Боровский_Е_В_Кариес_зубов__препарирование. Кариес зубов препарированиеи пломбирование
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
1—10). По существующим представлениям, в указанных участках минерализа- ция менее выражена, и локальное воздействие кислоты в линиях Ретци- уса приводит к наиболее ранним и выраженным изменениям. 13 Рис. 1—9. Кристаллы эмалевых призм. Рис. 1 — 10. Линии Ретциуса на продольном шлифе эмали зуба. Е. В. Боровский На поверхности эмали, в зоне между экватором и шейкой зуба, часто наблюдается выход линий Ретциуса в виде едва заметных ва- ликов, опоясывающих коронку — перикиматов. Они лучше выраже- ны в пришеечной части коронки и проходят параллельно друг дру- гу по всей поверхности эмали, постепенно исчезая по мере при- ближения к режущему краю или жевательной поверхности зуба. В соответствии с современны- ми представлениями, процесс кариозной деминерализации на ранней стадии развития распространяется вдоль линий Ретциуса. Кроме того, как указывают F. Lundeen и N. М. Roberson (1996), эти участки эмали в силу своей большей пористости проницаемы для воды и мелких молекул. Поверхность эмали покрыта органическими образованиями, вследствие чего имеет сглаженный рельеф. После удаления этих образований более четко выявляются морфологические элемен- ты эмали: беспризматические или призматические структуры. На призматических участках видны образования в виде аркад, а на беспризматических — поверхность имеет однородный мелкозер- нистый рельеф (Дмитриева, 1991). Наличие органического вещества в эмали не вызывает сомнения. В настоящее время процесс формирования эмали рассматривают неотделимо от развития органического матрикса и его минерализа- ции. При этом построение и ориентация кристаллов минеральной основы зуба определяется органическим матриксом эмали. На шлифах эмали среди других образований встречаются ла- меллы, пучки и эмалевые веретена, или отростки одонтобластов (рис. 1—11). Эти морфологические элементы представляют собой органические образования. Ламеллы заканчиваются глубоко в эмали, эмалеые пучки проникают на '/ 3 толщины эмали, а эма- левые веретена — на незначительную глубину. Если роль органической матрицы в формировании кристаллов, а затем и призм, очевидна, то убедительных данных о ее влиянии на реминерализацию эмали при стабилизации кариозного процес- са до настоящего времени нет. Возможно, и на этом этапе наличие 14 Глава 1. Строение зубов неповрежденной матрицы обус- ловливает полноценное восстанов- ление структуры эмали. Дентин, представляющий ос- новную массу зуба, содержит 70— 72 % неорганического вещества. Его основу составляют фосфат кальция (гидроксиапатит), карбо- нат кальция и, в небольшом ко- личестве, фторид кальция. Органическое вещество денти- на представлено белками, липи- дами и полисахаридами. Амино- кислотный состав белков типичен для коллагенов: большое количе- ство глицина, пролина, оксипро- лина и отсутствие серосодержа- щих аминокислот. Основное вещество дентина пронизано множеством дентин- ных трубочек (канальцев), количество которых колеблется от 30 до 75 тыс. на 1 мм дентина (рис. 1—12). По дентинным трубочкам циркулирует дентинная жидкость, содержащая органические и неорганические вещества, участвующие в обновлении дентина. Считается установленным, что внутренние слои околопуль- парного дентина (предентина) коронки зуба имеют нервные окон- чания, в то время как в обызвествленном дентине нервные во- юкна не обнаруживаются. В связи с этим наиболее выроятным Рис. 1 — 11. Эмалевые веретена (Т) на продоль- ном шлифе. Рис. 1 — 12. Дентинные канальцы на поперечном срезе (а) и про- дольном шлифе (б). 15 Е. В. Боровский механизмом передачи боли при воздействии на дентин представ- ляется гидродинамический. Канальцы, пронизывающие всю тол- щу дентина, заполнены дентинной жидкостью, и любое воздей- ствие на дентин вызывает перемещение этой жидкости, которое воспринимается рецепторами в предентине. Экспериментальными исследованиями установлено, что при высушивании дентина, а также при перегревании тканей зуба в процессе препарирования, происходит смещение ядра одонтоб- ласта, а иногда наблюдается его перемещение в отросток, что сопровождается выраженными дегенеративными изменениями. С возрастом просвет дентинных канальцев уменьшается. За- метные изменения происходят также в дентине. На его границе с пульпой откладывается заместительный дентин. При медленно протекающих патологических процессах изменения в дентине осо- бенно