Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
Глава 5 Профилактика кариеса (краткие сведения) Принципиальный подход к профилактике кариеса зубов определяется из этиологии и патогенеза этого процесса. Как следует из представленных материалов, кариес возникает вследствие деминерализации эмали кислотами, образующимися на поверх- ности эмали (в зубной бляшке) при ферментации углеводов. Взаимодействие этих факторов схематично отображено на рис. 5—1. Кроме факторов, приводящих к развитию кариеса, на нем представле- на слюна, которая обладает рядом защитных функций — поддерживает постоянное значение рН, вызывает снижение активности микроорга- низмов, способствует реминерализации эмали — и поэтому оказывает противокариозное действие. Из представленной схемы следует, что предупреждение возникновения кариозного процесса может быть достиг- нуто путем воздействия в двух направлениях: повыше- ния резистентности эмали к действию кислоты и/или уменьшения кариесогенной ситуации в полости рта. Рис. 5.1. Кариесогенные факторы. микроорганизмь 131 Е. В. Боровский Повышение резистентности эмали за счет изменения ее струк- туры достигается при поступлении в организм фторидов. Кроме того, местное воздействие фторида непосредственно на поверх- ность зуба (растворы, зубная паста) также предотвращает разви- тие кариеса. На кариесогенную ситуацию в полости рта бесспорно оказыва- ют влияние два фактора — микроорганизмы и углеводы. Исходя из этого очевидны стратегические направления, которые, в свою очередь, определяют тактику проведения профилактических мероприятий. Фторпрофилактика Системное использование. Длительные клинические наблюде- ния, проведенные в ряде стран, показали эффективность фтори- рования питьевой воды (оптимальная концентрация 1 ррм) в профилактике кариеса. При этом отмечается снижение прироста кариеса более чем на 50 % (Pollard et al., 1997). Важно отметить, что указанный эффект наблюдается в том случае, если в питьевой воде фтор содержится в недостаточном количестве. Заслуживает внимания также факт, что прекращение фторирования сопро- вождается увеличением заболеваемости и возвращением к исход- ному уровню в течение 5 лет. К числу системных методов профилактики кариеса относится фторирование соли и молока. Опыт Швейцарии и ряда других стран показал, что фторирование соли приводило к значитель- ной редукции кариеса. Достоинство метода заключается в том, что он может быть применен в любом населенном пункте. Этот метод перспективен для Севера нашей страны, для которого характерны большая рассредоточенность населения и низкое содержание фтора в питьевой воде. Получает все большое распространение метод фторирования молока. Наблюдения в ряде стран, в том числе и нашей, показыва- ют, что потребление фторированного молока с раннего детства оказывает выраженный противокариозный эффект. Применение фторидов в виде капель или таблеток также мо- жет быть рекомендовано как один из возможных путей введения в организм фтора. Однако необходимость ежедневного приема препарата, контроль за дозировкой значительно снижают воз- можность использования этого метода. 132 Глава 5. Профилактика кариеса Местное использование. Фторсодержание зубные пасты служат эффективным средством профилактики. При этом следует учиты- вать, что гигиена полости рта — сама по себе действенная мера, а ее сочетание с нанесением на поверхность эмали фтора активно влия- ет на снижение заболеваемости. Многочисленные наблюдения сви- детельствуют, что для достижения выраженного противокариозно- го эффекта достаточно нанесения на поверхность зуба небольших доз фтора. Важно проводить это систематически. Именно широким применением фторсодержащих зубных паст объясняется значитель- ное снижение заболеваемости кариесом в последние 25—30 лет, несмотря на большее потребление населением углеводов. Фторсодержащие пасты применяются и в детской практике. Но в связи с тем, что маленькие дети пасту при чистке часто проглатывают, рекомендуется ограничивать ее использование в возрасте до 6 лет. Считают, что количество наносимой на щетку пасты не должно превышать размера горошины. Покрытие поверхности зубов фторсодержащими гелями 2 раза в год позволяет снизить заболеваемость кариесом на 25 %. При высокой поражаемости кариесом фторсодержащие гели рекомен- дуется использовать 4 раза в год. Фторсодержащие лаки наносят на высушенную поверхность эмали кисточкой или из шприца. Обычно их применяют 2 раза в год, но в группах с повышенным риском возникновения кариеса — 4 раза в год. По данным М. A. Pollard et al. (1997), лаки обеспечива- ют редукцию кариеса на отдельных поверхностях зубов на 50—70 %. Важно отметить, что применение лаков безвредно, несмотря на высокую концентрацию в них фтора. Препараты с медленно выделяемым фтором обеспечивают его выделение в течение длительного времени. К этой группе следует отнести и некоторые пломбировочные материалы (стеклоионо- мерные цементы, компомеры). Кариесогенные факторы