "без- болезненности" без анестезии реакция пульпы должна стать пред- метом тщательно обследования.
При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД,
рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоян- ные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпа- ции и перкуссии.
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования
полости. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины сте- нок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием ма- шинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см.
лечебные прокладки).
ПО
4. Очаговое препарирование (не- полное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе,
которое сопровождается пораже- нием фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сво- дится к иссечению тканей фис- сур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием
(рис. 3—32).
5. Неполное удаление изменен-
ного дентина во время препариро-
вания кариозной полости. Размяг- ченный дентин иногда остается на дне полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это
Рис. 3—32. Наличие 5
пломб на жевательной поверхности моляра является следствием неправильного подхода при лечении фиссурного кариеса.
происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется по- явлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее приле- гании, измененного в цвете участка, который постоянно увели- чивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цвете участок получил название "синяк" (рис. 3—33). Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали и измененного дентина с последующим пломбированием.
6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка —
следствие того, что препарирование начато с межзубного проме- жутка, а не с жевательной повер- хности (см. препарирование поло- стей II класса). Рекомендуется провести пломбирование с вос- становлением контактного пунк- та. Невыполнение данного усло- вия приведет к воспалению дес- ны и резорбции костной ткани межзубной перегородки.
Рис. 3—33. Рецидив кариеса.
Изменение цвета зуба на жеватель- ной поверхности рядом с пломбой.

Е. В. Боровский
7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имею- щей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препари- рование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис- тальную. Происходит это потому, что основная полость II класса
(на контактной поверхности) часто формируется с параллель- ными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпа- дение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссече- ние поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, не- обходимо повторное препарирование с последующим наложени- ем матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообраз- ны. В первую очередь, это следствие недостаточного препариро- вания, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особен- но, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34).
Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается щель, создающая краевую проницаемость.
При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к препарированию, причем в большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной по- верхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низ- кую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.
9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уров- не жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на по- падание и задерживание пищи между зубами, болезненность,
кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с плом-
112
Глава 3. Лечение кариеса
а о
Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра не восстановлена (б).
бированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже боли носят приступообразный характер, усиливаются от раз- дражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита.
При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток,
скопление пищи между зубами, различной глубины пародон- тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рент- генограмме, в зависимости от давности — резорбция межзуб- ной перегородки.
Для исключения пульпита проводят тщательный кюретаж пародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиени- ческих мероприятий в полости рта. Прекращение болей после кюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидного промежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосоч- ка — папиллита. При подозрении на пульпит определяют реак- цию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. -
Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обес- печивает создание контактного пункта на уровне экватора. В не- которых случаях возникает необходимость замены пломб на двух контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного лечения заключается в правильной фиксации матрицы с исполь- зованием клина, который следует вводить между зубами с усили- ем, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.
В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка создать полноценный контакт не представляется возможным.
В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают,
113

Е. В. Боровский оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что исключает возможность задержки пищи.
10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошиб- ка при пломбировании, которая возникает при неправильном наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации мат- рицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает,
иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка.
К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на двух рядом стоящих зубах.
При пломбировании полости II класса в обязательном по- рядке следует использовать матрицу, а ее нижний край дол- жен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируе- мого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы)
может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости, что рассматрива- ется ранее.
11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после
ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: наруше- ния принципов препарирования, неправильного выбора плом- бировочного материала, нарушения технологии пломбирования.
Одна из наиболее вероятных причин — недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и конт- роль за мощностью полимеризационной лампы.
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие пре- парирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощу- щения возможны также в случае наложения изолирующей про- кладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимери- зации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может быть смещение прокладки.
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время прак- тически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол,
консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу.
Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исклю- чают возможность указанного действия, однако помнить об этом
114
Глава 3. Лечение кариеса следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препа- рирования полости без охлаждения.
