Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
д Рис. 3—24. Различные виды матриц и матрицедержателей: а — перфорированная матрица с пружинным матрицедержателем; б — универсальный матрицедержатель Тофлемайера с закреплен- ными матрицами; в — прозрачная матрица с фиксатором; г — варианты металлических матриц; д — контурная металлическая матрица. 93 Е. В. Боровский Рис. 3—25. Фиксация матрицы с дополнительной полоской на моляре верхней челюсти. Установка матрицы при помощи матрицедержателя Тофлемаера про- изводится следующим образом. При повороте регулирующей муфты по часовой стрелке происходит закреп- ление матрицы, что определяется по возросшему сопротивлению враще- ния муфты. После этого в обязатель- ном порядке производится визуаль- ный контроль: матрица должна создавать отсутствующую стенку, плотно прилегая к поверхности зуба. В случае если после закреп- лении матрицы она не обеспечивает плотного прилегания к кра- ям полости, J. R. Grans, G. Wetz (1985) рекомендуют установить дополнительную металлическую полоску, введя ее между повер- хностью зуба и матрицей и плотно закрепив (рис. 3—25). После фиксации матрицы в межзубной промежуток вводится клины- шек. Важно, чтобы он проходил в межзубной промежуток, обес- печив плотное прилегание матрицы к десневому краю полости (рис. 3—26), а также раздвинул зубы на толщину введенной ме- таллической матрицы (примерно 0,03 мм). Если этого не проис- ходит, то между зубами создается щелевидный промежуток, в который при жевании будет попадать пища. Следует помнить, что имеющиеся стандартные клинышки не всегда обеспечивают б в Рис. 3—26. Правильное (а) и неправильное (б) расположение клина в межзубном промежутке. Нависающий край пломбы при неправиль- ном положении матрицы и клина (в). 94 Глава 3. Лечение кариеса Рис. 3—27. Срезание избытка матрицы после фиксации ее на зубе. создание необходимой формы меж- зубного промежутка, поэтому до- вольно часто клинышек необходи- мо подгонять сошлифовыванием. Если металлическая матрица слишком широкая и выступает над уровнем жевательной поверх- ности, что мешает пломбирова- нию, то избыток ее срезают нож- ницами в полости рта (рис. 3—27). Для фиксации матрицы могут быть использованы два клинышка, которые вводят с вестибулярной и язычной поверхностей. Контуры матрицы играют важную роль в создании правильного контакта пломбы с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был на уровне экватора, благодаря чему: — создается треугольное пространство между зубами, которое заполнено десневым сосочком; — исключается возможность попадания в межзубной проме- жуток пищи во время ее жевания. Применение плоской матрицы и клинышка позволяет создать контакт, однако он располагается на уровне жевательной повер- хности, что не соответствует естественным условиям (рис. 3—28). скат бугра Рис. 3—28. Положение плоской матрицы на моляре нижней челюс- ти (а); контактный пункт на уровне жевательной поверхности, а не на уровне экватора, как должно быть (б). 95 Е. В. Боровский а б Рис. 3—29. Двустороннее (а) и одностороннее (б) положение матричной системы "ЗМ". Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользо- ваться контурной матрицей с введением в межзубной промежу- ток клинышка под давлением. Следует отметить, что могут быть использованы различные варианты матриц и матрицедержателя. Так, в последние годы получает распространение матричная си- стема «ЗМ», с помощью которой могут применяться как специ- альные матрицы, так и обычные (рис. 3—29). Использование матрицы обеспечивает создание отсутствую- щей стенки на медиальной или дистальной поверхности зуба, однако расположение матрицедержателя в полости рта в боль- шинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого разработаны системы, когда матрица, фиксируемая на барабане, образует пет- лю, которую надевают на зуб и прочно фиксируют на нем за счет вращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксации матрицы на зубе ручку держателя снимают, обеспечивая благо- приятные условия для пломбирования. Система "Auto Matrix 11" (Dentsply) имеет контурные матрицы. После фиксации матрицы производится визуальный контроль качества ее положения. Важно, чтобы матрица плотно прилегала к краям полости, особенно к десневому. В случае необходимости положения матрицы или клина корректируют. Если в процессе наложения и фиксации матрицы возникает кровоточивость из дес- невого сосочка, то необходимо добиться ее остановки и только после этого перейти к следующему этапу — изоляции от слюны. Обычно это достигается наложением ватных валиков, хотя наи- лучший способ — использование робердама. 