Многочисленные исследования показали взаимосвязь уровня потребления Сахаров с заболеваемостью кариесом. Комитет по медицинским аспектам пищевой политики при министерстве здра- воохранения Великобритании сформулировал положение о роли пищевых Сахаров для здоровья человека. По их заключению, са- хара разделяют на две группы: 133 Е. В. Боровский • внутренние сахара, обычно присутствующие в натуральной пище (овощах и фруктах) в виде полисахаридов; • внешние сахара, которые находятся в несвязанном виде или добавлены в пищу искусственно. Эта группа подразделяется на молочные (лактоза) и немолочные сахара (фруктовые соки, мед и добавляемые сахара). Считается, что немолочные внешние сахара обладают боль- шим кариесогенным эффектом, по сравнению с другими сахара- ми, и поэтому их потребление должно быть снижено и заменено фруктами, овощами и крахмал содержащей пищей. Исследованиями установлено, что кариесогенность углеводов обусловлена не количеством потребляемых углеводов, а длитель- ностью их пребывания в полости рта (контакта с поверхностью зуба). Подсластители и сахарозаменители применяют для замены углеводов, которые ферментируются с образованием органи- ческих кислот. Подсластители (сахарин, цикламат, аспартам) используют в ограниченном количестве в напитках, еде и диабе- тических продуктах. Заменители сахара (сорбитал, ксилитол и др.) сохраняют многие характеристики Сахаров, однако не обладают кариесогенными свойствами. Подсластители и сахарозаменители не способствуют росту налета и снижают кариесогенность диеты. Кроме того, они стимулируют слюноотделение, которое при отсутствии высокого содержания кислот способствует реминерализации эмали зуба. Контроль за микроорганизмами полости рта. Считается установ- ленным, что присутствие S. mutans и Lactobacilli тесно связано с развитием кариеса зубов. Подтверждением этого служит тот факт, что полоскание полости рта антисептическими растворами, в частности хлоргексидином, в течение 3 лет привело к редукции кариеса у подростков на 50 %. Эффективность запечатывания фиссур герметиками во многом зависит от длительности сохранения герметика, т. е., исходя из последних сведений, в течение 7 лет. Оптимальное условие для успешной профилактики кариеса зубов заключается во внедрении системы общественных и индивидуаль- ных мер. Однако при невозможности внедрения общественных, или системных мер, например фторирования питьевой воды, профи- лактические мероприятия должны проводиться на индивидуаль- 134 Глава 5. Профилактика кариеса ном уровне. Для реализации индивидуальной программы профи- лактики необходима мотивация населения, т. е. понимание как детским, так и взрослым населением необходимости системати- ческого выполнения комплекса гигиенических мер. Стоматологи- ческое просвещение предусматривает представление информации для самооценки и выработки правил поведения и привычек, исключающих факторы риска возникновения кариеса. О. М. Кузьмина (1997) указывает, что убедить пациента изме- нить привычки или приобрести новые — это трудный и долгий процесс. Практически все взрослое население знает, понимает и убеждено, что чистка зубов необходима. Однако для приобретения навыка и привычки ухода за полостью рта в течение продолжи- тельного времени (3 мин и более) требуется многократное повто- рение. С огорчением следует отметить, что в течение многих де- сятилетий стоматологическое просвещение проводилось формально. Сложилось прочное представление, что профилактикой, включая и стоматологическое просвещение, должны заниматься только детские стоматологи. В настоящее время по телевидению дается большой объем рекламы средств профилактики. Однако ее тен- денциозность приносит вред населению. Из рекламы следует, что достаточно иметь пасту или щетку фирмы "Колгейт" или "Проктер энд Гэмбел" и кариеса не будет. Но это не так! Профилактический эффект с этими хорошими пастами и щетками будет получен только в том случае, если пациент будет правильно чистить зубы: не менее 3 мин перед сном и соблюдать режим питания (не употреб- лять сладости в промежутках между едой). Об этом следует информировать население. Индивидуальная гигиена полости рта Ведущим компонентом профилактики стоматологических заболеваний, в том числе и кариеса, является индивидуальная гигиена полости рта. Она считается эффективной, если произво- дится удаление зубного налета с поверхности зуба. Чистка зуба в течение 3 мин — это минимальное время, за которое можно уда- лить зубной налет при условии правильно подобранной зубной щетки и владении методом. Зубная щетка служит основным инструментом для удаления налета с поверхности зуба. В настоящее время имеется большое разнообразие щеток, которые отличаются формой и размером 135 Е. В. Боровский ручек и рабочей части, расположением и густотой, длиной и ка- чеством щетинок. Эффективность использования зубной щетки определяется индивидуальным подбором с учетом жесткости и длины щетины, формы и частоты кустопосадки