14. Избыточное выведение композита в десневой желобок
сопровождается возникновением воспаления — гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ус- коренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие ступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необ- ходимость тщательного шлифования и полирования. С этой целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием или карбидные боры. Критерием качественной работы служит не- заметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.
15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования).
Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со временем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменение цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д.
Выпускаемые в настоящее время композиты практически не из- меняют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетель- ствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это свя- зано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опа- ковый слой. При нарушении этого положения, исходя из пред- ставленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.
15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.
15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок)
при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем,
что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина),
который определяет цвет зуба.
15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это про- исходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечива- ет постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии цвета основной поверхности реставрации обусловлено или недостаточным иссечением измененных тканей, или по- крытием измененного слоя дентина тонким слоем опа- ка, или отказом от применения опака.
115

15.5. Появление белесоватых "прожилок" на поверхности рес- таврации. Причиной служит недостаточная конденсация вновь нанесенного слоя композита в результате чего не происходит плотного контакта ранее отвержденного слоя
с вновь наложенным. Для устранения указанных недо- статков в подборе цвета реставрации рекомендуется про- извести частичное или полное удаление реставрации и повторное ее проведение.
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования буг-
ров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.
Глава 4
Пломбировочные материалы
Пломбирование — это завершающий этап лечения зубов при ка-
риесе и его осложнениях, во время которого добиваются восстанов-
ления анатомической формы зуба и его функции. Необходимость со всей ответственностью отнестись к этой работе объясняется тем,
что успешное пломбирование предупреждает возникновение осложнений кариеса — пульпита и периодонтита, приводящих,
в большинстве случаев, к удалению зубов. Нельзя не сказать и еще об одном аспекте пломбирования — эстетике. До недавнего времени практически отсутствовала возможность полноценного восстановления разрушенных зубов методом пломбирования. В на- стоящее время благодаря появлению современных пломбировоч- ных материалов, о чем будет сказано ниже, можно восстановить зубы, не прибегая к протезированию. Процесс восстановления раз-
рушенных зубов непосредственно в полости рта получил название
реставрации.
Это понятие кроме создания необходимой формы и лечебного воздействия включает элементы художественной работы: вос- становление размера, формы, цветовой гаммы, прозрачности,
блеска и т. д.
Успех лечения (проведения реставрации) в большой степени за-
висит от правильного выбора пломбировочного материала и умения
его использовать. Необходимо иметь представление о свойствах материала и характере изменений в зависимости от окружающей среды (условий полости рта), технологии применения. Важно понимать, почему нужно строго соблюдать требования инструк- ции изготовителя, так как минимальные отклонения могут при- вести к заметным ухудшениям качества пломбы.
116 117

Е. В. Боровский
Глава 4. Пломбировочные материалы
Композитные пломбировочные материалы
До 60-х годов основными пломбировочными материалами слу- жили амальгамы — на большие и малые коренные зубы и сили- кат-цемент — на фронтальные. И если амальгама обеспечивала надежное и длительное пломбирование, то пломбы из силикат- цемента из-за недостаточной твердости, низкой цветостойкости и ряда других недостатков не удовлетворяли основным требова- ниям зубоврачевания. Поэтому проводился активный поиск но- вых пломбировочных материалов.
Первым успехом на пути этих поисков стало применение акрило-
вых пластмасс, полимеризующихся при температуре полости рта. Од- нако клинические наблюдения выявили ряд их недостатков: высо- кую усадку, поглощение влаги, изменение цвета, недостаточную износостойкость, раздражающее действие на пульпу вследствие избыточного содержания остаточного полимера, что не позволило использовать их в качестве пломбировочного материала.
Следующим этапом в разработке нового вида пломбировочного материала можно считать экспериментальные данные R. L. Bowen (1962)
по разработке производного продукта эпоксидной смолы и метилме- такриловой кислоты — бисфенол А-глицидилметакрилата (Bis-GMA).
Он служил матрицей для нового пломбировочного материала, а в качестве неорганического наполнителя использовались частички стекла.
