Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕПЕЧЕНИ И ПОЧЕК Терминология и классификацияСледует различать два основных патогенетических механизма токсических повреждений печени и почек: специфический, связанный с реализацией их выделительной и обезвреживающей функций, и неспецифический, зависящий от участия этих органов в поддержании гомеостаза. При поражениях специфического характера основное значение имеет непосредственный контакт токсичного вещества с паренхимой печени и почек, осуществляющих очищение организма. При острых отравлениях гепато- и нефротоксическими ядами тяжесть повреждения органа обычно прямо пропорциональна принятой дозе. Токсическое повреждение печени и почек неспецифического характера развиваются вторично, как следствие вызванных острым отравлением патологических изменений является нарушение регионального кровообращения в печени и почках при экзотоксическом шоке. Уменьшение кровообращения этих органов, являясь по существу одним из элементов физиологической защиты, обеспечивающей жизненную необходимость для организма централизацию кровообращения, несёт в себе опасность ишемического повреждения органов и тканей. Специфическое поражение печени и почек при отравлениях гепато- и нефротоксичными ядами и неспецифическое их поражение при экзотоксическом шоке не являются взаимоисключающими. Наоборот, в случаях тяжёлых отравлений, осложнённых экзотоксическим шоком, многие химические препараты (например, барбитураты) как бы приобретают нехарактерные для них гепато- и нефротоксические свойства. Естественно, что в этих услвиях дезинтоксикационные и компенсаторные возможности печени и почек ограничены, что способствует развитию недостаточности функций этих органов даже при воздействии небольших концентраций токсичных веществ. Обращают на себя внимание обычно сочетанный характер токсических повреждений печени и почек. Он обусловлен общими филогенетическими и анатомическими особенностями этих органов, их тестной функциональной связью. Появление этой связи при отравлениях находит отражение и в выделении особого гепаторенального синдрома токсической этиологии. Для обозначения токсических поражений печени и почек используются понятия «токсическая гепатопатия» и «токсическая нефропатия». Эти термины наиболее полно отвечают существу разбираемой патологии, поскольку не имеют неудобной в клинических условиях их обращения патоморфологической привязанности, свойственной многим другим определениям (токсический гепатит, нефрозонефрит, выделительный нефроз и другие). Применение этих терминов позволяет ориентироваться только на основной этиологический фактор данной патологии и избежать необходимости проведения сложных клинико-морфологических параллелей. Токсическая гепатопатияПатогенез токсической гепатопатии. Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксических веществ, а также резких расстройств регионарного кровообращения при экзотоксическом шоке, токсического поражения центральной нервной системы и перенесённых гепаторенальных заболеваний.
В основном выделяются три механизма указанных нарушений: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства регионарной микроциркуляции и нарушение желчеотделения. Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях довольно однотипны. Гепатотоксические вещества обычно вызывают явления печёночной недостаточности, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и некроз гепатоцитов. Токой характер патологического процесса обусловлен специфическим строением и функциями этого органа. Почти все гепатотоксические вещества подвергаются в печени процессу метаболического разложения под действием микросомальных ферментов вследствие окислительных, восстановительных и гидролитических реакций. При этом возможна «активация» токсического эффекта, когда некоторые метаболиты оказывают более токсическое действие, чем само нативное вещество. Характерными признаками токсического повреждения клетки считаются отёк и деформация митохондрий, что сопровождается угнетением окислительного фосфорилирования. В патогенезе нарушения внутриклеточных структур основное значение имеют прямое повреждающее действие захватываемых клетками гнпатотоксических веществ, ведущее к нарушению проницаемости цитоплазматических мембран, и выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму. Следствием такого выхода являются «ферментативное переваривание» цитоструктур и гибель клеток. Характерна преимущественно центролобулярная локализация некрозов, что связано с особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печёночной