Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Детоксикационный плазмаферез. Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови пациента и её замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин, полиглюкин, гемодез и так далее) или возвращение в организм пациента полученной плазмы после её очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время считается более предпочтительным, поскольку даёт возможность избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов, и других биологически важных ингредиентов плазмы пациента, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом случае первым этапом плазмафереза является сепарация плазмы с помощью центрифуги, вторым этапом – возвращение форменных элементов крови в организм пациента, третьим этапом – переливание пациенту плазмозамещающих растворов или очищенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза второй и третий этапы могут быть совмещены, а плазма пациента перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка» или колонкудетоксикатор с сорбентом. Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объёма очищаемой плазмы (не менее 1,0 – 1,5 объёма циркулирующей плазмы пациента). Кроме того, определённое значение имеет достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсичных веществ. Учитывая эти обстоятельства, приходится констатировать, что метод обменного плазмафереза, проводимый ручным способом с помощью центрифуги и плазмозамещающих растворов, не может конкурировать по своей эффективности с современными методиками плазмосорбции или плазмодиализа. В этом отношении плазмаферез даже уступает операции замещения крови, поскольку многие токсичные вещества (мышьяк, нейролептики и так далее) могут сорбироваться на поверхности эритроцитов и возвращаться в организм после сепарации крови. К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его широкую доступность и гораздо меньшую опасность иммунологических конфликтов, чем при операции замещения крови, а также отсутствие отрицательного влияния на гемодинамические показатели пациента. Показаниями к использованию метода обменного плазмафереза служат явления эндотоксикоза при острой печёночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно в соматогенной фазе острых отравлений гепато- и нефротоксичными ядами, при отсутствии возможностей проведения других более эффективных методов искусственной детоксикации. В токсикогенной фазе острых отравлений эффективность обменного плазмафереза, по экспериментальным и клиническим данным, примерно соответствует операции замещения крови и намного уступает другим способам искусственной детоксикации. Детоксикационная лимфорея. Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введённых в клиническую практику, является возможность удаления из организма значительного количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Экспериментальными исследованиями доказано, что концентрация токсичных веществ в лимфе и плазме крови примерно одинакова. Лимфа удаляется через грудной лимфатический проток на шее (лимфодренаж). Потеря лимфы, достигающая в некоторых случаях 3 – 5 литров в сутки, возмещается, внутривенным введением соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Однако применение этого метода при отравлениях снотворными лекарственными препаратами не имеет никаких преимуществ по сравнению с другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и так далее), поскольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000 – 2700 мл) удаляется не более 5 – 7% токсичных веществ, растворённых в общем объёме жидкости организма (42 л), что примерно соответствует скорости его естественной детоксикации. Более интенсивноно оттока лимфы обычно добиться не удаётся из-за неустойчивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме того, замещение более 1-го л лимфы отрицательно сказывается на биохимическом составе крови вследствие неизбежных потерь растворимых в лимфе биологически важных веществ примерно в той же мере, что и при обменном плазмаферезе. Поэтому для предотвращения потери белков, липидов, электролитов, лимфоцитов и так далее используется возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсичных веществ с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объёмом лимфы, выводимой из организма. Этот метод не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации в токсикогенной стадии экзогенных отравлений, но может быть использован в сочетании с другими методами в соматогенной стадии, особенно при возможности обеспечения лимфодиализа или лимфосорбции для лечения печёночно-почечной недостаточности и других эндотоксикозов. В этих случаях с целью увеличения лимфообразования и лимфооттока при низкой скорости выделения лимфы (менее 0,3 мл/мин) рекомендуется внутривенное капельное введение 500 мл изотонического