Для улучшения связи неорганического наполнителя с матрицей пер- вые покрывались слоем силана, который вступая в химическую связь с органической матрицей, неорганическим наполнителем, прочно связывал обе фазы. Так, в 1964 г. появились первые композитные плом-
бировочные материалы — наполненные пластмассы. Позже была раз- работана более усовершенствованная смола — уретан-диметакрилат,
производные которой (гликоль-диметакрилат — ЭДГМА) составля- ют основу многих современных композитов.
В состав композитов кроме смол, мономеров, наполнителя и силанов входят инициаторы и ингибиторы полимеризации, краси- тели, пигменты, катализаторы и другие добавки. Следует отметить,
что композит, образующийся в результате соединения неоргани- ческого наполнителя с органической матрицей, приобретает ряд свойств, которыми не обладают его составляющие: твердость,
упругость, стойкость к химическим средам, низкую теплопроводи- мость, цветостойкость, биологическую совместимость — все, что "необходимо" пломбировочному материалу.
118
Отверждение первых композитных материалов, состоящих из двух паст, происходило в результате соединения мономеров при участии кислорода и свободных радикалов, т.е. в основе лежала химическая реакция. При этом химический активатор, находящийся в упаковке
А, воздействовал на инициатор полимеризации, находящийся в упаковке Б, в результате чего происходило отверждение.
Композиты химического отверждения состоят обычно из двух компонентов — порошок—жидкость или паста—паста. Реакция полимеризации начинается при смешивании во всем объеме од- новременно. Каждый материал имеет определенное время заме- шивания и моделирования, что указано в инструкции изготови- теля. При этом следует помнить о температурном режиме — 21 —
23 °С. Преимущество химического способа полимеризации состо- ит в равномерно протекающем процессе во всем объеме пломбы.
Химически отверждаемые композиты дают равномерную усадку по направлению к центру пломбы.
В 1970 г. были предложены светоотверждаемые композиты (фо-
тополимеры), активируемые ультрафиолетовыми лучами. Однако широкого распространения эти системы не получили, так как уль- трафиолетовые лучи оказывают неблагоприятное воздействие на зрение пациентов и персонала. В 1977 г. в качестве инициатора по- лимеризации было предложено использовать голубые лучи види- мой части спектра, хотя и при их применении требовалась защита глаз оранжевыми очками. Светоотверждаемые композиты являют- ся еще более современными материалами. Они представлены од- ной пастой, что позволяет более точно сбалансировать компонен- ты в заводских условиях, практически исключив пористость.
При характеристике композитного материала обращают вни- мание на усадку, твердость, полируемость, цветостойкость, во- допоглощаемость. Исследования показали, что многие из этих показателей зависят от размера частиц наполнителя и степени наполнения. В зависимости от размера частиц наполнителя ком- позиты делят на макронаполненные, или обычные композиты, мик-
ронаполненные, мининаполненные, гибридные и микрогибридные.
Макронаполненные (обычные) композиты, или макрофилы,
содержат частицы размером от 0,1 до 100 мхм (в основном 8—45 мкм).
Большая величина частиц неорганического наполнителя обеспечивает высокую степень наполненности. Такие материалы характеризуются малыми усадкой и водопоглощаемостью, низ- ким коэффициентом теплового расширения, однако они плохо
119

Е. В. Боровский
Глава 4. Пломбировочные материалы полируются, а непрочная фиксация частиц наполнителя в мат- рице приводит к быстрому истиранию материала. К представите- лям этой группы относятся Adaptic (Dentsply), Evicrol (Spofa
Dental), Concise (3M), Simulate (Kerr), Эпакрил (Стома), Ком- подент (Краснознаменец). Материалы эти химического отверж- дения. Некоторые из них используются и в настоящее время с учетом их низкой стоимости. Они применяется:
1) как основа для пломбы в депульпированных зубах;
2) для моделирования культи зуба под коронку;
3) для пломбирования полостей V класса премоляров и моляров.
