Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Интоксикационные психозы. При тяжёлых формах «экзогенных» отравлений часто наблюдаются острые интоксикационные психозы, которые носят временный характер (несколько часов или суток) и чрезвычайно богаты психопатологической симптоматикой. Можно выделить два основных вида этих психозов: первичные, возникающие в токсикогенной фазе острого отравления в присутствии вызвавшего отравление вещества и вторичные, в соматогенной фазе, как осложнение отравлений. Кроме того, после перенесённого отравления возможно обострение основного психического заболевания, которым страдает пациент (например, шизофрении). К первичным психозам относится онейрический синдром (при отравлении атропином, кокаином, мелипрамином и так далее), эмоционально-гиперестетический (при отравлении тубазидом, этиленгликолем), психосенсорный (при отравлении фосфорорганическими соединениями), синдром оглушения (при отравлении барбитуратами и другими снотворными лекарственными препаратами). Вторичные психозы – это кататоно-шизофренный синдром (при отравлении угарным газом), который протекает наиболее длительно (несколько месяцев) и тяжело. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, даже лёгкая степень любого отравления может вызвать в соматогенной фазе тяжёлый психоз, протекающий по типу алкогольного галлюциноза или белой горячки. Часто у пациентов с острыми психозами отмечаются различные неврологические расстройства: симметричные нарушения функций черепномозговых нервов, разнообразные изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, мозжечковые расстройства, изменения рефлекторной деятельности, а также преходящий судорожный и менингеальный синдромы. Токсическая энцефалопатия. Токсическая энцефалопатия – стойкое токсическое поражение головного мозга как клинико-анатомическое понятие. Постоянного соответствия между выраженностью клинических и патоморфологических данных обычно не обнаруживается. При острых отравлениях обращают на себя внимание сосудистые поражения с последующими дегенеративными изменениями мозговой ткани, отёк оболочек мозга и его полнокровие, диссеминированные участка некроза в коре головного мозга и подкорковых образованиях. Обнаруживаемые расстройства свидетельствуют о токсическом и гипоксическом повреждениях мозга, сопровождающихся гемо- и ликвородинамическими нарушениями. Дифференциальная диагностика. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика коматозных состояний, вызванных отравлением наркотическими веществами, от острой черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения. Динамическое клинико-лабораторное обследование помогае уточнить диагноз. Для черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения характерны постепенное углубление коматозного состояния и появление стойкой очаговой симптоматики: анизокории, центральных пареза и плегии, развития центральных нарушений дыхания при поверхностной коме, гипертонического и гипергликемического синдромов, менингеальных симптомов, которые нехарактерны для для наркотической комы. Рентгенография не всегда позволяет определить травматическое повреждение черепа, большее диагностическое значение имеют данные электроэнцефалографии, спинномозговой пункции, ангиографии. Наиболее сложна диагностика травматических повреждений мозга с локализацией в задней черепной ямке, когда очаговая неврологическая симптоматика нередко отсутствует. Исследование электроэнцефалографии у таких пациентов выявляют области биоэлектрического «молчания» на фоне деформированной и дезорганизованной активности в других отделах головного мозга. Указанные трудности дифференциальной диагностики коматозных состояний диктуют необходимость в сомнительных случаях наблюдения нейрохирурга и проведение компьютерной томографии головного мозга. Следует учитывать возможность развития комы вследствие сочетанного воздействия нескольких химических веществ или их воздействия в комбинации с травмой черепа. В этих случаях может иметь место синергизм в угнетающем действии наркотических веществ на центральную нервную систему и коматозное состояние может развиться при значительно меньших концентрациях токсичных веществ в крови. Кроме того, при травматологических повреждениях черепа в сочетании с отравлением также возможно развитие коматозного состояния при низком содержании токсичных веществ в крови. Лечебные мероприятия при токсическом поражении нервной системы. Лечение аналептиками – опасности и осложнения. При лечении токсических поражений центральной нервной системы аналептиками в больших дозах часто возникают осложнения: аритмии, судороги с последующим углублением коматозного состояния, психозов и галлюцинаций после восстановления сознания, гипертермии, отёка головного мозга и другие. Иногда быстро наступала смерть, и при патоморфологическом исследовании обнаруживались распространённые очаги некроза в коре головного мозга. Патогенез указанных осложнений объясняется увеличением потребности мозговой ткани в кислороде при использовании аналептиков и его вторичной гипоксии. Согласно экспериментальным данным, среди стимуляторов центральной нервной системы можно выделить две группы веществ, по-разному изменяющих мозговой кровоток и поглощение мозгом кислорода. Вещества первой группы (бемегрид, коразол, фенамин, мелипрамин) повышают потребление кислорода мозговой тканью и уменьшают объёмную скорость кровотока из венозных синусов мозга. Вещества другой группы (камфора, кордиамин, ипразид) чаще увеличивают кровоснабжение головного мозга и понижают (или не изменяют) потребление головным мозгом кислорода. Кроме того, имеются аналептики (стрихнин), которые повышают поглощение кислорода тканями мозга, не влияя при этом на мозговой кровоток или оказывая двухфазное действие (кофеин). Если учесть указанные выраженные нарушения микроциркуляции и особенности компенсации нарушенного кровообращения головного мозга при шоковых состояниях, то становится вполне очевидным, что при повторных инъекциях больших доз бемегрида и особенно стрихнина не исключается возможность развития вторичной гипоксии головного мозга в результате возникающего несоответствия между сниженной доставкой и повышенным потреблением кислорода. еСтественно, что наиболее подходящие условия для реализации вторичной гипоксии создаются при глубокой коме, осложнённой нарушениями дыхания и гемодинамики, то есть отрицательное действие аналептиков следует ожидать у тяжёлого контингента пациентов. Полжительное влияние аналептиков на клиническое состояние пациентов при отравлении снотворными лекарственными препаратами наиболее очевидно проявляется только при сочетанном применении некоторых лекарственных препаратов этой группы (кофеин, кордиамин, эфедрин) при поверхностной коме в небольших дозах (1 – 2 мл) через каждые 3 – 4 часа. Это позволяет поддерживать нормальный уровень артериального давления и достаточную частоту дыхания, в чём, вероятно, и состоит их основное лечебное действие. В этом смысле применение аналептиков нельзя считать методом специфической терапии отравлений снотворными лекарственными препаратами, а скорее одним из методов симптоматической терапии. Абсолютным противопоказанием к применению аналептиков является отравление токсичными веществами, вызывающими судорожный синдром (угарный газ, хлорированные углеводороды, лекарственные препараты группы опия, изониазида, салициловой кислоты, фенотиазины и другими). К относительным противопоказаниям относятся нарушения внешнего дыхания по аспирационно-обтурационному типу, так как аналептики можно использовать только после их купирования. Специфическая антидотная терапия. При некоторых видах острых отравлений значительный эффект лечения коматозных состояний наблюдается после специфической антидотной терапии. Например, при отравлениях лекарственными препаратами группы опия (морфин, кодеин и прочими) с успехом используется налорфин (анторфин), позволяющий быстро купировать явления паралича дыхательного центра и восстановить сознание. Близкий к морфину по своей химической структуре налорфин оказывает конкурирующее влияние на центральную нервную систему, в частности на дыхательный центр, откуда он вытесняет морфин и ослабляет угнетение её функций. При отравлении лекарственными препаратами группы производных изониазида (фтивазид, тубазид) вызывающими коматозное состояние с эпилептиформными судорогами, выраженный лечебный эффект отмечается при введении витамина В6 (пиридоксин), который восстанавливает активность декарбоксилаз, избирательно ингибируемых этими веществами. Широко известно указанное лечебное воздействие этанола при отравлении метанолом, метиленового синего – при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, а также фармакологических антагонистов: прозерина – при отравлении пахикарпином, пилокарпина – при отравлении атропином, анексата – при отравлении бензодиазепинами. Специфическая антидотная терапия является одним из основных методов лечения распространённых отравлений фосфорорганическими соединениями. Она основана на сочетанном применении двух типов противоядий: холинолитических лекарственных препаратов и реактиваторов холинестераз. Лечение интоксикационных психозов. Антидотная терапия