раствора NaCl, 400 мл 5%-го раствора глюкозы, 450 мл гемодеза или полиглюкина, 450 мл 10%-го раствора маннитола, 1,0 мл 0,15%-го раствора унитиола, а также 3-х ЕД питуитрина с последующим внутривенным введением 10%-го раствора NaCl. Оптимальным детоксицирующим действием обладает лимфорея в объёме 2000 – 3000 мл/сут. Активация дренирующей функции лимфатической системы увеличивает выведение токсичных веществ из тканей, что помогает компенсировать вызванные отравлением метаболические нарушения в организме. При этом указанное выше детоксикационное действие водно-электролитной нагрузки как фактора, стимулирующего лимфообразование, проявляется независимо от искусственно создаваемого лимфодренаа, однако эффективность его будет значительно меньше. Кроме того, при существующем сбросе лимфы в кровеносную систему неконтролируемая водно-электролитная нагрузка может сыграть отрицательную роль при сниженной фильтрации в почках и вызвать опасную гипергидратацию тканей, особенно лёгочной. Во избежание этих осложнений предложен способ изолированной перфузии лимфатической системы с помощью введения в периферические лимфатические сосуды (обычно на стопе) 200 – 400 мл белковых препаратов (раствор альбумина или гемодез) с маннитолом (100 мл 10%-го раствора) в течение суток с объёмной скоростью не более 0,3 мл/мин, что приводит к увеличению оттока лимфы через лимфодренаж (без заметного её сброса в кровеносную систему). Изучение концентрации токсичных веществ в лимфе при тяжёлых эндотоксикозах показало, что в 1-е сутки лимфореи эта концентрация слишком велика и лимфа не может быть очищена в достаточной мере для реинфузии, которую рекомендуется проводить гораздо позже, начиная со 2 – 3-го дня после дренирования грудного лимфатического протока. Операция раннего гемодиализа. Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острого отравления с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших это отравление, получил название раннего гемодиализа. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсичного вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого необходимо удовлетворение токсичным веществом требований, определяющим его диализабельность. В настоящее время ранний гемодиализ применяется при тяжёлых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метанолом, этиленгликолем, фосфорорганическими веществами, хинином, изониазидом, саллицилатами, сульфаниламидами и рядом других веществ, имеющих низкую или среднюю молекулярную массу. При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния пациентов. В результате удаётся предотвратить развитие тяжёлых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Общепринятыми показателями эффективности раннего гемодиализа при лечении острых отравлений являются: степень и скорость сниженияконцентрации токсичного вещества в крови; количество токсичного вещества в диализирующем растворе; данные расчёта клиренса по формуле: К=С6*V / Т*СК (К – клиренс, мл/мин; С6 – концентрация яда в диализирующем растворе, мг/л; V – объём диализирующего раствора, мл; Т – время гемодиализа, мин; СК – концентрация токсичного вещества в крови, мг/л. Подключение аппарата «искусственная почка» у пациентов с острыми отравлениями производится способом артерия 0 вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа является стойкое падение артериального давления ниже 80 – 90 мм Нg. В процессе гемодиализа формируется определённая зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови:
При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (либриум) гемодиализ малоэффективен вследствие крайне малой диализируемости этих лекарственных препаратов. Повышение клиренса этих веществ возможно только в случае использования методов гемофильтрации или гемодиафильтрации. Перитонеальный диализ. Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Существуют два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузного обмена в обоих методах одинаковые, а отличиются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введённых в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объёмом 2 л, который после экспозиции удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадт поверхности (порядка 20 тысяч см2), представляющей собой полупроницаемую мембрану. Наибольший клиренс токсичных веществ достигается в гипертонических диализирующих растворах (350 – 850 мосмоль/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону брюшной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящие в ней процессы микроциркуляции. При отравлении барбитуратами и другими токсичными веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350 – 850 мосмоль/л) с рН 7,5 – 8,4 («ионная ловушка»). Оптимальными растворами для выведения из организма аминазина и других веществ, обладающих свойствами слабого основания, являются диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350 – 750 мосмоль/л) при рН 7,1 – 7,25, что также создаёт эффект «ионной ловушки». При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счёт образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создаётся при введении в брюшную полость маслянных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ). Установлено, что снижение артериального давления не влияет на клиренс токсичных веществ в процессе операции. Этот факт значительно расширяет возможности применения перитонеального диализа и обеспечивает ему значительные преимущества перед другими методами детоксикации. В клинической практике операция раннего перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме пациента. Противопоказаниями к проведению перитонеального диализа является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При тяжёлых отравлениях, сопровождающихся развитием экзотоксического шока (что исключае возможность применения форсированного диуреза, гемодиализа и операции детоксикационной гемосорбции), перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения токсичного вещества из организма. Методика операции несложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивается специальная резиновая фистула с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза вводится специальный перфорированный резиновый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяется с системой аппарата для перитонеального диализа. В качестве диализирующей жидкости используется стандартный раствор электролитов следующего состава: KCl 0.3; NaCl 8.3; MgCl2 0.1; CaCl2 0.3; глюкоза 6,0на 1 литр воды. Одномоментно в брюшную полость вводится до 2-х литров раствора электролитов с добавлением 500 тысяч ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина; рН раствора устанавливается в зависимости от реакции токсического вещества добавлением в состав диализирующего раствора 5%-го раствора глюкозы или 2%-го раствора NaHCO3. Диализирующие растворы перед введением в брюшную полость подогреваются до 37 – 37,5 оС, при гипертермии пациента – до 39 – 40оС. Раствор с повышенной температурой способствует увеличению скарости диффузии токсичного вещества в перитонеальную жидкость вследствие усиления кровообращения в брюшине. После 20-минутной экспозиции диализирующий раствор удаляется из брюшной полости по принципу сифона по системе трубок, конец которой располагается ниже уровня постели пациента. После удаления всего количества диализирующей жидкости цикл перитонеального диализа повторяется. Продолжительность диализа (число смен диализирующего раствора) в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаружения токсичного вещества в удалённой из брюшной полости жидкости. При проведении перитонеального диализа пациентам в коматозном состоянии введение в брюшную полость 2-х литров жидкости, по данным рентгенографии и спирометрии, приводит к ограничению подвижности диафрагмы, повышению её уровня и снижению жизненной ёмкости лёгких. Ухудшение лёгочной вентиляции в процессе длительного перитонеального диализа создаёт дополнительные условия для развития пневмонии. Для профилактики этого осложнения таким пациентам придаётся полугоризонтальное положение под углом 10 – 15о с приподнятым головным концом кровати. До полного вывода пациента из коматозного состояния диализ проводится при искусственной вентиляции лёгких. Оценка эффективности операции перитонеального диализа проводится по динамике клинических данных и по клиренсу токсичного вещества. Для расчёта клиренса в клинической практике используется следующая формула: К=Сдж*V / Скр*Т (К – клиренс, мл/мин; Сдж – концентрация токсичного вещества в диализирующей жидкости, мг/л; V – объём диализирующей жидкости, мл; Скр – концентация токсичного вещества в крови, мг/л; Т – время экспозиции, мин). Наиболее эффективным является использование метода перитонеального диализа при отравлении группой психофармакологических лекарственных препаратов (барбитураты, снотворные небарбитурового ряда, фенотиазины, бензодиазепины и других), хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и так далее. При правильном техническтм исполнении операции в условиях обычной операционной с соблюдением общепринятых норм асептики и антисептики и при динамическом контроле за электролитным составом крови серьёзных осложнений не наблюдается. Явления перитонизма при использовании гипертонических растворов, электролитные нарушения в виде гиперкалиемии носят временный характер и быстро устраняются корригирующей терапией. Детоксикационная гемосорбция. Гемосорбция – адсорбция чуеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. Подключение аппарата для гемосорбции к кровеносной системе пациента производится через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивается по динамике клинического состояния