Микронаполненные композиты, или микрофилы, содержат на- полнитель, размер частиц которых менее 1 мкм. Наиболее широ- коприменяемые композиты с микронаполнителями содержат двуокись кремния с частицами шаровидной формы размером
0,04—0,4 мкм. Содержание наполнителя по массе составляет 50 %.
Положительные свойства микрофилов включают: хорошую поли- руемость и стойкость полируемой поверхности, низкий аброзив- ный износ, что обеспечивает хорошие эстетические качества. Ос- новные недостатки заключаются в недостаточной механической прочности и высоком коэффициенте температурного расширения.
Микронаполненные композиты применяются для:
1) пломбирования полостей III, V классов;
2) пломбирования полостей IV класса в сочетании с более прочными материалами — макронаполненными или гибридны- ми материалами, используемыми в качестве основы;
3) восстановления дефектов при некариозных поражениях (эро- зии твердых тканей, гипоплазии, клиновидных дефектах, травме).
К представителям данной группы относятся следующие материалы:
Название
Evicrol Anterior
Silux plus
Silar restorative
Isopast
Durafill
Helio Progress
Heliomolar
Duraffl V. S
Фирма- Механизм
производитель отверждения
Spota Dent GMS химический
ЗМ
зм
Vivadent
Heraeus/Kulzer
Vivadent
Vivadent
Heraeus/Kulzer — » —
световой химический
— » —
световой
Мининаполненные композиты имеют размер наполнителя 1—5 мкм.
По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы обладают удовлетворительными эстетическими и физико-меха- ническими свойствами, но уступают по всем показателям ми- нинаполненным композитам, почему и не получили широкого распространения. По-видимому, этот класс композитов уступит место более "применяемым". Представителями этой группы явля- ются "Microrest", "Estilux", "Permaplast", "Visio-Fil" и др.
Гибридные композиты состоят из смеси крупных и мелких час- тиц от 5—10 до 0,04—0,1 мкм. В гибридных композитах 85—90 %
по массе составляют макро- и 10—15 % микрочастицы. Мелкие частицы занимают пространства между крупными, за счет чего достигается высокая степень наполнения — до 80 %. Гибриды обладают хорошими физическими качествами благодаря различному размеру частиц и разнообразному химическому составу (бариевое стекло, оксид кремния, соединения фтора), что дает основание говорить об их универсальности.
Положительные свойства гибридных композитов: удовлетво- рительное эстетическое качество, устойчивость к механической нагрузке, хорошая полируемость, рентгеноконтрастность. Недо- статком гибридов служит выраженная истираемость.
Гибридные композиты считаются универсальными, однако их применение для пломбирования полостей II и IV классов менее эффективно, чем микрогибридов.
Название
Alfacomp
Polofill
Evicrol Posterior
Evicrol Molar
P-10RBC
P-50 RBC
Compolux
Prisma
Prismafill
Polifill Molar
Фирма-
производитель
voco voco
Spofa Dent DMG
Spofa Dent DMG
3M
3M
Septodent
Стомадент
Стомадент
VOCO
Механизм
отверждения
химический световой химический световой химический световой химический световой
120 121

Е. В. Боровский
Глава 4. Пломбировочные материалы
Микрогибридные композиты содержат модифицированную по- лимерную матрицу и ультрамелкий гибридный наполнитель 0,04—
1 мкм. Разнообразие размеров наполнителя обусловливает высо- кую степень наполнения композита (75—80 %). Это наиболее со- вершенная на данном этапе группа реставрационных материалов.
Клинические наблюдения установили высокие физические качества:
они выдерживают высокое давление, прочны при изгибе, обла- дают низкими водопоглощаемостью и коэффициентом темпера- турного расширения. Микрогибриды эстетичны, хорошо полируются,
обладают качественной поверхностью, цветостойкостью.