пучков. Различают пять степеней жесткости зубных щеток: • очень жесткие; • жесткие; • средние; • мягкие; • очень мягкие. Для взрослых рекомендуются жесткие и очень жесткие щетки, так как с помощью мягких щеток полностью удалить зубной на- лет, особенно в межзубных промежутках невозможно. Жалобы на то, что жесткие щетки травмируют десну, являются несерьезными, так как травма десны — результат неправильной чистки. Необходимо чистить поверхность зуба, а не десну. Щетки средней жесткости рекомендуются для лиц с повышенным истиранием тканей зуба, гиперестезией. Предпочтение следует отдавать щетке с уменьшенной голов- кой, что позволяет очищать труднодоступные участки. В настоящее время в щетках используется искусственная щетина, которая рас- полагается пучками. Оптимальной является щетка с редкой кусто- посадкой в 3 ряда. Такое расположение волокон позволяет лучше очистить все поверхности зубов и межзубные промежутки. Электрические зубные щетки также являются эффективным средством и не имеют противопоказаний к применению. Существу- ют варианты зубных щеток с различной длиной и направлением волокон, с индикатором продолжительности чистки и замены щетки. Критерием замены щетки служит выраженная деформа- ция волокон, снижение жесткости. Эффективность удаления зубного налета во многом зависит от метода чистки, который вырабатывается индивидуально. Важно, чтобы каждая поверхность зубов подверглась обработке. Следует обращать внимание на чистку межзубных промежутков, для этого рабочую часть щетки располагают под углом 45° к зубу и произ- водят очищающие движения от десны к жевательной поверхности. Завершающий этап чистки — круговые движения по вестибуляр- ной поверхности всех зубов. Важно, чтобы продолжительность чистки была не менее 3 мин. 136 Глава 5. Профилактика кариеса Для удаления пищевых остатков из межзубных промежутков используются зубочистки. Особая потребность в их использова- нии возникает при шинировании, смещении зубов. Флоссы также служат важным средством профилактики, так как с их помощью достигается удаление остатков пищи и зубно- го налета из межзубных промежутков, что уменьшает вероятность возникновения кариеса на контактных поверхностях. Флоссы могут быть плоскими, круглыми, с ментоловой пропиткой. Способ их применения следующий. Нить длиной 25—40 см накручивают на фаланги средних пальцев обеих рук, натягивают указательными пальцами и, вводя в межзубной промежуток, про- изводят несколько горизонтальных движений, прижимая флосс к поверхности одного, а затем другого зуба. Такую процедуру повторяют со всеми межзубными промежутками. Навык работы флоссом приобретается через 3—4 процедуры. В заключение необходимо отметить, что гигиена полости рта — это очень важный компонент профилактики стоматологических заболеваний, выполнение которого позволяет снизить заболевае- мость не только кариесом, но и пародонтозом. Классификация зубных паст Зубная паста — это вещество или комбинация веществ, специально приготовленных для чистки доступных поверхностей зубов (ISO 1160). Главная функция фторсодержащих паст, по определению ВОЗ, состоит в том, чтобы привести ионы фтора в соприкосновение с эмалью или доступной поверхностью дентина. В нашей стране пасты делят на гигиенические и лечебно-про- филактические. Однако большинство стран мира делят пасты на косметические, терапевтические, многофункциональные, а так- же семейные, детские и взрослые. Косметические зубные пасты не содержат активных компонен- тов и обладают только очищающим и освежающим свойствами. Терапевтические зубные пасты имеют более полный состав, содержат один или несколько активных компонентов и исполь- зуются для профилактики и/или лечения определенного заболе- вания (кариеса, заболевания пародонта). Многофункциональные зубные пасты применяют для профилактики и/или лечения нескольких стоматологических 137 Е. В. Боровский заболеваний. Они имеют сложную комбинацию активных ком- понентов. Основной составной частью зубной пасты, которая обеспечи- вает очищающее и полирующее действие, является абразивный наполнитель (основа). Абразивы, кроме очищения, могут и по- вреждать эмаль. Они должны быть совместимы с активными ве- ществами и не оказывать отрицательного влияния на свойства пасты. Наиболее часто применяют следующие виды абразивов: мел, дикальция фосфат дигидрат, гидроксид алюминия и диок- сид кремния. Кроме абразивного наполнителя в пасты вводятся поверхност- но-активные вещества (ПАВ), которые обеспечивают ценообра- зование, предотвращают расслоение, снижают поверхностное натяжение на границе твердое вещество—жидкость. Связующие вещества обеспечивают вязкость пасты, в качестве вкусоароматических веществ применяют ментол, мяту, анис, корицу, гвоздику, эвкалипт. В детские пасты вводят фруктово- ягодные отдушки, в качестве подсластителей — сахарин. Активным компонентом чаще всего служит фтор, играющий веду- щую роль в профилактике стоматологических заболеваний. В качестве антибактериального