пациента и данным лабораторно-токсикологического исследования. Количественная эффективность рассчитывается по величине клиренса. Расчёт клиренса гемосорбции в клинических условиях производится по формуле: К=(С1—С2 / С1)*V (К – клиренс, мл/мин; С1 – концентрация токсичного вещества в крови до колонки, мг/мл; С2 – концентрация токсичного вещества в крови после колонки, мг/л; V – объёмная скорость перфузии, мл/мин). В зависимости от тяжести состояния пациента и скорости снижения концентрации токсичного вещества в крови производится от 1-го до 3-х подключений колонок с продолжительностью гемоперфузии при каждом подключении от 15-ти до 30-ти минут для естественных сорбентов (СКН, КАУ) и до 1 – 1,5 часов – для синтетических (СКН, СУГС). Скорость перфузии может варьировать от 50 до 250 мл/мин. За один сеанс гемосорбции для полного выведения токсичного вещества из организма необходимо перфузировать 1,0 – 1,5 объёма циркулирующей крови пациента (5 – 7 литров). Значение клиренса, рассчитанные для различных токсичных веществ, составляют от 40 до 283 мл/мин, что значительно превышает величину клиренса при операции гемо- и перитонеального диализа (10 – 120 мл/мин). Проведение гемосорбции на догоспитальном этапе даёт возможность значительно снизить концентрацию ядов в крови (на 16 – 48%) до начала лечения в стационаре. Особенностями методики выполнения гемосорбции на догоспитальном этапе являются необходимость предварительной инфузионной терапии (1,0 – 1,5 литра плазмозамещающих растворов) и использование колонок-детоксикаторов меньшего объёма (50 – 100 см3), что даёт возможность осуществить перфузию без насоса под влиянием градиента артериального и венозного давлений крови, тем самым снизить опасность гемодинамических осложнений и максимально упростить саму процедуру гемосорбции. Перфузия крови через одну колонку проводится в течение 15 – 20 минут (для сорбентов серии СКТ, ФАС) при скорости 70 – 100 мл/мин и объёме 1,0 – 1,5 литра. Общий лечебный эффект операции гемосорбции как метода искусственной детоксикации организма при острых отравлениях складывается из трёх основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества (в частности, его свободной, не связанной с белками фракции); патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсичных веществ (мочевины, креатинина, билирубина и так далее, в том числе «средних молекул»); неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсичных веществ. Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови происходит потому, что после операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена. Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным выбором показаний, недостаточной предоперационной подготовкой пациента. Они разделяются на три основные группы:
Гемодилюция проводится перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита на 30 – 35%. Метод аутопокрытия применяется с целью повышения тромборезистентных свойств сорбента и его сорбционной ёмкости с помощью перфузии через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови + 500 мл 0,85%-го раствора NaCl) с добавлением 5-ти тысяч ЕД гепарина. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляется перед перфузией 30 мг преднизолона и 1 – 2 мл 0,1%-го раствора норадреналина (или адреналина и эфедрина). Явления иммунодепрессии мижно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови. Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления крови, стойкое нарушение гемостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и аемии. Метод энтеросорбции. Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента используется активированный уголь (СКТ-6а, СКН, карбамид, карболен и другие) по 80 – 100 г на приём вместе с водой (100 – 150 мл) в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить угол в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Каких-дибо других лекарственных препаратов вместе с углем применять не следует, так как они незбежно им сорбируются и инактивируются, снижая при этом сорбционную ёмкость угля по отношению к ядам. Применение энтеросорбции как самостоятельного метода детоксикации способствует дальнейшему снижению концентрации токсичного вещества в крови и улучшению клинического состояния пациентов. Каких-либо осложнений, вызванных пероральным введением активированного угля не отмечено. Наибольшая эффективностьэнтеросорбции достигается при её применении в первые 12 часов после отравления, особенно на догоспитальном этапе, где открывается возможность её сочетанного использования вместе с гемосорбцией. Физиогемотерапия. Термин «физиогемотерапия» объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и так далее. Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой физиогемотерапии. Помимо известного бактерицидного действия, ультрафиолетовая физиогемотерапия оказывает определённое стимулирующее влияние на неспецифические факторы детоксикации. В результате строго дозированного квантового воздействия возрастает эквидистантность ( пространственное разобщение) эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические свойства крови и её микроциркуляцию. Кроме того, повышается активность некоторых ферментов (пероксидаз и других), насыщение крови кислородом и её антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции общей детоксикации организма. В соматогенной фазе отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов и так далее. Ультрафиолетовая физиогемотерапия служит целям профилактики и лечения инфекционных осложнений за счёт стимуляции угнетённых иммунологических реакций. Существуют две методики ультрафиолетовой физиогемотерапии: маятникообразная и проточная. При маятникообразной методике аппарат соединяется с венозным катетером пациента, для чего используется одноразовая система для переливания крови. Кровь с помощью роликового насоса пропускается через специальную плоскую кювету из кварцевого стекла с зазором между внутренними поверхностями, равными 1 мм, и максимальной площадью облучения 35 см2. Облучённая кровь из кюветы поступает во флакон, содержащий в качестве консерванта 50 мл изотонического раствора NaCl с добавлением 5 тысяч ЕД гепарина. Объём выводимой крови составляет 170 – 250 мл. после окончания забора крови насос аппарата переключается для работы в направлении к пациенту и кровь в процессе возврата в кровеносное русло облучается повторно. Общее время облучения составляет от 20-ти до 40-ка минут. При выполнении проточной методики аппарат подключается к выходу из колонки-детоксикатора аппарата для гемосорбции, очищенная кровь облучается и по венозному каналу шунта Скрибнёва возвращается в кровеносное русло. В токсикогенной фазе острах отравлений используется проточная методика в сочетании с гемосорбцией, в соматогенной фазе для профилактики и лечения инфекционных осложнений применяется маятникообразная методика ультрафиолетовой физиогемотерапии в течение 4-х – 5-ти сеансов, проводимых через день. Осложнения ультрафиолетовой физиогемотерапии в виде гипертермии, гемолиза, повышения артериального давления и так далее наблюдаются только при передозировке облучения. Противопоказаниями являются гемолиз и нарушение гемостаза, не позволяющие применить гепарин, а также общесоматические расстройства (гипертония, онкологические заболевания и так далее). Выраженным лечебным воздействием обладает лазерная физиогемотерапия, проводимая по указанной выше методике. Обязательным условием достижения лечебного эффекта является адекватное дозирование энергии облучения в интервале 12 – 24 Дж. В отличие от ультрафиолетовой физиогемотнрапии лазерное облучение позволяет нормализовать процессы переокисления липидов крови и повысить кислородное снабжение тканей. В общем детоксикационный эффект лучевой физиогемотерапии связан со стимуляцией иммунной системы, особенно метаболической активности нейтрофилов; повышением активности цитохрома Р-450; влиянием на структуру поверхности клеточных мембран со «слущиванием» подмембранных компонентов, включая метаболиты ксенобиотиков. Это служит основанием для применения лазерной физиогемотерапии при среднетяжёлых лекарственных отравлениях в качестве дополнительного метода, стимулирующего процессы естественной детоксикации организма. Метод электромагнитной физиогемотерапии более эффективно корректирует показатели гемореологических свойств крови. Это проявляется в первую очередь значительным снижением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, что способствует восстановлению микроциркуляции крови и усилению кровоснабжения тканей, в том числе сердечной мышцы, и улучшению общего состояния гемодинамики, часто нарушенного при тяжёлых отравлениях. Процедура электромагнитной физиогемотерапии проводится в течение 1-го часа, в течение которого перфузируется через шунт (сомотёком или с помощью насоса) 3 – 6 литров крови. Это позволяет также увеличить клиренс токсичных веществ при гемосорбции или гемодиализе за счёт улучшения текучести крови на поверхности детоксикаторов. Химиогемотерапия. Теоретические основы химиогемотерапии острых отравлений связаны с возможностью моделировать естественные процессы окисления ксенобиотиков, преимущественно ферментативные, с помощью непрямого их окисления NaClO, который постоянно присутствует в организме в составе химических компонентов лейкоцитарной системы фагоцитоза. Он активно взаимодействует с элементами крови, белками, клетками, аминокислотами, липопротеинами и прочими, а также с различными ксенобиотиками, усиливая их биотрансформацию. Для окисления ксенобиотиков лучшие результаты даёт применение 0,06%-го раствора NaClO, который в количестве 400 мл вводится внутривенно капельно в течение 30 – 40 мин