Их считают универсальными материалами, т.е. применяют при реставрации зубов с полостями всех пяти классов. Кроме того, их используют при изготовлении эстетических облицовок (виниров)
и даже при восстановлении сколов фарфоровых коронок.
Эта группа представлена большим количеством материалов.
Название
Valux Plus Z-100
Filteak Z250
Charisma
Charisma F
Degufill Ultra
Degufill Mineral
Definite
Prizma THP
SpectrumTPH
Унирест
Herculite XRV
Prodigy
Tetric
Tetric Ceram
Pertac II
Arabesk
Arabesk TOP
Aelitefil
Фирма-
производитель
3M
3M
Heraeus/Kulzer
Heraeus/Kulzer
Degussa
Degussa
Degussa
Dentsply
Dentsply
СтомаДент/Dentsply
Kerr
Kerr
Vivadent
Vivadent
GSPE
VOCO
VOCO
Busco
Механизм
отверждения
световой
Семью микрогибридов буквально в последнее время попол- нил Esthet X (Эстет икс) Dentsply — микроматричный реставра- ционный микрогибридный материал, который имеет широкую гамму оттенков (31) и считается реставрационным материалом для передних зубов. Однако он успешно применяется для рестав- рации зубов с полостями всех классов, так как кроме высокой эстетичности он обладает высокой устойчивостью к истиранию.
Как указывает А. Грютцнер (2000), полимеризационная усадка этого композита составляет 2,8 %, что не превышает усадку та- ких материалов, как Геркулайт, Спектрум, Зет-100, Синержи, и ниже чем у Харизмы, Продижи и др. Глубина полимеризации при отсвечивании в течение 20 с составляет 2 мм, и поэтому требуется послойное внесение. Esthet X имеет выраженную рент- геноконтрастность, что объясняется содержанием барий-алюми- ний-фторбаросиликатного стекла. Как показали исследования, этот материал в течение года выделяет фтор, что обусловливает его противокариозный эффект.
С. Радлинский (2000) указывает, что Эстет X сочетает в себе прочность лучших микрогибридов, полируемость микрофилов и устойчивость к истиранию амальгамы.
Показания к применению включают:
1) прямые реставрации полостей всех классов и всех групп зубов;
2) реставрация винирами и косметическая коррекция формы зубов;
3) непрямое изготовление окладок, накладок и виниров.
Текучие комопозиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол и микрогибридный или микрофильный наполнитель.
Название
Revolution
Durafill Flow
Flow Line
Aeliteflo
Aeliteflo L V
Glase
Tetric Flow
Arabesk Flow
Flow-it
Flow-it LF
Фирма-производитель
Kerr
Heraeus /Kulzer
Heraeus /Kulzer
Bisco
Bisco
Bisco
Vivadent
Voco
Generic /Pentron
Generic /Pentron
Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, вы- сокой эластичностью, хорошими эстетическими характерис- тиками, рентгеноконтрастностью. Жидкий композит обладает
122 123

Е. В. Боровский хорошей проницаемостью, что позволяет вводить его в труднодо- ступные участки кариозных полостей. Материал вносят в полость из шприца и полимеризуют путем отсвечивания.
Одним из основных и важных недостатков текучих компози- тов служит значительная полимеризационная усадка (5 %).
Показания к применению текучих композитов включают:
1) пломбирование пришеечных полостей, клиновидных де- фектов, эрозий твердых тканей;
2) инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур;
3) пломбирование небольших полостей III, IV, V классов;
4) пломбирование небольших полостей II класса по Блеку при "тоннельном" препарировании;
5) реставрация сколов металлокерамики;
6) восстановление краевого прилегания композитных пломб.
Пакуемые (конденсируемые пастериориты) композащиты — это современные материалы, разработанные на основе органической матрицы и высокомолекулярных смол (BIS-GMA, BJSEMA,
UDMA и др.). После полимеризации сокращают объем до 5 %.
Снижение объемной усадки возможно или путем видоизменения органической матрицы, или путем большего заполнения суще- ствующей матрицы.
