Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
— пуль- пита или периодонтита. Следует заметить, что не исключается формирование двух полостей на жевательной поверхности моля- ров верхней челюсти и премоляров нижней, которые разделены толстым слоем неповрежденной эмали и дентина. Формирование полости — это завершающий этап препарирова- ния, в ходе которого полости придается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. Особое внимание этому этапу уделяется при использовании материала, не обладаю- щего адгезивными свойствами (амальгамы). При формировании полости следует обращать внимание на: а) состояние стенки полости (исключить возможность откола); б) края стенки (они не должны быть острыми); в) дно полости (оно должно быть гладким и плоским). Общие правила при формировании классической полости сво- дятся к следующим этапам. 1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. Если качество препарирования всех элементов полости 65 Е. В. Боровский Рис. 3—5. Варианты скоса эмали при препарировании полостей. невозможно проконтролировать, трудно будет провести гаранти- рованное пломбирование. 2. Формирование перехода от дна полости (поверхность, обра- щенная к пульпе) к боковой стенке. 3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом. Исключение составляют полости V класса. 4. Создание скоса эмалевого края. Особенности препарирования твердых тканей зубов при пломби- ровании композитными материалами. Появление композитных ма- териалов, обладающих высокими адгезивными свойствами, ока- зало влияние на принципы препарирования полости. Основным из них служит щадящее препарирование с обязательным удале- нием размягченного дентина. Важно удалить также измененные в цвете эмаль и дентин. Рекомендуется создавать закругленные пе- реходы (не под углом 90°) одной стенки в другую. В обязательном порядке создается скос (фальц) эмали по всему краю (на поло- вину ее толщины). Варианты создания скосов представлены на рис. 3—5. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстановлении фронтальной группы зубов. Следует отметить, что применение композитов не исключает не- обходимости тщательного препарирования. Е. Иоффе (2000) указыва- ет, что существует широко распространенное заблуждение, нередко поддерживаемое производителями, что адгезивная система почти исключает необходимость традиционных принципов механической ретенции при обработке зубов под реставрацию. Несмотря на то, что некоторые материалы достигают прочной связи с дентином, указы- вает Е. Иоффе, она все же недостаточна, чтобы отказаться от тради- 66 Глава 3. Лечение кариеса ционных приемов. Если зуб подвержен большим функциональным нагрузкам, то в процессе препарирования должны быть созданы ус- ловия для ретенции пломбы, что будет усиливать адгезивные связи. Препарирование тканей зуба производится турбинным нако- нечником с обязательной подачей воды. Препарирование полостей I класса Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит от локализации кариозного поражения (жевательная, щечная по- верхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца вер- хней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значи- тельное влияние оказывает размер кариозного поражения. При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурном кариесе) препарирование производят в ее пределах. Начинают, как правило, шаровидным алмазным бором, размер которого за- висит от величины очага поражения. В первую очередь препари- руют обычно наиболее измененные ткани — в месте перекрестка фиссур. Глубина препарирования зависит от групповой принад- лежности зуба. Она более глубокая в молярах и менее глубокая в премолярах и не превышает пределов дентина. Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глу- бине примерно 1,5—2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмаз- ным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариозного поражения. Ширина препарируемой полости зависит от размера пораже- ния. При значительных поражениях полость расширяют до ската бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительном поражении фиссур критерием расширения полости служит воз- можность надежного пломбирования. Иначе говоря, полость не должна быть меньше размера самого маленького штопфера. Если кариозное поражение в фиссурах достигло значительных разме- ров, то полость необходимо расширить до ската бугров, однако во всех случаях эмаль должна иметь дентинную основу. Полости I класса имеют несколько вариантов препарирова- ния. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхно- стей которых обусловлена медиально-дистальным направлением 67 Е. В. Боровский Рис. 3—6. Форма отпрепарированной полости на жеватель- ной поверхности моля- ра нижней челюсти: а — до препарирования; б — после препарирования (правильно); в — после препарирования(неправиль- но); г — продольный разрез (правильно); д — продольный разрез (неправильно). в Д фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное направление (рис. 3—6). При этом полость на поперечном сече- нии должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает надежную опору краев эмали подлежащим дентином. Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки. По этой причине при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый ва- лик пытаются сохранить, и создают две изолированные полости. При необходимости их объединяют. В случае перехода поражен- ной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую по- лость (рис. 3—7). а б в * Рис. 3—7. Варианты отпрепарированной полости на жевательной поверхности моляра верхней челюсти: а — изолированные полости на жевательной поверхности; б — единая полость на жевательной поверх- ности с переходом на язычную поверхность; в — изолированные полости на жевательной и язычной поверхностях; г — изолированные полости на язычной поверхности. 