выражены. Так, при истирании твердых тканей, клиновид- ном дефекте просвет дентинных канальцев может полностью исчезать. Это сопровождается уменьшением размера полости зуба и просвета корневого канала. Химический состав эмали и дентина Твердые ткани зуба состоят из органического, неорганичес- кого вещества и воды. G. N. Jenkins (1978), используя усредненные данные, полученные с помощью различных методик, приводит следующие сведения о химическом составе эмали и дентина. В эмали содержание (доля от сухого вещества, %) Са — 36, Р — 17, органического вещества — 1,3; в дентине Са — 27, Р —13, органического вещества — 20. Минеральную основу твердых тканей зуба составляют кристаллы апатитов. Кроме гидроксиапатита (75 %) в эмали содержится карба- нат-апатит (19 %), хлорапатит (4,4 %), фторапатит (0,66 %). Менее 2 % от массы зрелой эмали составляют неапатитные формы. Состав «идеального» гидроксиапатита соответствует формуле Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 , т. е. включает апатит с молярным отношением Са/Р 1,67. Однако в природе встречаются гидроксиапатиты с соот- ношением Са/Р от 1,33 до 2,0. Причин этому может быть несколь- ко. Одна из них — замещение Са в молекуле гидроксиапатита на Sr, Ba, Mg или другой элемент с близкими свойствами (изоморф- i ное замещение). В результате такого замещения коэффициент Са/Р снижается за счет замещения в кристалле одного иона Са: 16 Глава 1. Строение зубов Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 + Mg 2+ -> Са 9 Mg(PO 4 ) 6 (OH) 2 + Са 2+ Следует отметить, что подобное изоморфное замещение в моле- куле гидроксиапатита увеличивает риск развития кариеса, так как резистентность кристаллов к действию кислоты при этом снижается. Важное практическое значение имеет другая изоморфная ре- акция, когда гидроксильная группа замещается фтором: Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 + F -> Са 10 (РО 4 ) 6 F(OH) + (ОН) В результате этой реакции гидроксиапатит преобразуется в гид- роксифторапатит, который обладает высокой устойчивостью к действию органических кислот. Именно с такой возможностью замещения связывают профилактическое действие фтора. Важно, что указанная реакция наблюдается при низких концентрациях фтора в окружающей среде зуба. При воздействии высоких кон- центраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по пути обра- зования фторида кальция — практически нерастворимого соеди- нения, которое быстро исчезает с поверхности: Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 + 20F -> 10CaF 2 + 6(РО 4 ) 3 + 2(ОН) Эта реакция нежелательна, поэтому не следует применять с целью профилактики кариеса зубов растворы (особенно кислые) с высокой концентрацией фтора. Возможен еще один вариант уменьшения количества ионов кальция в молекуле гидроксиапатита с образованием вакантных мест в кристаллической решетке. Установлено, что при воздей- ствии на уже сформированный кристалл гидроксиапатита физи- ческих или химических факторов, например кислоты, возможны различные реакции или изоморфные замещения с образованием вакансий в кристаллической решетке. Их следствием служит вы- раженное изменение свойств кристаллов, что отражается на ха- рактеристиках ткани: уровне проницаемости, резистентности к действию кислот, микротвердости и т. д. Соотношение Са/Р также значительно влияет на состояние эмали зуба (Леонтьев, 1978; Леонтьев, Вершинина, 1982). Это со- отношение непостоянно и может изменяться под воздействием ряда факторов. Так, здоровая эмаль у молодых людей имеет более низ- кий коэффициент Са/Р, чем эмаль у взрослых. И наоборот, при деминерализации эмали этот показатель уменьшается. Для апатитов молярное соотношение Са/Р составляет 1,67. Однако, как говорилось выше, эта величина может меняться как 17 Е. В. Боровский в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0). В эмали при соотношении Са/Р 1,67 происходит разрушение кри- сталлов при выходе Са 2+ , в то время как при соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять разрушению, пока не происходит замещения 4 Са 2+ . Из представленных данных следует, что коэффициент Са/Р можно использовать для оценки состоя- ния эмали зуба. Считается установленным, что каждый кристалл эмали имеет гидратный слой связанных ионов (ОН)", образовавшийся на по- верхности раздела кристалл—раствор. Благодаря ему осуществля- ется ионный обмен с замещением ионов кристалла на такие же ионы из окружающей среды. Возможен и гетороионный обмен, когда, например, Са 2+ может