В 1998 г. фирма "Degusa" выпустила новый универсальный плом- бировочный материал "Definite" с модифицированной матрицей,
вместо диакрилатов применяются соединения кремния (полиси- ликон). Фирма называет этот материал Ормокером — органичес- ки модифицированной керамикой. В качестве наполнителя в нем используются частицы стекла с содержанием ионов фтора, каль- ция и фосфора. "Батарейный эффект" материала — способность отдавать ионы фтора в прилегающие ткани зуба — предотвращает развитие вторичного кариеса. Кроме указанного свойства материал обладает биологической совместимостью, устойчив к истиранию,
характеризуется высокой прочностью, эстетичностью, а также дает низкую полимеризационную усадку (менее 2 %), что позво- ляет отказаться от техники направленной полимеризации. "Definite"
применяют с адгезивной системой "Etych & Prime 3.0".
Заполнение органических матриц неорганическими частица- ми — также успешный выход в разработке новых композитов. Был выпущен ряд прочных материалов с малой усадкой, которые нашли широкое применение в клинической практике для плом- бирования премоляров и моляров.
124
Глава 4. Пломбировочные материалы
Классификация реставрационных материалов
125

Е.
Название
Admira
Alert
Ariston pHC
Definite
Filtec P-60
Jlacier
Piramid
Prodigy Condensable
Solitaire
Synergy Compuct
Sure Fill
Tetric Ceram
В. Боровский
Фирма-
производитель
Voco
Generic / Pentron
Vivadent
Degussa
3M
SDJ
Bisco
Kerr
Hereus Kulzer
Coltene
Caulk / Dentsply
Vivadent
Глава 4. Пломбировочные материалы
Высокое наполнение материала (выше 80 % по массе) обес- печивает значительную жесткость. Сначала он кажется "сухим",
однако при конденсации становится пластичным. Снижение пла- стичности несколько затрудняет работу врача, однако более вы- сокая плотность представляет возможность конденсировать эти композиты, почему они и получили название пакуемых, уплот- няемых (packable). По механическим свойствам они напоминают амальгаму, однако по эстетическим качествам превосходят ее.
Следует отметить, что даже высокое наполнение матрицы не позволяет избежать усадки, она только снижается и держится на уровне 1,8—2 %. Однако сочетание высокой плотности материала с новейшими адгезивами создает предпосылки для улучшения крае- вого прилегания. Малая усадка материала позволяет при пломбиро- вании полостей I и II классов вносить его слоями, отказавшись от метода заполнения полости "встречными треугольниками". Фирмы- изготовители нередко указывают о возможности безусадочной по- лимеризации слоя до 5 мм. Возможно это и так. Однако суммарная усадка пломбы может уменьшаться за счет малых порций материала и тонких слоев. Оптимальным считается слой 1,5—3 мм.
Стеклоиономерные цементы
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) — это пломбировочные материалы, которые сочетают свойства как силикатных, так и полиакриловых систем. Обладая низкой токсичностью и высокой
126
прочностью, соответствуя косметическим требованиям, они ока- зывают выраженное противокариозное действие. Выпускаются
СИЦ в форме порошок—жидкость. Порошок представляет собой мелкодисперстное алюмосиликатное стекло, состоящее из измель- ченного фторсиликата кальция и алюминия, жидкость — из ра- створа сополимера полиакрил-итаконовой или поликарбоновой кислоты, содержащей 5 % винной кислоты.
Важно, что впервые установлено химическое соединение стело-
иономерных цементов с чистыми поверхностями эмали и денти-
на путем образования хелатных (химических) связей с кальцием.