дольки. В гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на её периферии, но активность внутриклеточных ферментов здесь выражена значительно больше, чем обусловливает более интенсивное течение аутолитических процессов. Признаком токсической гепатопатии при отравлениях гепатотоксическими веществами является аккумуляция жира. Она зависит от нейрогуморальной активации процессов мобилизации жира в печень из жировых депо, снижения процессов расщепления триглицеридов в печени и недостаточности процессов выхода жира из печени в составе бэтта-липопротеидов и жирных кислот в составе фосфолипидов вследствие нарушения синтеза белка. Расширение желчных канальцев и стаз желчи в печёночных клетках обычно сопровождаются клиническими явлениями желтухи, связанной, вероятно, с блоком образования в печёночной клетке конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха). Несмотря на общность многих указанных изменений при острых отравлениях гепатотоксическими ядами, имеется и специфический механизм их развития, связанный с различиями химической структуры и свойств гепатотоксических веществ. Нейрогенная дистрофия печени. Среди неспецифических поражений печени при острых экзогенных отравлениях основное место занимает расстройство её функций при экзотоксическом шоке и влиянии нейротоксических веществ. В последние годы установлена возможность развития нейрогенных дистрофий печени, вызванных чрезвычайным раздражителем нервной системы, каковым, безусловно, является химическая травма. Эти явления составляют основу неспецифического гепатотоксического действия большинства лекарственных препаратов и других химических соединений. Клиническая картина токсической гепатопатии. Особенностью клинической картины токсической гепатопатии является сложное сочетание симптомов экзогенного токсикоза, вызванных непосредственным влиянием токсичного вещества на различные системы организма, и эндогенного токсикоза, развивающегося вследствие токсического повреждения печени. Эта особенность наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе токсической гепатопатии при наличии в организме химического вещества, вызвавшего отравление. Напротив, в соматогенной фазе клиническая симптоматика более или менее полно отражает основную локализацию «химической травмы», которая часто оказывается в печени. Для рациональной оценки интегральных клинических данных необходимо выделение «локальной» симптоматики, свидетельствующей о безусловном участии печени в данном токсическом процессе, и общей симптоматики, обусловленной резким нарушением основных функций этого органа. Локальными клиническими признаками токсической гепатопатии являются увеличение размеров и болезненность печени при пальпации, которые всегда наблюдаются при тяжёлых отравлениях гепатотоксическими веществами в раннеё токсикогенной фазе заболевания и иногда протекают как типичная печёночная колика. Эта симптоматика связана с набуханием печёночных клеток, их белковой или жировой инфильтрацией, некрозом гепатоцитов и сопутствующими регенеративными процессами, гиперемией печёночной ткани, застоем лимфы и желчи. К общеклинической симптоматике токсической гепатопатии относится появление желтухи (паренхиматозной), которая достигает максимума своего развития на 5-е – 8-е сутки после отравления гепатотоксическими веществами. При отравлениях, протекающих с явлениями диффузной жировой дистрофии (дихлорэтан, динитрофенол, этанол и других), желтуха и гепатомегалия выражены очень мало, особенно в токсикогенной фазе. Отсутствие желтухи при тотальной дистрофии печени может быть обусловлено гибелью звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовские клетки) и выпадением синтеза билирубина. При отравлениях гемолитическими ядами интенсивность желтухи зависит от уровня свободного гемоглобина в крови и длительности гемолитического процесса. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда принимающего характер длительного лихорадочного состояния, что особенно часто отмечается при отравлениях черырёххлористым углеродом и бледной поганкой. Существенное значение в происхождении лихорадочного процесса придаются процессу гепатонекроза и печёночно-клеточной недостаточности за счёт влияния продуктов распада на терморигулирующие центры головного мозга и возможной интеркуррентной инфекции. Клинические признаки геморрагического диатеза обычно проявляются в соматогенной фазе токсической гепатопатии на фоне выраженной желтухи в виде кожных кровоизлияний, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных поражением сосудистой стенки, снижением