68 Глава 3. Лечение кариеса Форма полости на же- вательной поверхности премоляров также зависит от ее структуры. У премо- ляров верхней челюсти хорошо выраженные щеч- ный и небный бугры раз- делены фиссурой, прохо- дящей в мезиально-дис- тальном направлении. При кариозном поражении этих зубов обычно форми- руют полость, проходя- щую в том же направле- нии (рис. 3—8, а). По воз- n o o D vr ' 7 Рис. 3—8. Варианты препарирования можности не следует зна- ж е в а тельной поверхности премоляров: чительно расширять по- а _ премоляр верхней челюсти: жева- лость в медиально-дис- тельная поверхность до препарирования тальном направлении, (а—1) и после препарирования (а—2, 3); чтобы не нарушить жева- б — премоляр нижней челюсти: жева- тельно-дистальные и же- тельная поверхность до препарирования вательно-медиальные ва- ( 6-1) и после препарирования (6-2, 3). л и к и , определяющие прочность коронки зуба. Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя буграми, которые в центре соединены мощным эмалевым вали- ком, в силу этого имеется две фиссуры. При возникновении ка- риозного процесса могут поражаться одна или две фиссуры, что и определяет характер препарирования: создание одной либо двух небольших полостей. При разрушении эмалевого валика создают единую полость (рис. 3—8, б). При поражении слепой ямки на щечной поверхности второго моляра нижней челюсти препарируемую полость обычно слегка уд- линняют в вертикальном направлении (рис. 3—9). Если же фиссура жевательной поверхности продолжается на щечную, которая по- ражена кариесом, то препаруют единую полость. Форма отпрепарированной полости на небной поверхности бо- кового резца обычно имеет овальную форму. Она не представляет затруднения для препарирования. Важно не упустить момент ее возникновения. 69 Е. В. Боровский Рис. 3—9. Форма отпрепарированной полости на щечной поверхности нижнего моляра (а); небной поверхности бокового резца верхней челюсти (б). Препарирование полости начинают шаровидным бором в фис- суре с наиболее выраженным изменением. Затем производят рас- ширение полости по ходу кариозного поражения, в том числе и по ходу дополнительных фиссур за пределами поражения. Важно пре- парирование полости проводить на постоянной глубине. Боковые стенки полости препарируют цилиндрическим бором с алмазным покрытием, а дно полости — обратным конусом. Существует мне- ние, что для этой цели целесообразно использовать механический наконечник. Завершающим этапом служит создание скоса эмали с использованием пламеобразного бора с алмазным покрытием. Препарирование полостей II класса Препарирование и пломбирование полостей контактных по- верхностей премоляров и моляров представляют наибольшие за- труднения, а по частоте осложнений выходят на первое место. Обусловлено это рядом факторов. В первую очередь следует ука- зать на трудность выявления начальных поражений. Кроме того, сложность препарирования и пломбирования обусловлены труд- нодоступностью поражения, сложными взаимоотношениями с близлежащими тканями (десневым сосочком), близостью пуль- пы зуба, обилием слюны и трудностью изоляции от нее зуба, необходимостью создания контактного пункта. Как показали наши исследования, наиболее частая ошибка зак- лючается в создании неправильной формы полости на контактной поверхности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных тканей щечной и язычной стенок. Дополнительная площадка час- 70 Глава 3. Лечение кариеса Рис. 3—10. Кариозная по- лость на медиальной поверх- ности моляра (а); отпрепари- рованная полость (б). то бывает недостаточных размеров, а в ряде случаев вообще не создает- ся. К сожалению, это довольно рас- пространенная ошибка. Так, из 360 врачей, анкетируемых по поводу препарирования и пломбирования полостей, 35 ответили, что никогда не создают дополнительную пло- щадку, а 45 дополнительную пло- щадку создают лишь иногда. Кариозная полость II класса, как говорилось выше, локализует- ся на контактной поверхности, од- нако она рассматривается как со- ставная. Обусловлено это тем, что в силу необходимости препарирования полости и создания усло- вий для надежной фиксации пломбы ее формируют, как мини- мум, на двух поверхностях: мезиально-окклюзионной, дистально- окклюзионной, а иногда и на трех — мезиально-окклюзионно- дистальной. Варианты препарирования полостей II класса зависят от доступа к очагу поражения. 1. Прямой доступ к контактной поверхности. В случае удаления временного зуба у ребенка, постоянного премоляра или моляра у взрослого создается прямой доступ для препарирования полости и ее пломбирования. Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затем расширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препа- рирования полости прямым доступом к контактной поверхности должно служить наличие значительного слоя эмали и дентина над кариозной полостью, так как незначительный слой неповрежден- ных тканей может не выдержать жевательной нагрузки (рис. 3—10). 