Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Вводится внутривенно в виде 15 – 20%-го раствора 1,0 – 1,5 г на кг массы тела. Суточная доза не более 180 г. Трисамин при попадании под кожу вызывает некроз, а при передозировке – гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66 %-го раствора из расчёта 1,5 г на 1 кг в сутки. Мочевина – условный осмотический диуретик. Лекарственный препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30 %-го раствора в дозе 1,0 – 1,5 г на кг массы тела пациента. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется. Фуросемид (лазикс) – сильное диуретический (салуретический) лекарственный препарат, действие которого связано с угнетением реабсорбции Na+ и Cl--, в меньшей степени – К+. Эффективность диуретического действия лекарственного препарата, применяемого в разовой дозе 100 – 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно К+. Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, фосфорорганических соединений, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжёлых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлении фенотиазнами, либриумом, лепонексом и другими. Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно произвести компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез и 5%-ый раствор глюкозы в объёме 1,0 – 1,5 л). одновременно определить концентрацию токсического вещества в крови и моче, гематокрит и ввести постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15 – 20%-ый раствор) ввести внутривенно струйно в количестве 1,0 – 1,5 г на кг массы тела пациента в течение 10 – 15 мин, затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500 – 800 мл/ч) сохраняется в течение 3 – 4 ч, после чего осмотическое равновесие вооотанавливается. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками даёт дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10 – 20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводятся растворы электролитов, концентрацию которых несколько больше, чем в моче, с учётом того, что часть водной нагрузки создаётся плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: KCl – 13,5 ммоль/л и NaCl – 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10 %-го раствора CaCl2. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением его техники. Во избежании тромбофлебита рекомендуется вводить растворы в подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3-х сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому проведение форсированного диуреза обычно ограничиваются этими сроками, а осмотические диуретики комбинируются с салуретиками. Метод противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения 2 – 3-й стадий), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л), что связано с низким объёмом фильтрации. У пациентов старше 50-ти лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена. Лечебная гипервентиляция. К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением пациента к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объём дыхания в 1,5 – 2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма лёгкими. Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70 % его выделяется через лёгкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного равновесия (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15 – 20 мин) повторно через 1 – 2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления. Регуляция ферментативной активности. Биотрансформация токсичных веществ является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, то есть ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используются лекарственные препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического эффекта. Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество. Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», то есть с образованием более токсичных метаболитов. Наиболее изученными индукторами являются барбитураты, в частности фенобарбитал или бензоал и специальный венгерский лекарственный препарат зиксорин, а также гекамедин, карбамазепин, димедрол, супрастин, алкоголь. Под влияние этих лекарственных препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлвено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5 – 2-е сут, что значительно ограничивает возможности их применения только при тех видах острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными препаратами стероидной структуры, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми лекарственными препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурудан) и фосфорорганическими соединениями (актелик, валексон, хлорофос). Положительное действие фенобарбитала при остром и подостром отравлениях хлорофосом, вероятно, обусловлено тем, что скорость биотрансформации (летального синтеза) хлорофоса в более токсичный равна или меньше скорости разрушения образовавшегося метаболита. Известно лечебное действие индукторов при острой почечной недостаточности, развивающейся в соматогенной фазе различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют для зиксорина – по 50 – 100 мг на кг массы тела 4 раза в день, для бензонала – по 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала – по 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект. Лечебные гипер- и гипотермия. Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло своё патофизиологическое обоснование для использования в качестве метода пиротерапии различных заболеваний. При острых отравлениях в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание наблюдающееся при нём выраженное повышение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостями. При полном распределении токсичных веществ в организме создаются сложности для их выведения из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонирования. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови. В клинических условиях этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начал применяться для лечения эндотоксикозов при тяжёлом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного лекарственного препарата используется пирогенал или известная гипертермическая реакция на гемосорбент. Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отёке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определённые перспективы использования её антигипоксических свойств при тяжёлом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами. Гипербарическая оксигенация. Метод гипербарической оксигенации нашёл широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии. При определении показаний к проведению гипербарической оксигенации первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, гипербарическая оксигенация может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования без образования более токсичных метаболитов (СО, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, гипербарическая оксигенация противопоказана в токсикогенной стадии острых отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и так далее). Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели кислотно-основного равновесия, записать исходные электрокардиографию и электроэнцефалографию, которые необходимо повторить после сеанса. Учитывая обычно тяжёлое состояние пациентов с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере необходимо проводить медленно (в течение 15 – 20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания пациента под лечебным давлением (1,0 – 2,5 ати) – 40 – 50 мин в токсикогенной фазе и (0,3 – 0,5 ати) 60 – 100 мин в соматогенной фазе отравлений, осложнённых постгипоксической энцефалопатией. Клиническая эффективность гипербарической оксигенации как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении СО, мет- и сульфгемоглобина – при отравлении нитритами и их производными. Одновременно происходят повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии. Относительным противопоказанием к использованию гипербарической оксигенации при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния пациента, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики. Искусственная детоксикация. Методы разведения крови (инфузионная терапия). Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питьё) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объём циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза. Среди плазмозамещающих лекарственных препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60-ти тысяч (полинлюкин) используются в качестве гемодинамических лекарственных препаратов, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 – 40 тысяч (реополиглюкин) – как детоксикационных. Реополиглюкин способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает аггрегацию форменных элементов крови, усиливает процессы перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к лекарственным препаратам этой группы относятся гемодез – водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (относительная молекулярная масса около 12,5 тысяч) и Na+, К+, Са2+, Mg2+, Cl--; полидез – 3%-ный раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (относительная молекулярная масса около 10-ти тысяч) в изотоническом (0,9%-ном) растворе NaCl; желатиноль – коллоидный 8%-ный раствор пищевого желатина в изотоническом растворе NaCl. Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистеин и другие). Относительная молекулярная масса составляет 20 тысяч. Следует помнить, что в состав лекарственного препарата входят аминокислоты, поэтому он противопоказан при токсической нефропатии. Количество применяемых лекарственных препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводится внутривенно капельно 400 – 1000мл в сутки, при явлениях экзотоксического шок – до 2000мл. длительное применение лекарственных препаратов декстрана (более 3-х суток) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза. Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием её лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (артериальное давление, ударный объём крови, минутный объём крови, центральное венозное давление) и кислотно-основного равновесия. Операция замещения крови. Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10 – 15 литров крови, то есть количество, в 2 – 3 раза превышающее объём циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике операция замещения крови исползуется в гораздо меньших объёмах (1500 – 2500 мл). при распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) операция замещения крови, проведённая в таком объёме, сможет удалить не более 10 – 15% яда, а при его распределении во всём водном секторе (42 л) – не более 5 – 7%. Для операции замещения крови используется одногрупная, резус-совместимая донорская кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике операция замещения крови проводится у пациентов с тяжёлыми отравлениями различными токсическими веществами. Операция осуществляется одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов. Перед операцией проводится гемодилюция с использованием 300 мл 5%-го раствора глюкозы и плазмозамещающих растворов (полиглюкин или гемодез – 400 мл) для снижения гематокрита до 30 – 35%. С целью выведения крови у пациента производится венесекция большой поверхности вены бедра, в которую центрипетально на 20 – 25 см вводится сосудистый катетер. Донорская кровь переливается под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо строго соблюдать соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения обычно не превышает 40 – 50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров вводится 5 тысяч ЕД гепарина. При использовании донорской крови,содержащей цитрат натрия, внутримышечно вводится 10%-ный раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр переливаемой крови. Эффективность операции замещения крови оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при операции замещения крови эквивалентен скорости обмена крови, однако длительность операции и, следовательно, лющее количество выведенного яда строго ограничены объёмом реально замещённой крови. Абсолютными показаниеми к операции замещения крови являются отравление веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжёлую метгемоглобинемию (более 50 – 60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинестеразной активности крови до 10 – 15%. Существенными преимуществами операции замещения крови являются сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара. Противопоказаниями к применению операции замещения крови являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отёк лёгких), а также осложнённые пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей. Осложнениями операции замещения крови являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения операции замещения крови во многом определяются клиническим сосоянием пациента к моменту операции. Большинство пациентов, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят её удовлетворительно. При технически правильно проведённой операции уровень артериального давления остаётся стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объёме вводимым и выводимым количествами крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15 – 20 мм рт. ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия. Тяжёлые гемодинамические нарушения (коллапс, отёк лёгких) отмечаются во время операции замещения крови у пациентов с отравлением на фоне экзотоксического шока. Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, повышение температуры) чаще наблюдаются при переливании крови длительных сроков хранения (более 10 дней), использование которой с целью операции замещения крови противопоказано. Одной из вероятных причин развития анемии после операции замещения крови является синдром «гомологичной крови», который носит иммунобиологический характер (реакция отторжения) и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров. |