препарата с широким спектром действия при- меняют триклозан. Для снижения чувствительности тканей зуба к внешним воздействиям, кроме фтора, используют соли стронция и калия, а в качестве отбеливающих компонентов — бикарбонат на- трия (соду), перекись водорода и перекись мочевины. Заслуживают внимания данные Н. А. Юдиной (2001), полученные на основании анкетирования 1125 человек различных социальных слоев, о том, что население имеет низкий уровень информиро- ванности в вопросах оценки качества и выбора зубных паст. По ее данным, основная масса населения не может правильно оценить состав зубных паст (наличие фтора, вид его соединений, концент- рацию, присутствие антибактериальных препаратов). Из этого следует, что уровень просвещения населения в плане профилак- тики стоматологических заболеваний остается низким. Жевательная резинка — средство, улучшающее гигиеническое состояние полости рта за счет увеличения количества слюны и скорости ее выделения. В состав жевательной резинки входят: основа, подсластители (сахарин, сахарозаменители), отдушка, размягчители. 138 Глава 5. Профилактика кариеса Важнейшее свойство жевательной резинки заключается в ее способности значительно увеличивать слюноотделение. Считают, что жевательная резинка, содержащая сахарозаменители, особенно ксилит, оказывает противокариозный эффект. Важно использо- вать ее после каждого приема пищи в течение не более 20 мин. Вторичная профилактика предусматривает предупреждение возникновения осложнений кариеса. Наряду с этим своевремен- ное пломбирование кариозных полостей в какой-то степени умень- шает риск возникновения новых поражений, так как ведет ко значительному снижению в полости рта количества стрептокок- ков и лактбактерий. Опыт ряда стран — Финляндии, Швеции, Швейцарии, Новой Зеландии — показывает, что профилактические меры, проводимые систематически в течение длительного времени приводят к значительному снижению кариеса зубов. Эту задачу необходимо решать и в России, что требует совместных усилий стоматологических и рекламодательных структур. Самоконтроль пациента за качеством проведения чистки зубов является важным аспектом поддержания, гигиенического состоя- ния полости. С этой целью используют красители в виде таблеток или растворов, содержащих фуксин. Таблетки разжевывают в течение 30 с при активном движении языка. Растворы оказывают тот же эффект при полоскании. Когда содержимое полости рта сплевывают и повторно прополоскивают рот, осматривают поверхности зубов. Окрашивание зуба указывает на наличие налета. Возможно два варианта выявления налета. В одном случае красите- ли применяют до чистки зубов, а затем последовательно очищают окрашенные поверхности. В другом случае для проверки качества проводимой чистки целесообразно чистить зубы обычным методом, а затем использовать краситель. При такой последовательности пациент выявляет те поверхности зуба, которые не очищены и требуют тщательной обработки щеткой. Для выявления зубного налета краситель используют перед сном. Самоконтроль за качеством чистки зубов следует проводить систематически. 139 Содержание Введение 3 Глава 1 Строение зубов 5 Строение эмали и дентина 13 Химический состав эмали и дентина 16 Созревание эмали 20 Глава 2 Кариес зубов • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • # • • • • • • • • • • • ••••••••• ••••••••••••••••••••• Гистопатология эмали и дентина 38 Изменение в дентине 40 Классификация кариеса зубов 45 Глава 3 Лечение кариеса 51 Диагностика кариеса и профилактическое лечение 53 Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба 57 Препарирование полостей 1 класса 67 Препарирование полостей II класса 70 Препарирование полостей III класса 76 Препарирование полостей IV класса 77 Препарирование полостей V класса 78 Пломбирование 81 Пломбирование полостей I класса 89 Пломбирование полостей II класса 90 Этапы проведения реставраций резцов и клыков 102 Пломбирование полостей V класса 104 Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов 109 Глава 4 Пломбировочные материалы 117 Композитные пломбировочные материалы 118 Стеклоиономерные цементы 126 Компомеры 128 Глава 5 Профилактика кариеса (краткие сведения) 131 Фторпрофилактика 132 Кариесогенные факторы 133 Индивидуальная гигиена полости рта 135 Классификация зубных паст 137 Классификация зубных паст •••••••••••••••••••••••••••«•••••••••••••••••••••••••••••••••••••#•••••••••• 140 E.B. Боровский Кариес зубов: препарирование и пломбирование Рецензент к. м. н. М. Антонов Редактор и корректор — Т В . Шемшур Технический редактор — А. В. Шемшур Издательство ОАО "Стоматология" 119840, ГСП-3, Москва Г—21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 ЛР код 221 серия ИД N 00305 от 15 сентября 1999 г. Заказ 322 . Сдано в набор 25.04.2001. Подписано в печать 1.6.2001. Формат 60x90/16. Бумага офсетная N 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Объем: Усл.-печ. л. 9. АО «Астра семь» 121019, Москва, Филипповский пер., 13. |