96 Глава 3. Лечение кариеса Протравливание стенок и краев полости. Нанесение кислоты или геля начинают с эмали, что обеспечивает большую продолжи- тельность ее действия, а затем переходят на стенки полости (ден- тин) с последующим смыванием его струей воды через 10—15 с. Важно тщательное промывание (10—15 с), а затем и высушива- ние. Однако если эмаль необходимо высушивать до получения матового оттенка, то пересушивать поверхность дентина не сле- дует. Он должен сохранять блеск, что будет свидетельствовать о некоторой увлажненности. Доказано, что непересушенная поверх- ность дентина обеспечивает оптимальное пропитывание бондин- гом дентинных канальцев и коллагеновых волокон, чем достигает- ся максимальная адгезия. Считают возможным двух- и даже трехкратное нанесение адгезива, однако следует строго соблю- дать инструкцию производителя. После равномерного распреде- ления струей воздуха бондинга на стенках полости, производит- ся его полимеризация в соответствии с инструкцией. Завершение этого этапа указывает на готовность полости к ее заполнению. Выбор пломбировочного материала производят обычно в про- цессе препарирования с учетом размера, глубины полости, ее доступности. Пломбы II класса подвергаются значительному механическому воздействию, поэтому при доступности полости для отсвечивания и при наличии эмали по краям полости показано применение пакуемых композитов. В пользу этого материала говорит и тот факт, что незначительная его усадка допускает прямое отсвечивание относительно толстого слоя композита (до 5 мм). И. М. Макеева, Н. С. Жохова (1999) приводят показания к применению шурфи- ла. Могут быть использованы Солитер, Р60 и другие пакуемые материалы. Расположение десневой стенки на уровне десны и отсутствие эмалевого слоя на ее краю исключают возможность применения композита. В таком случае на десневую стенку вначале следует внести компомер или текучий композит (тонкий слой), после чего за- полнить полость пакуемым композитом. Пломбирование полости микрогибридом практически исключено, так как при наличии мат- рицы исключается возможность направленной полимеризации. В тех случаях, когда светоотверждаемые композиты не могут быть применены для пломбирования полости II класса, показано применение композитов химического отверждения, которые при по- лимеризации не имеют направленной усадки. 97 Е. В. Боровский После заполнения полости приступают к снятию матрицы. Вначале снимают матрицедержатель, отодвигают матрицу и производят отсвечивание пломбы с межзубного промежут- ка, если пломбирование производилось светополимеризуе- мым материалом. После этого матрицу удаляют и производят моделирование пломбы с последующим шлифованием и по- лированием. Если моделирование контактной поверхности обеспечивается за счет правильного установления матрицы и заполнения полости материалом, то жевательную поверх- ность моделируют после полимеризации материала. Форма жевательной поверхности должна быть восстановлена такой, какой она была до разрушения, т. е. с выраженными буграми и фиссурами. Это важно как для сохранения окклюзии, так и для эффективного пережевывания пищи. К сожалению, в 45 % случаев, как показывают наши наблюдения, форма жева- тельной поверхности не восстанавливается и имеет плоскую поверхность. Контроль за качеством наложения пломбы на контактной по- верхности осуществляется путем зондирования границы зуба с десной. Скольжение зонда без задержки свидетельствует о хоро- шей работе, а задержка зонда на границе ткани зуба с пломбой указывает на необходимость коррекции, иногда вплоть до заме- ны пломбы. Качество контактного пункта определяется визуально и при помощи флосса. Во-первых, контактный пункт должен быть на уровне экватора, а не на уровне жевательной поверхности, во-вторых, не должно быть щелевидного промежутка между зубами. Введение флосса в промежуток с определенным затруд- нением указывает на качественное восстановление. Следует отметить, что иногда отсутствуют условия для создания контактного пункта: редкое расположение зубов, увеличение про- межутка в результате смещения зубов. В таких случаях создают большие промежутки, что исключает возможность задержки пищи между зубами. Нависающий край пломбы в межзубном промежутке опреде- ляется по задержке флосса в межзубном промежутке или его раз- вол окнении при выведении. Невозможность прохождения зонда или гладилки между зубами также указывает на наличие на- висающего края пломбы. В сомнительном случае производится рентгенография. 