При этом не требуется кислотного протравливания и абсолютной сухости поверхности. Заслуживает внимания и то, что СИЦ после
отверждения несколько увеличивает свой объем, обеспечивая плот-
ное прилегание пломбы. Из этого следует, что микромеханические и химические механизмы соединения обусловливают хорошие фи- зико-механические свойства. СИЦ практически нерастворим в воде, не оказывает раздражающего действия на пульпу и обладает достаточной адгезией как к эмали, так и дентину. Положитель- ным качеством служит также простота в работе и относительно
низкая стоимость. Из недостатков следует оказать на влияние влаги
на качество пломбы в период отверждения, ухудшение качества
адгезии при пересушивании поверхности зуба, на которую наклады-
вается СИЦ, длительный срок окончательного отверждения плом-
бы (до 24 ч).
С момента создания первого варианта иономерного цемента предложен ряд модификаций. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999)
приводят классификацию J. McLean, в соответствии с которой стеклоиономеры делят на 3 группы: 1 — используемые для фик- сации; 2 — восстановительные для постоянных пломб (эстети- ческие, упроченные); 3 — быстротвердеющие (для прокладок,
фиссурные герметики). При рассмотрении этих материалов в пер- вую очередь следует указать на группу иономерных цементов, заме-
шиваемых на воде (аквацементы), что делает их удобными для клинического применения.
Другим направлением в совершенствовании СИЦ стало вклю- чение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Цемен-
ты этой группы называются гибридными.
Наиболее часто СИЦ применяют в качестве изолирующих про- кладок. Среди них наибольшее распространение получил "BaseLine"
(DeTrey/Dentsply), или "StomaDent" (Dentsply), который обеспе-
127

Е. В. Боровский чивает прочную связь не только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания компомера.
Один из недостатков СИЦ при использовании его в качестве прокладки заключается в длительности "созревания" пломбы (в течение 24 ч). Если на свежеприготовленную изолирующую про- кладку из стеклоиономера наложить слой светоотверждаемого композита и полимеризовать его, то отвердевший композит, проч- но связанный с прокладкой, в процессе полимеризационной усад- ки создает реальную опасность отрыва прокладки от дентина.
Следствием этого могут быть болевые ощущения от раздражите- лей, воспаление и некроз пульпы. Во избежание этого рекомен- дуется пломбу накладывать через 24—48 ч.
Компомеры
Термин "компомер" является производным от двух слов: КОМ-
ПОзит и ионоМЕР, что символизирует не простое соединение двух материалов, а соединение двух технологий — композитов и иономерных цементов. С химической точки зрения, это комбина- ция кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополи- меризуемых групп композитных смол. Первоначальная реакция отверждения происходит также, как и у композитов — за счет полимеризации мономера. Одновременно в присутствии воды про- исходит и кислотно-основная реакция стеклоиономера. Адсорб- ция воды приводит к увеличению объема пломбы до 3 %, что в значительной степени компенсирует полимеризационную усадку.
В состав компомеров входят акриловые смолы, стронций-фтор- кремниевое стекло, флюорид стронция, инициаторы и ингиби- торы полимеризации, стабилизаторы и т. д.
В 1993 г. фирма "Dentsply" впервые выпустила на рынок компо- мер "Dyract", который обладает уникальными качествами: высо- кой прочностью, биосовместимостью, долговременным выделе- нием фтора, эстетичностью (цветостойкостью), удобством в ра- боте. И хотя он менее прочный, чем композит, имеет худшую полируемость и износостойкость, "Dyract" получил широкое рас- пространение во многих странах мира.
В настоящее время на рынке имеется ряд компомеров: F 2000
(ЗМ), Compogloss, Compodent Flow (Vivadent), Hytac (Espe), Elan
(Kerr). Однако наибольшее количество материалов этой группы выпускается фирмой Detrey (Dentsply).
128
Глава 4. Пломбировочные материалы "Dyract АР" — классический светоотверждаемый компомер. Он создан на основании модификации основных структурных ком- понентов компомера "Dyrect". Этот светоотверждаемый материал пригоден для пломбирования полостей всех классов. Противопо- казаниями к применению "Dyrect АР" являются прямое и непря- мое покрытие пульпы, восстановление пульпы зуба под цельно- керамическую коронку. Его используют в сочетании с универ- сальным адгезивом "Прайм энд Бонд ЭН-Ти" и в комбинации с несмываемым кондиционером NRC.