в токсикогенной стадии острых отравлений веществами, биотрансформация которых происходит при окислении. Наиболее яркий лечебный эффект изолированного применения NaClO наблюдается при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитраты и нитриты), когда наступает быстрое снижение уровня метгемоглобина в крови. При отравлениях психотропными лекарственными препаратами (бензодиазепины, фенотиазины, лепонекс, димедрол и другие) сочетание инфузий NaClO с гемосорбцией увеличивает их клиренс и значительно сокращает продолжительность токсической комы. При этом заметно уменьшаются явления ацидоза в крови и улучшается её оксигенация. В соматогенной стадии острых отравлений NaClO применяется для профилактики респираторных осложнений при явлениях венозного застоя в лёгких, а также для лечения пневмонии. Положительный эффект инфузий NaClO отмечается при лечении алкогольного делирия, когда наблюдается снижение уровня «средних молекул» в крови (на 20 – 25%) и других лабораторных показателей эндотоксикоза. Противопоказаниями к использованию NaClO являются острые отравления веществами, при окислении которых наблюдается их токсикофекация по принципу «летального синтеза» (фосфорорганические соединения, метанол и так далее). Сочетанное применение методов искусственной детоксикации. Этиоспецифический эффект методов искусственной детоксикации может быть увеличен при сочетанном их применении, когда тотальный клиренс токсичного вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации. При пероральных отравлениях наиболее эффективным является применение методов сорбции или диализа и длительного зондового промывания кишечника. Это позволяет осуществлять длительную и непрерывную детоксикацию на протяжении всей токсикогенной фазы острого отравления, что особенно важно при депонировании ядов в кишечнике, как это бывает при отравлении фосфорорганическими соединениями, снотворными лекарственными препаратами и другими. Сочетание кишечного лаважа, перитонеального диализа и гемосорбции при последовательном из применении рекомендуется при выраженном экзотоксическом шоке, поскольку тяжёлые гемодинамические нарушения являются противопоказанием для раннего использования гемосорбции. При такой ситуации важным является также применение вспомогательного искусственного кровообращения. Лечение тяжёлых отравлений требует сочетанного использования методов физио- и химиогемотерапии по следующему алгоритму, обеспечивающему наилучшие результаты. Вначале проводится магнитная гемотерапия для коррекции реологических свойств крови, затем гемосорбция или методы гемодиализа, в заключении – ультрафиолетовая гемотерапия с целью необходимой иммунокоррекции и лазерная гемотерапия для устранения нарушений в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Сочетание магнитной гемотерапии и инфузий NaClO в процессе гемосорбции приводит к повышению интенсивности сорбции «средних молекул» на 35 – 45%. Темп выведения психотропных лекарственных препаратов закономерно возрастает при сочетании магнитной гемотерапии и ультрафиолетовой гемотерапии с лазерной гемотерапией, так как эти лекарственные препараты более активно поступают из тканей в кровь под влиянием магнитной гемотерапии, где активно окисляются с помощью NaClO и удаляются в процессе гемосорбции. Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Особенности антидотной тарапии при острых отравлениях.
Основные виды противоядий.
Многочисленные химические противоядия этой группы в настоящее время потеряли то практическое значение, которое имели раньше, в связи с изменением номенклатуры химических веществ, вызывающих отравления. Кроме того, применение этих антидотов предполагает одновременное исползование методов ускоренной эвакуации «связанных» ядов из желудка и кишечника при промывании через зонд. Зондовое промывание желудка и кишечника является наиболее простым, доступным и надёжным способом снижения резорбции токсичных веществ при пероральном отравлении. Его эффективность не зависит от использования химических антидотов контактного действия. В качестве неспецифического сорбента применяется активированный уголь, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300 – 350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относится к указанной выше группе методов искусственной детоксикаци под названием энтеросорбции (гастроинтестинальная сорбция). Широко используемый ранее «универсальный антидот» (ТУМ) оказался малоэффективным так как его составные части (жжёная магнезия, танин и активированный уголь) взаимно нейтрализуют друг друга.
Принцип фармакологического антагонизма используется при выборе специфической фармакотерапии при отравлениях так называемыми синантропными веществами, которые способны прямым или косвенным образом влиять на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их активность. |