98 Глава 3. Лечение кариеса Шлифование и полирование пломбы являются важными эта- пами работы. Создание гладкой поверхности значительно умень- шает возможность фиксации микроорганизмов на поверхности реставрации, а следовательно, уменьшает возможность возник- новения вторичного кариеса и гингивита. Следует отметить, что этот этап работы многими врачами не проводится. Пломбирование зубов фронтальной группы При пломбировании зубов фронтальной группы, кроме надежного пломбирования или создания хорошей реставрации выдвигается еще одно требование — косметическое. Иногда изменение цвета зуба, его формы или положения является единст- венной жалобой, с которой обращается пациент. В настоящее время имеется большой выбор пломбировочных материалов, и задача врача — правильно произвести этот выбор. И. М. Макеева (1997) справедливо указывает, что создать совер- шенную цветовую гамму проще при выполнении тотальной рес- таврации, чем при пломбировании полостей III и IV классов. При воссоздании цвета зуба следует помнить, что дентин и эмаль зуба имеют различные коэффициенты прозрачности, а цвет зуба оп- ределяется толщиной дентинного слоя, расположенного под эмалью. По этой причине шейка зуба всегда темнее, чем центральная часть коронки, а шейка клыка темнее, чем шейка резца. Для реставрации клыков и резцов, а также пломб полостей V класса у премоляров наиболее подходит группа микрогибридов, которые обладают высокой прочностью, цветостойкостью, по- лируемостью, устойчивостью к истиранию и т. д., что позволяет подобрать необходимый цвет и переход одного оттенка в другой. Главную роль в подборе цвета зуба играет опак различного оттенка, что позволяет создать основу реставрации необходимого цвета. Для пломбирования неглубоких пришеечных полостей используют текучие композиты, компомеры, иономерные цементы. При прямом доступе к полости III класса на контактной по- верхности при сохранившейся вестибулярной и небной (языч- ной) стенках пломбирование проводят по общепринятой схеме с применением композита соответствующего цвета. Следует только помнить, что материал вносят небольшими порциями, а отсве- чивают — через эмаль с вестибулярной и язычной поверхностей. При таком направлении лучей обеспечивается надежная адгезия материала к вестибулярной стенке. 99 Е. В. Боровский Однако прямой доступ к полости на контактной поверхности встречается редко. Чаще доступ создается с небной поверхности с сохранением эмали вестибулярной поверхности. При пломби- ровании, если эмаль не имеет слоя дентина, в полость в первую очередь вводят опак (цвет дентина), что обеспечивает однород- ность цвета поверхности коронки. Если в полость внести не опак, а эмалевый цвет, даже соответствующий цвету эмали, указанный участок будет выделяться, что обусловлено различием светопре- ломления эмали и дентина. При необходимости восстановления контактной поверхности без нарушения межзубного промежутка пользуются матрицами, обычно прозрачными, но допускается применение и металлических, ко- торые закрепляются клинышками. При этом необходимо прокон- тролировать правильность положения матрицы. Ее край должен достигать десневого прикрепления и плотно прилегать к краям полости. Введение пломбировочного материала начинают с опака, кото- рый должен обеспечить необходимый цвет. Затем с вестибуляр- ной поверхности его покрывают слоем композита цвета эмали. Особое внимание необходимо обращать на введение материала в полость на границе с десной. В обязательном порядке используют ретракционную нить, которая обеспечивает нанесение компози- та на необходимую глубину. Важно, чтобы материал не создавал поддесневого нависающего края. При внесении материала на гра- ницу с десной может быть использована пластмассовая матрица, которую вводят под десну и закрепляют клинышком или приклеи- вают адгезивом. Поверхность пломбы моделируют в соответствии с формой зуба. Особого внимания требует создание режущего края при его час- тичном нарушении. При этом возможны два варианта. При пер- вом, покрывая вестибулярную поверхность, реставрационный материал доводят только до режущего края. Важно, чтобы имело место постепенное схождение "на нет" слоя композита, так как заметная его толщина будет создавать значительную нагрузку на реставрацию, что неминуемо приведет к сколу. Если же толщина пломбы к режущему краю будет сведена "на нет", то давление на пломбу будет минимальным. Второй вариант создания режущего края обеспечивается переходом пломбы с вестибулярной поверх- ности на небную. Однако это возможно только при условии, если реставрационный материал не будет мешать смыканию зубов. 100 Глава 3. Лечение кариеса б В Рис. 3—30. Этапы реставрации полости IV класса: а — до пломби- рования; б — заполнение полости композитом с перекрытием ее краев, в — снятие избытка материала полировочным бором; г — полирование поверхности реставрации. В плане надежности предпочтение отдается второму варианту, од- нако он не всегда возможен в силу соотношения зубных рядов. После снятия матрицы и клиньев производят дополнительное от- свечивание, обращая особое внимание на придесневой участок межзубного промежутка. Обработка поверхности реставрации — это этап моделирования формы, проверка окклюзии, шлифование и полирование, кото- рый требует затрат значительного количества времени. Практически всегда, даже после очень тщательного послой- ного нанесения материала, полученная форма реставрации тре- бует коррекции. Необходимы обработка поверхности