количества тромбоцитов, тромбина и фибриногена. Однако эти нарушения могут развиться и в токсикогенной фазе, например, при отравлениях дихлорэтаном. В их патогенезе основное место занимает снижение коагулирующих свойств крови в результате афибриногенемии или при отравлениях гемолитическими ядами – вследствии «коагулопатии потребления». Одним из тревожных симптомов токсической гепатопатии является нарушение психической деятельности (печёночная энцефалопатия), в патогенезе которой ведещим считается церебротоксическое действие продуктов белкового обмена – аминокислот, фенолов, аммония и других. Эти нарушения, известные в клинической практике под названием «гепетаргия», отмечаются преимущественно в соматогенной фазе заболевания. Наиболее тяжёлое клиническое проявление – печёночная кома. Потеря сознания и расстройства рефлекторной деятельности связаны с тяжёлой интоксикацией центральной нервной системы вследствие падения антитоксической функции печени и накоплением продуктов белкового и других видов нарушенного обмена, а также продуктов жизнедеятельности кишечных бактерий и токсичных продуктов распада печёночной ткани.. имеют значение блокада ферментных систем печени и острый недостаток некоторых ферментов, например глюкоцереброфильного, способствующего ксвоению глюкозы в головном мозге, недостаток коэнзима А, участвующего в дезинтоксикационном процессе конъюгации. Пациенты с острыми отравлениями гепатотоксическими веществами редко доживают до стадии печёночной комы. Они умирают вследствие сочетанного поражения печени и почек, усугубляющего гепатаргическую и азотемическую интоксикацию, а также токсическую дистрофию миокарда. Токсическая энцефалопатия может развиться вследствие прямого психотропного действия многих гепатотоксических веществ (дихлорэтан, хлороформ, тетрахлорэтан и других), обладающих наркотическими свойствами, которые проявляются в ранней токсикогенной фазе заболевания. Для дифференциальной диагностики экзогенной и печёночной энцефалопатий рекомендуется электроэнцефалография. Необходимо также психоневрологическое обследование для сопоставления с данными лабораторного исследования функции печени. Лабораторная диагностика. Печёночные клетки вследствие поражения клеточных мембран и развивающегося некроза начинают терять ферменты. Последние поступают в кровь. Для повышения информативности диагностики поражений печени важное значение имеют исследования их топографии не только в органах, но и в клетках, где они локализованы различно и связаны с определёнными клеточными структурами. При токсическом поражении печени в сосудистое русло выходят прежде всего хорошо растворимые уитоплазматические ферменты (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы – АЛТ и АСТ, лактат- и малатдегидрогеназы – ЛДГ и МДГ, сорбитдегидрогеназа – СДГ, фруктозомонофосфат и фруктозодифосфат альдолазы – ФМФА и ФДФА). При более тяжёлых поражениях печени, вызванных распространённым токсическим гепатонекрозом, в сыворотке крови усиливается активность ферментов, связанных с внутриклеточными структурами, например активность ферментов, локализованных в митохондриях (МДГ3—4; глутаматдегидрогеназа – ГДГ). При повреждении микросомального аппарата эндоплазматической сети гепатоцитов в сыворотке крови снижается активность псевдохолинэстеразы. При токсичесой гепатопатии закономерно страдает белковый и жиролипидный обмены, что находит своё отражение в понижении содержания в крови бэтта-липопротеидов, холестерина и альбумина. Оценивая указанные изменения, следует иметь в виду, что показателем очевидной дегенерации печёночных функций может служить уменьшение синтеза альбуминов. Изменения остальных констант свидетельствуют только о раздражении или крайнем напряжении функции печени. На основании клинических и лабораторных данных выделяются три степени тяжести токсической гепатопатии. Лёгкая гепатопатия характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков поражения печени; тяжесть состония пациента определяется наличием симптоматики, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путём лабораторных и инструментальных методов исследований. При гепатопатии средней тяжести отмечаются клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, «печёночная колика», желтуха, явления геморрагического диатеза) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных. Тяжёлая гепатопатия (острая печёночная недостаточность) наряду с более выраженными изменениями, свойственными гепатопатии средней тяжести, характеризуются нарушениями психической сферы с развитием печёночной энцефалопатии. |