замещаться на Sr 2+ или (ОН) на F\ В эмали зуба, кроме связанной воды в виде гидратной оболоч- ки эмали зуба, имеется свободная вода (около 3 %), которая за- полняет все микропространства эмали. С. Bergman (1963) пока- зал, что через 2—3 ч после удаления зуба на поверхности эмали образуются капельки «эмалевой жидкости», которая служит, как сейчас подтверждено методом авторадиографии, переносчиком молекул и ионов. Автор в свое время высказал предположение, которое в настоящее время подтверждено, что эмалевая жидкость играет биологическую роль не только в период развития эмали, но и на этапе сформированного зуба. Органическое вещество эмали представлено белками, липидами и углеводами. G. Jyenkins (1978) приводит следующие данные по органическим компонентам: нерастворимые белки — 0,2—0,4 %, растворимые белки — 0,05 %, жиры — до 0,6 %, цитраты — 0,1 %. Значение белка в резистентности эмали до настоящего време- ни недостаточно изучено. Большинство исследователей отводят ему пассивную роль после прорезывания зуба. Однако существует и другое мнение. С. Robinson с соавт. (1981) считают, что кари- есрезистентность эмали зависит от содержания в ней не только неорганических веществ, но и белка. Известно, что на ранней стадии развития кариозного процесса, особенно пигментирован- ного пятна, содержание белка в участке поражения увеличивает- ся в 3—4 раза, и это пятно в течение нескольких лет может не превращаться в кариозную полость, хотя и наблюдается значи- тельная убыль кальция и фосфора. Это служит важным, хотя и не прямым, доказательством роли белка в стабилизации очаговой деминерализации. 18 . У Глава 1. Строение зубов В. G. Bibbi (1971), изучавший роль органического вещества эма- ли в профилактике и стабилизации процесса деминерализации, указывает, что одновременно с деструкцией кристаллов апатитов происходит заполнение межпризменных пространств эмали амор- фным органическим веществом, благодаря адсорбирующим свой- ствам апатита. По мнению автора, именно этот механизм приво- дит к более выраженной деминерализации глубоких слоев эмали, чем верхних — абсорбированный на поверхности эмали белок ча- стично или полностью задерживает деминерализацию этого слоя, югда как ниже, куда органическое вещество не проникает из-за большого размера молекулы, деминерализация продолжается. По данным G. Neuman (1958), проникновение различных веществ в кристалл гидроксиапатита происходит в три стадии. Во время первой (быстротекущей) стадии наблюдается ионный обмен между биологической жидкостью, которая омывает крис- талл, и гидратной оболочкой. В результате этого в гидратной обо- лочке накапливаются ионы фосфора, карбоната, цитрата, каль- ция и стронция. Следует отметить, что некоторые ионы (Na + , F) способны, не задерживаясь в гидратной оболочке, проникать в кристалл. В основе процессов первой стадии лежит диффузия. Вторая стадия характеризуется обменом между ионами гидратной оболочки и поверхностью кристалла гидроксиапатита. Этот процесс протекает медленно и зависит от величины поверхностного заряда кристалла. В поверхность кристалла падроксиапатита способны внедрять- ся ионы фосфора, кальция, фтора, карбоната, стронция и натрия. На третьей стадии происходит проникновение ионов с поверх- i юсти кристалла вглубь. Этот процесс очень медленный (определя- ется месяцами) и носит название внутрикристаллинеского обмена. Но внутреннюю часть кристалла гидроксиапатита могут проникать шшь немногие ионы — Са 2+ , Sr 2+ , (РО 4 ) 3 , F. Из представленных данных следует, что кристаллам гидрокси- .шатита свойственна способность к ионному обмену, а их состав, н свою очередь, определяется составом тканевой (эмалевой) жидкости, омывающей кристаллы. Исходя из этого следует, что изменяя состав тканевой жидкости, можно влиять на состав и свойства кристаллов. Будет уместно отметить, что широко при- меняемая с целью профилактики кариеса зубов аппликация на поверхность эмали 0,1 или 0,05 % раствора фторида кальция, л также чистка зубов пастой с низким содержанием фтора служат реализацией указанной теоретической разработки. 