В состав "Dyrect Flow" входит фтор-силикатное стекло, кото- рое обеспечивает выделение фтора в окружающие пломбу ткани в течение длительного времени.
"Dyrect Flow" считается универсальным материалом из-за ши-
I роких показаний к применению: в небольших полостях I, II класса,
небольших полостях V класса, для профилактического пломби- рования, использования в виде прокладок под композиты, для устранения краевого дефекта пломб и герметизации фиссур.
Противопоказан для реставрации жевательной поверхности,
подвергаемой значительной нагрузке, для создания культи под керамические коронки, пациентам с аллергией на диметакри- латные смолы. "Dyrect Flow" несовместим с эвгенолсодержащими препаратами, высокими концентрациями перекиси водорода.
Последовательность применения. Перед его нанесением удаля- ют зубные отложения с поверхности реставрации щеткой или резиновой чашкой. После травления полость промывают и высу- шивают (не пересушивать!).
При использовании несмываемого кондиционера NRC его наносят кисточкой на 20 с (не смывают!), избытки убирают воз- душной струей или ватным тампоном. Наносят адгезив "Эн-Ти"
на увлажненную (блестящую) поверхность и после паузы в 20 с удаляют избыток. При сомнении в полном смачивании дентина повторно наносят адгезив. После отсвечивания в течение 10—20 с вносят слой "Dyrect Flow" и отсвечивают 40 с. Послойно заполняют всю полость, отсвечивая каждый слой при минимальном удале- нии лампы от поверхности композита.
"Dyrect Cem" — компомерный цемент химического отвержде- ния (порошок—жидкость) для фиксации штифтов и химических конструкций. Опаковость материала обеспечивает невидимость линии фиксации, а содержание в системе наполнителя фтора (до
13 %) — противокариозное действие.
129

"Dyrect Cem Plus" — самоадгезивная двухкомпонентная систе- ма химического отверждения (порошок—жидкость), предназна- ченная для постоянной цементировки металлических и металло- керамических вкладок, виниров, коронок, штифтов и т. д.
Химическая адгезия к тканям зуба у компомеров хуже, чем у стеклоиономеров, поэтому все они применяются с адгезивными системами. При этом могут использоваться как собственные ад- гезивы, так и однокомпонетные адгезивные системы композитов в сочетании с техникой тотального протравливания, например "Prime & Bond" (Николаев, Цепов, 1999).
Техника пломбирования компомерами не отличается от тех- ники пломбирования композитами. Важным условием является точное соблюдение инструкции изготовителя.
Восстановительное атравматическое лечение
Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) —
Atravmatic restorative treatment (ART) предусматривает пломби- рование полостей преимущественно I класса без использования бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противо- показано. Методика разработана профессором Тасо Pilot (Нидер- ланды, 1994) и состоит в следующем. Кариозную полость очища- ют экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высуши- вают и пломбируют стеклоиономерным цементом "Фуджи VX"
для атравматического пломбирования.
ВАЛ-методика рекомендована ВОЗ в 1994 г. (Frenchen,
Halmgren, 1999) для оказания стоматологической помощи жите- лям бедных регионов, беженцам. Кроме того, она показана для лечения лиц, испытывающих неопреодолимый страх перед бор- машиной — у детей, физически и умственно отсталых, людей с тяжелой общесоматической патологией. Высокая адгезия "Фуджи
VX" компенсирует недостаточное препарирование и высушива- ние без йрдачи воздуха.
А. С. Зиборов с 1998 г. применял в Воронежской области ука- занную методику и получил хорошие результаты, наблюдая за
8696 пломбами в течение 2 лет.
Мы не агитируем за повсеместный переход на методику ВАЛ.
Однако при отсутствии бюджетного финансирования она имеет право на существование как временное явление.
130