реставрации: придание ей легкой выпуклости, закругления на переходных по- верхностей и, конечно, проверка окклюзии. Производится это алмазными борами с различными видами поверхности и разме- рами зерна алмазной крошки. Особое внимание обращают на состояние поддесневого края. Наличие ступеньки под десной требует тщательной обработки края реставрации специальными полировочными борами. Обращают так- же внимание на границу пломба—край зуба. Осматривают рестав- рацию на наличие пор, которые необходимо срочно удалять. Шлифование поверхности реставрации можно осуществлять и алмазными борами, но использование для этих целей карбидных 18—24-гранных боров дает лучшие результаты — поверхность при- обретает ровный и блестящий вид (рис. 3—30). Межзубные про- межутки обрабатывают штрипсами с различным размером зерна и ингхейсами. Завершается обработка поверхности полированием с использованием полировочных головок и губок системы "ин- хенс" и специальных паст. 101 Е. В. Боровский В. С. Радлинский (1996), И. М. Макеева (1997) при оценке качества пломбы учитывают наличие «сухого блеска», отсутствие пор, гладкое скольжение зонда по границе пломба—ткань зуба, беспрепятственное выведение флосса из межзубного промежут- ка, отсутствие ступеньки и задержки зонда при скольжении по вестибулярной поверхности. Завершающим этапом является от- свечивание поверхности реставрации в течение 1 мин. Этапы проведения реставраций резцов и клыков Восстановление коронки резцов и клыков во всем многообра- зии клинического проявления может осуществляться с учетом двух вариантов. Первый — небольшие дефекты, строго соответствую- щие полостям III и IV класса. Это обычно поражения, локализу- ющиеся на одной или на двух поверхностях. При этом основная масса коронки сохранена, а в полостях строго различимы дно и стенки. При таком типе поражения вполне оправдано понятие пломбирование полости, которое проводится по общепринятой схеме — очистка поверхности зуба от налета, протравливание, промывание, высушивание и т. д. — со строгим соблюдением тех- нологии применения того или иного композита. Другой вариант предусматривается при обширных поражени- ях, когда отсутствует часть, половина или вся коронка целиком, и ее восстановление возможно только с использованием внутри- канального штифта. В этом случае применим термин не пломби- рование, а реставрация, которая позволяет восстановить корон- ку при частичном или полном ее разрушении. При этом речь не идет о классификации Блека, потому что до эпохи композитов уделом устранения такого типа поражений было протезирование. В настоящее время успешно справляются с подобного рода дефектами, используя реставрации, хотя, справедливости ради, следует сказать, что в некоторых случаях предпочтение следует отдавать протезированию. При обширных поражениях коронки также целесообразно рас- сматривать два варианта. Первый — когда сохранена значитель- ная часть эмали, что требует подбора цвета. При наличии эма- ли без подлежащего дентина в полость необходимо ввести опак, композит цвета дентина, что исключает "высвечивание" беле- соватого пятна. Второй вариант — наложение опакового слоя 102 Глава 3. Лечение кариеса на дентин без эмали. За счет этого устраняются имеющиеся оттенки дентина. Почти всегда необходимо введение ретракционной нити в дес- невой желобок для создания незаметного перехода пломбы на поверхность корня. Ретракционная нить слегка смещает десневой край, что обеспечивает нанесение композита на уровне десны. Создание контактной поверхности при реставрации рез- цов и клыков обычно предусматривает использование про- зрачной пластинки, иногда металлической, которую фикси- руют при помощи клина. Однако для этого необходимо хотя бы частичное сохранение контактной поверхности коронки. Если же таковая отсутствует, то первым этапом реставрации служит выведение десневой поверхности корня выше уровня десны с помощью дайректа или текучих композитов (послойное нанесение с отсвечиванием). После этого в межзубной промежу- ток вводят пластинку, фиксируют клином и восстанавливают по- верхность зуба. Обязательное условие заключается в наложении опакового слоя композита, который покрывают цветом эмали подходящего оттенка. Следующим требованием служит послой- ное наложение композита с конденсацией и последующим от- свечиванием. На завершающем этапе очень важно не допустить образования пор, чтобы исключить необходимость проведения коррекции. Заключительный этап — это обработка поверхности реставра- ции. Она начинается со шлифования, в процессе которого созда- ют будущую форму зуба. Ориентиром должен быть симметрич- ный зуб. При необходимости реставрации двух или трех зубов работу целесообразно выполнять в одно посещение, что позво- лит создать оптимальные форму и цвет. После этого проводят полирование поверхности по общепринятой методике. В тех случаях, когда произошел |