19 1 Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов Созревание эмали Клинические наблюдения подтверждают более интенсивное поражение зубов кариесом в первые годы после прорезывания, чем в пожилом и старческом возрасте. Так, А. А. Калвелис (1962), изучавший преждевременно прорезывающиеся зубы, установил отсутствие у них нормального блеска эмали, по сравнению с эмалью зубов, прорезавшихся в срок. И. А. Баранникова (1979) указывает, что факторы, способствующие развитию кариеса у детей, в условиях недостаточной минерализации твердых тканей зуба, могут не оказывать влияния на полностью минерализован- ные ткани зуба у взрослых. Это положение подтверждают также Р. П. Подорожная (1968) и Ю. А. Петрович с соавт. (1980), которые показали, что с возрастом сопротивляемость тканей зуба к дей- ствию кариесогенных факторов возрастает. С возрастом в эмали зуба происходит уплотнение кристаллической решетки (Пахомов, 1982) и увеличение содержания кальция (Позюко- ва, 1985), что и повышает его резистентность к кариесу. Изучение содержания кальция и фосфора в эмали в сроки от 1 до 20 лет после прорезывания (Боровский, Позюкова, 1985) сви- детельствует о накоплении этих элементов с возрастом. При этом минерализация, «созревание» эмали, завершается по фосфору к концу первого, а по кальцию — к концу третьего года (рис. 1—13). W. Binus с соавт. (1987) подтвердили эти данные. Используя поляризационно-оптическую микроскопию, они установили, что эмаль зубов в момент прорезывания еще незрелая, а полная минера- лизация наступает через 3 года. Содержание кальция и фосфора в поверхностных слоях эмали более высокое, чем в глубжележа- щих, так как основным источником их поступления в эмаль зуба после его прорезывания является слюна. Эти данные имеют важное практическое значение. Поскольку наиболее выражен- ное повышение уровня кальция и фосфора в эмали происхо- дит в течение 6—12 мес после прорезывания зуба, именно в этот период требуется создание оптимальных условий для ее реминерализации. Полагают, что основная роль в повышении резистентности эмали принадлежит реминерализующей терапии, направленной на увеличение содержания кальция и фосфора до оптимального значения, с последующим введением препаратов фтора. Постоян- ство соотношения Са/Р в эмали во все сроки после прорезывания 20 Рис. 1 — 13. Содержания кальция и фосфора в эмали в сроки до 20 лет после прорезывания зуба. зуба свидетельствует о высокой корреляции между процессами их накопления этой тканью. Следует отметить, что в период созревания эмали зуба важно исключить возможность локального воздействия органических кислот (молочной, пировиноградной и др.) на поверхность эма- ли. Иначе говоря, профилактические мероприятия, направлен- ные на обеспечение резистентности эмали зуба, приобретают в это время особую значимость. Прорезывание зубов с несозревшей эмалью имеет опреде- ленный биологический смысл, так как слюна человека, пере- насыщенная кальцием и фосфором (значительно больше, чем кровь), обеспечивает «созревание» эмали и формирует особые свойства ее поверхностного слоя. Неблагоприятные условия в полости рта в этот период (прием избыточного количества са- харозы, гипосаливация, образование зубного налета и увели- чение микрофлоры, плохой доступ слюны к поверхности эма- ли, недостаточное поступление фтора и др.) препятствуют ее «созреванию» и приводят к формированию эмали, не обладаю- щей достаточной резистентностью к действию кариесогенных факторов (кислот). 21 Е. В. Боровский Слюна Слюна — секрет малых и больших слюнных желез, выделяю- щийся в полость рта. Следует уточнить, что в полости рта нахо- дится не чистый секрет слюнных желез, а биологическая жид- кость, часто называемая в литературе ротовой жидкостью. В ее состав, помимо суммарного секрета всех слюнных желез, входят продукты жизнедеятельности микрофлоры, содержимое пародон- тальных карманов, лейкоциты, десквамированный эпителий, остатки пищевых продуктов и т. д. Среда полости рта характеризуется постоянством микрофло- ры, которая в норме благоприятна для хозяина. Тот факт, что мно- гие обитатели полости рта не обнаруживаются обычно ни в каких других местах (Lundeen, Roberson, 1996) является этому под- тверждением. Важно, что микроорганизмы полости рта успешно развиваются благодаря питательным веществам из слюны, в то время как микроорганизмы из другиих экологических ниш к это- му не способны. Все это позволяет говорить о полости рта как системе, постоянство которой обеспечивает нормальное функ- ционирование органов и тканей, входящих в эту систему (зубы и слизистая оболочка рта). Подтверждением этому служит наруше- ние слюноотделения, воспаление слизистой оболочки рта и по- ражение зубов кариесом, наблюдаемые при гибели микрофлоры полости рта после лучевой терапии (Сегень, 1973). J. D. Mandel (1993) указывает на следующие механизмы, кото- рые обеспечивают нормальное состояние тканей зуба |