Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
Другие наиболее распространённыеотравления лекарственными препаратами. Отравления производными фенотиазина. Методы детоксикации: промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия; форсированный диурез неэффективен; антидотов нет. Лекарственные препараты: аминазин (хлорпромазин), пропразин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), метеразин, френолон, трифтазин (стелазин), мажептил, неулептил. Токсикокинетика. Детоксикация лекарственных препаратов фенотиазинового ряда происходит в печени, выделение – через кишечник и почки (не более 8 % принятой дозы) в течение 1—3 суток. Токсическая доза – более 500 мг. Смертельная доза – 5—10 г. токсическая концентрация в крови – 1—2 мг/л, смертельная – 3—12 мг/л. Избирательное токсическое действие – психотропное и нейротоксическое – обусловлено угнетением ретикулярной формации мозга, а также ганглиолитическим и адренолитическим свойствами лекарственных препаратов. Клинические признаки и диагностика. Наблюдаются резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, возможны появление судорог, потеря сознания (состояние поверхностной комы), сухожильные рефлексы повышены, зрачки сужены. Отмечаются учащение пульса, снижение артериального давления без цианоза, кожные аллергические реакции. По выходе из комы возможны явления паркинсонизма. При разжёвывании драже аминазина возникают гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей отмечаются выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Неотложная помощь. Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; перитонеальный диализ, детоксикационная гемосорбция; при гипотонии назначаются 1—3 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл 5 % раствора эфедрина подкожно, 4 мл 6 % раствора витамина В6 внутримышечно; при паркинсонизме – внутрь по 50—75 мг/сут депаркина или мелипрамина. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отравления трициклическими антидепрессантами. Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж; специфическая фармакотерапия кардиотоксического эффекта (токоферол, унитиол, преднизолон, индерал) и комы (холиномиметики); искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия. Лекарственные препараты: амитриптилин (триптизол), имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил). Токсикокинетика. Лекарственные препараты быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, связываются с белками плазмы крови, подвергаются частичному метаболизму в печени, выделяются с мочой в течение 1—4 суток. Токсическая доза – 500 мг, смертельная – 1200 мг. Токсическая концентрация в крови – 400 мкг/л, смертельная – 10—20 мг/л. Избирательное токсическое действие – психотропное, нейро- и кардиотоксическое – обусловлено стимуляцией адренергических процессов в головном мозге, блокированием холинорецепторов, прямым токсическим влиянием на проводящие пути сердца и миокард. Клинические признаки и диагностика. В лёгких случаях отмечаются сухость во рту, нарушение зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочи, мышечные подёргивания и гиперкинезы, при тяжёлых отравлениях (после приёма 1000 мг и более) – спутанность сознания вплоть до глубокой комы, приступы клонико-тонических судорог по типу эпилептиформных. Развиваются расстройства сердечной деятельности (бради- и тахиаритмии, внутрисердечная блокада – расширение комплекса QRS, фибрилляция желудочков) острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). Возможно развитие токсической дистрофии печени, гипергликемии, пареза кишечника. Неотложная помощь. Повторное промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж, в тяжёлых случаях применяется детоксикационная энтеросорбция; при тахиаритмии вводится 1 мл 0,05 % раствора физостигмина подкожно или внутривенно повторно через 1 час до урежения пульса (60—70 в минуту), 400 мл 5—10 % раствора лактата натрия, 100 мг лидокаина, 1—5 мл 0,1 % раствора индерала внутривенно; при развитии кардиотоксического эффекта применяются токоферол, унитиол, глюкокортикостероиды; при брадиаритмиях – 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно или внутривенно повторно через 1 час. При судорогах и возбуждении вводится 5—10 мг диазепама внутривенно или внутримышечно. Отравления атропином (беладонна, белена, дурман). Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез, гипохлорит натрия; антидот – холиномиметики (физостигмин, аминостигмин); искусственная детоксикация малоэффективна) Токсикокинетика. Лекарственный препарат быстро всасывается через слизистые оболочки и кожные покровы, гидролизуется в печени. Выводится с мочой, около 13 % - в неизменённом виде в течение 14 часов. Избирательное токсическое действие – блокада холинергических рецепторов центральной и периферической нервных систем. Клинические признаки и диагностика. Отмечаются сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы с выраженным холинолитическим синдромом. Неотложная помощь. При пероральном отравлении проводится промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом; форсированный диурез, 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия внутривенно. В коматозном состоянии при отсутствии резкого возбуждения вводится 1 мл 0,05 % раствора эзерина подкожно повторно или 0,003 г физостигмина (1 мл 0,005 % раствора физостигмина). При возбуждении показаны 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора промедола подкожно, 5—10 мг диазепама внутривенно. При резкой гипертермии вводится 10—20 мл 4 % раствора амидопирина внутримышечно, прикладываются пузыри со льдом на голову и паховые области, проводится обёртывание влажной простынёй и обдувание вентилятором. Отравления производными бензодиазепина. Методы детоксикации. Промывание желудка, энтеросорбция, жировое слабительное; антидот – анексат; искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия; гипохлорит натрия. Лекарственные препараты: хлозепид (элениум, хлордиазепоксид, напотон, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум), нозепам (оксазепам, тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм). Токсикокинетика. Всасываются в желудке и тонкой кишке, связываются с белками плазмы, детоксикация в печени, выведение – с мочой и калом. Смертельная доза 1—2 г (большие индивидуальные различия). Объём распределения – 0,5—5 л/кг. Токсическая концентрация в крови – 5—20 мг/л, смертельная – более 50 мг/л. Избирательное токсическое действие – психотропное, нейротоксическое – обусловлено торможением центральной нервной системы, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация). Клинические признаки и диагностика. Психоневрологические расстройства. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием барбитуратов на центральную нервную систему, характеран определённая стадийность. При этом последовательно развивается оглушение и сопорозный глубокий сон (1 стадия – лёгкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (2 стадия – отравления средней тяжести) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 стадия – тяжёлые отравления), протекаящая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой. Данные электроэнцефалографии позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменений электрической активности головного мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретён – электроактивности с преобладанием частот 14—16 колебаний в секунду и амплитудой 100-140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга. Нарушения дыхания. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации. Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильномпромывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных лекарственных препаратов на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжёлые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы – в стадии поверхностной комы, в основном за счёт развития выраженной юронхореи. После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессыв лёгких – пневмонии и трахеобронхиты. Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного состояния. Обычно возникает двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер. Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчётливым нарушением кислотно-основного состояния крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз, который купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания; при смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и мметаболический ацидозы, что обуславливает более тяжёлое состояние этой группы пациентов. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Основными клиническими симптомами нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца. Наиболее типичные изменения электрокардиограммы – синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижение S—T ниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические изменения в миокарде, наиболее часто отмачаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления пациентов. Трофические расстройства и нарушения функций почек. Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными лекарственными препаратами занимают трофические расстройства в виде буллёзного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на поражённые участки массой собственного тела пациента указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений. Нарушений функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения. Неотложная помощь. Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; антидотная терапия – анексат, 300 мкг внутривенно, повторно до 2 мг/сут; детоксикационная гемосорбция. Отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками группы опия. Методы детоксикации. Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное; ощелачивание крови, гипохлорит натрия; антидот – налоксон; искусственная детоксикация неэффективна, физиогемотерапия; форсированный диурез неэффективен. Лекарственные препараты: опий, героин, дионин, кодеин, морфин. Токсикокинетика. Быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта при энтеральном введении, детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90 %), 75 % лекарственного препарата выводится с мочой в 1-е сутки в виде конъюгатов. Объём распределения – 3—4 л/кг. Смертельная доза морфина при приёме внутрь – 0,5—1,0 г, при внутривенном введении – 0,2 г. смертельная концентрация в крови 0,1—4,0 мг/л. все лекарственные препараты особенно высокотоксичны для детей младших возрастных групп. Смертельная доза для детей до 3 лет – кодеина—400 мг, героина—20мг. Избирательное токсическое действие – психотропное, нейротоксическое – обусловлено наркотическим воздействием на центральную нервную систему, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нервов. Клинические признаки и диагностика. При приёме внутрь или парентеральном введении токсических доз лекарственных препаратов развивается коматозное состояние, для которого характерны значительное сужение зрачков с ослаблением реакции зрачков на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда – клонико-тонические судороги. В тяжёлых случаях часто наблюдаются нарушения дыхания и асфиксия: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. При тяжёлых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохранённом сознании пациента, а также значительное падение артериального давления. Неотложная помощь. Повторное промывание желудка (даже при парэнтеральном введении морфина), активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Ощелачивание крови, 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер; введение 3—5 мл 0,5 % раствора налорфина (налоксона) внутривенно, повторно – по показаниям; введение подкожно и внутривенно 1—2 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Согревание тела, введение 3 мл 5 % раствора витамина В1 внутривенно повторно; ингаляция кислорода, искусственное дыхание. Отравления хинином. Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; специфическая фармакотерапия кардиотоксического эффекта (токоферол, унитиол, преднизолон); искусственная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция), физиогемотерапия. Лекарственные препараты: хинина гидрохлорид, дигидрохлорид, сульфат.Токсикокинетика. Всасываются преимущественно в тонкой кишке, максимальная концентрация в плазме через 30 минут после приёма, 60—90 % лекарственных препаратов окисляется в печени, основная часть выводится с мочой. Смертельная доза около 10 г. смертельная концентрация в крови – 12 мг/л. Избирательное токсическое действие. Психотропное, нейро- и кардиотоксическое действие связано с угнетением центральной нервной системы, развитием дистрофии зрительного нерва, снижением возбудимости миокарда. Клинические признаки и диагностика. Для лёгкого отравления характерны головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения, диспепсические явления, рвота, жидкий стул, боли в животе. В тяжёлых случаях преобладают явления сердечно-сосудистой недостаточности, учащение пульса и падение артериального давления, нарушение проводимости миокарда. Возможно развитие клонико-тонических судорог, глубокого коматозного состояния с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет, нарушением дыхания. Иногда наблюдаются токсическое поражение печени, атрофия зрительного нерва. Неотложная помощь. Промывание желудка, внутрь – активированный уголь, солевое слабительное – 30 г. форсированный диурез с ощелачиванием крови, ранний гемодиализ, гемосорбция; введение 400 мл 40 % раствора глюкозы, внутривенно капельно, 10 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно, до 300 мг в сутки гидрокортизона. Назначение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов, мониторирование электрокардиограммы и лечение кардиотоксического эффекта: для предотвращения амблиопии проводится люмбальная пункция. Вводятся витамины В1, А, 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутривенно. Лечение токсической дистрофии печени. Отравления клофелином (гемитон, катапресан, клонидин). Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез; специфическая фармакотерапия: атропин; искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ. Токсикокинетика. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, окисляется в печени, выводится с мочой. Объём распределения – 3—3,6 л/кг. Токсическая доза около 0,5 мг. Избирательное токсическое действие – психотропное и кардиотоксическое – обусловлено влиянием на адренореактивные системы. Клинические признаки: головокружение, слабость, оглушение с расстройством ориентации и памяти. Снижение артериального давления, выраженная брадикардия. Неотложная помощь. Промывание желудка, активированный уголь внутрь; форсированный диурез; для снятия брадикардии – 1—2 мл 0,1% раствора атропина подкожно повторно; назначение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов, постельный режим. Отравление парацетамолом (ацетоминифеном). Неотложная помощь: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез; специфическая фармакотерапия (ацетилцистеин); искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ). Лекарственные препараты: эффералган, панадол, таёленол. Токсикокинетика. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, достигая пика концентрации в крови через 30—120 минут. Более 95% принятой дозы метаболизируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой и выводится почками. Однако некоторые продукты окисления (ацетилбензохинонимин) токсичны для печени и вызывают некроз гепатоцитов. При длительном применении (несколько суток) образуются реактивные метаболиты, обладающие гепатотоксическим эффектом. Объём распределения – 1 л/кг. Смертельная доза около 150 мг/кг (8—10 г), смертельная концентрация в крови составляет 200—400 мг/кг. Избирательное токсическое действие – гепатотропное и нефротропное – связано с развитием токсической дистрофии печени и почек. Клинические признаки и диагностика. Различаются 3 стадии острого отравления парацетамолом:
Неотложная помощь: промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное, форсированный диурез с ощелачиванием крови, в тяжёлых случаях – гемосорбция, гемодиализ; в качестве специфической фармакотерапии рекомендуется использование ацетилцистеина внутрь: 140 мг/кг с фруктовым соком, затем по 70 мг/кг 4 раза в сутки в течение 1—2 суток или внутривенно 20% раствор, 150 мг/кг с 5% раствором глюкозы, затем 50 мг/кг через 4 часа в 1 литре 5% растворе глюкозы 4 раза в сутки; лечение печёночно-почечной недостаточности. Отравления амлодипином. Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; специфическая фармакотерапия (глюконат или хлорид кальция); искусственная детоксикация (гипохлорит натрия, гемосорбция, плазмаферез); форсированный диурез неэффективен. Лекарственные препараты: норваск, верапамил. Токсикокинетика. Медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, пик концентрации в крови достигается через 6—10 часов. На 97% связывается с протеинами плазмы. Метаболизируется в печени (на 90%) до неактивных метаболитов, удаляемых почками. Период полувыведения лекарственных препаратов составляет 36—48 часов. Объём распределеня – 4—6 л/кг. Токсическая доза – около 100 мг, для других лекарственных препаратов так же – 10-кратная разовая. Избирательное токсическое действие: общий токсический эффект – сердечно-сосудистый. Амлодипин и другие лекарственные препаратыэтой группы представляют собой ингибиторы поступления Са2+ через мембрану и гладкомышечные клетки миокарда и кровеносных сосудов, вызывая расслабление периферических артерий и снижая общее периферическое сопротивление. Клинические признаки и диагностика. Отличительными признаками отравления являются резкое снижение артериального давления за счёт падения периферического сосудистого сопротивления – первичный токсикогенный коллапс. Развивается синусовая брадикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, возможна остановка сердца. Одновременно отмечаются оглушение, сопорозное состояние, судороги, кома с остановкой дыхания. Иногда развиваются парез кишечника и олигурия. Неотложная помощь. Промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж; гипохлорит натрия: 0,06% раствор 400 внутривенно, гемосорбция, плазмаферез – при коллапсе; глюконая или хлорид кальция 10% 10 мл внутривенно повторно через 20—30 минут до повышения артериального давления; лечение токсикогенного коллапса – допамин по схеме, норадреналин, глюкагон внутривенно капельно, добутамин – при нарушении проводимости сердца. Введение атропина малоэффективно. Отравления периндоприлом (престариум). Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное; форсированный диурез, инфузионная терапия; антидота нет; искусственная детоксикация (гемодиализ). Лекарственные препараты: каптоприл, эналаприл (энап), периндоприл. Токсикокинетика. При пероральном приёме происходит быстрое всасывание лекарственных препаратов с достижением пика концентрации в крови через 1—2 часа. В процессе метаболизма в печени 20—30% лекарственного препарата трансформируется в ещё более активный метаболит – периндоприлат, который обладает способностью к ентерогепатической циркуляции. Остальные метаболиты неактивны и свободно выделяются почками. Период полувыведения лекарственного препарата – 3—5 часов. Объём распределения периндоприла – около 0,2 л/кг. Токсическая доза – 10-кратная разовая доза, для периндоприла – 40 мг. Токсическая концентрация в крови для каптоприла – более 50 мг/мл. Избирательное токсическое действие: все препараты этой группы являются ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Преимущественно сердечно-сосудистое токсическое действие этих лекарственных препаратов связано с устранением сосудосуживающего влияния ангиотензина на артериальные сосуды и его стимулирующего действия на секрецию альдостерона. Клинические признаки и диагностика. Отмечается снижение артериального давления за счёт падения сосудистого периферического сопротивления – первичный токсикогенный коллапс. При этом развиваются брадикардия, состояние оглушения, олигурия, метаболический ацидоз. Неотложная помощь. Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное, кишечный лаваж; форсированный диурез с ощелачиванием крови, инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, гемодиализ; лечение токсикогенного коллапса. ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМИ ЕГО СУРРОГАТАМИ |