2. Прямой доступ через щечную поверхность. Используется при плотном контакте между зубами и расположении кариозной по- лости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости зат- руднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность (рис. 3—11). Под визуальным контролем снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором произво- дия формирование десневой стенки и дна полости. Важно уда- 71 Е. В. Боровский Рис. 3—11. Доступ к кариозной полости в пришеечной области в межзубном промежутке (а). Оставлен значительный слой эмали и дентина над полостью (б). лить весь измененный дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением перво- го этапа, препарирование про- изводится низкооборотным на- конечником. 3. Прямой доступ через же- вательную поверхность. Плотный контакт между зубами, распо- ложение кариозной полости не- большого размера на контакт- ной поверхности ниже эквато- ра и наличие значительного слоя неповрежденных тканей над ней обеспечивают прямой доступ через жевательную по- верхность. В целях сохранения не- поврежденных эмали и дентина на месте перехода окклюзионной поверхности в контактную при- меняют тоннельный метод до- ступа. На жевательной поверх- ности, отступив на 2—3,5 мм от контактной поверхности, ал- мазным бором снимают эмаль и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости (рис. 3—12). По дости- жении кариозной полости в Рис. 3—12. Доступ к кариозной полости через жевательную поверхность (тоннельный доступ): а — кариозная полость на контакт- ной поверхности; б — доступ к очагу поражения; в — отпрепари- рованная полость (по С. В. Рад- линскому). 72 Глава 3. Лечение кариеса \\ В Рис. 3—13. Доступ через жевательную поверх- ность: а — препарирова- ние полости на фиссуре по типу I класса; б — погруже- ние бора на глубину кариозной полости; в — расширение препариро- ванной полости в зависи- мости от размера кариозного д поражения; г — параметры основной полости; д — завершенное препарирование полости II класса. шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость. Возможен контроль состояния полости через межзубный проме- жуток. Преимущество указанной методики (Радлинский, 1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксималь- ной поверхности и имеющегося контактного пункта. 4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на же- вательной поверхности служит классическим вариантом для по- лостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируе- мым, доступ начинают с жевательной поверхности. В процессе препарирования полости различают несколько этапов. 4.1. Создают доступ к жевательной поверхности, предупреж- дая повреждение эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым. Препарирование начинают с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом медиальной или дистальной поверхности зуба (рис. 3—13, а). За- тем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня ка- риозного поражения (рис. 3—13, б). 73 Е. В. Боровский Рис. 3—14. Ровная придесневая стенка отпрепарированной полости; правильно подготовленный упор для пломбы на придес- невой стенке. 4.2. Далее расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей (рис. 3—13, в). 4.3. После того, как полость на кон- тактной поверхности достигла очага ка- риозного поражения и расширена в пределах здорового дентина, произво- дится удаление эмали контактной по- верхности. При этом особую осторож- ность необходимо соблюдать, чтобы не повредить эмаль соседнего зуба. Про- изводят это экскаватором или бором на малых оборотах машины. В после- днем случае в межзубной промежуток может быть введена металлическая пластинка. В силу того, что кариозная полость в дентине больших размеров, чем в эмали, то наружные параметры полости больше, чем у дна полости (рис. 3—13, г). 4.4. Важным этапом является формирование десневой стенки. Она должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну полости (рис. 3—14). Ровную поверхность десневой стенки создают цилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путем маятникообразного движения. Важно, чтобы бор располагался пер- пендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в пределах эмали, то иногда располагается создан скос. Следует помнить, что десневая стенка может быть на уровне прикреплен- ной десны или ниже. В последнем случае возникают трудности препарирования и пломбирования (рис. 3—15). 4.5. На этапе препарирования полости на контактной по- верхности следует обращать внимание на состояние язычной и щечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела ден- тинную опору. В противном случае происходит облом эмали, что ведет к рецидиву кариеса. При одновременном поражении медиальной и дистальной по- верхности премоляра и моляра полость препарируют по указан- ному выше методу (рис. 3—16). Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное пора- жение на контактной поверхности занимает небольшой участок, нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях пре- 74 Глава 3. Лечение кариеса 1 I Рис. 3—15. Состояние пломб полостей II класса удаленного премо- ляра и моляров. Бугры моляров и премоляров лишены подлежащего дентина (1); десневая стенка неровная (2). парирование производят с учетом сло- жившейся ситуации. При значитель- ном распространении поражения по- лость расширяют в процессе препа- рирования. Она всегда должна быть шире у десневой стенки и уже на же- вательной поверхности. При этом осо- бое внимание обращают на взаимо- отношение эмали и дентина в облас- ти бугров. Эмаль бугров без подлежа- щего дентина должна быть иссечена. При сочетанном поражении кон- тактной поверхности с одним из буг- ров жевательной поверхности произ- водят препарирование на контактной поверхности по указанной выше ме- тодике с включением зоны пораже- ния в области бугра. При этом бугор Рис. 3—16. Отпрепарированная медиально-окклюзи- онно-дистальная полость II класса. |