и другие методы ускоренной детоксикации применяются для лечения первичных интоксикационных психозов. Кроме того, для ликвидации продуктивной психотической симптоматики используются транквилизаторы, которые необходимы для лечения вторичных интоксикационных психозов, часто в комбинации с антигипоксантами (аминалон, пирроксан и прочими). Вторичные алкогольные психозы (белая горячка) быстро купируются после проведения операции гемосорбции, лечебное действие которой связано с возможностью быстрого удаления из организма дофамина и нормализации уровня биогенных аминов. Кроме того, учитывая постоянное развитие эндотоксикоза с повышением уровня «средних молекул» в крови, перед гемосорбцией рекомендуется проведение химиогемотерапии NaClO. Лечение токсического отёка мозга. Одно из наиболее опасных и постоянных осложнений экзотоксической комы – отёк мозга. В патогенезе этого осложнения при различных отравлениях наибольшую роль играют нарушения церебрального метаболизма и энергетики, повреждение транспортных свойств клеточных мембран, расстройства мозгового кровообращения и повреждение гематоэнцефалического барьера. Наиболее частое развитие этого осложнения наблюдается при длительной (более суток) наркотической коме, вызванной отравлением наркотиками, барбитуратами и другими снотворными и седативными лекарственными препаратами, а также при коматозном состоянии, развившемся в результате отравления этиленгликолем и метанолом. Развитие отёка головного мозга сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбатными расстройствами и прочими. Характерными признаками этого осложнения при длительных коматозных состояниях являются застойные явления на глазном дне: отёк сосков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. При люмбальной пункции определяется повышение ликворного давления, а при электроэнцефалографическом исследовании обращает на себя внимание преобладание дельта-олн во всех отведениях. Токсический отёк головного мозга является вариантом гипоксического отёка и поэтому развивается более медленно и не достигает такой степени, как при травме с вклинением ствола в большое затылочное отверстие и пережатием мозговых сосудов. Лечение токсического отёка головного мозга в первую очередь направлено на снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани. Лучшие мероприятия при этом – повторные люмбальные пункции с удалением в зависимости от величины ликворного давления - мл цереброспинальной жидкости. С этой же целью используются осмотические диуретики, вводимые внутривенно в обычной дозировке, но без предварительного периода водной нагрузки, характерного для метода форсированного диуреза. Лечебное действие мочевины связано не только с осмотическим фактором, но и с полезной в этой ситуации денатурацией и снижением гидрофильности белков мозга. Следует учитывать, что через 6 – 8 часов лечебное действие мочевины прекращается и возможно вторичное повышение внутричерепного давления, которое иногда называется феноменом «отдачи». Это объясняется возможностью преимущественного накопления мочевины в ткани головного мозга с соответствующим изменением направления осмотического градиента. Применение маннитола обычно не приводит к столь выраженной «отдаче» внутричерепного давления, но непосредственно дегидратационный эффект этого лекарственного препарата выражен значительно слабее. Широкое распространение при лечении отёка головного мозга получил глицерин. Он вводится в желудок или внутривенно в виде 30%-го раствора (1-1,5 г/кг) на 20% растворе аскорбината натрия. Глицерин вообще не проникает через гемато-энцефалический барьер и поэтому не вызывает «отдачи» внутричерепного давления. С целью ускоренной дегидратации в комбинации с указанными лекарственными препаратами могут быть использованы салуретики, а также концентрированные белковые лекарственные препараты (альбумин или плазма крови). Лечебный эффект дегидратационной терапии позволяет уменьшить отёк головного мозга и, следовательно, сократить расстояние для диффузии газов в мозговой ткани, улучшить условия для церебрального кровотока. Однако, при токсическом отёке головного мозга большое значение имеют также мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, в первую очередь нарушенного окислительного гликолиза, для чего необходимо внутривенное введение гипертонического (10 – 20%-го) раствора глюкозы с инсулином, калием, кокарбоксилазой и витаминами В1, В5, С, а также актовегина и ноотропила. При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отёк головного мозга, неизбежно применение искусственной вентиляции лёгких. Проводить её рекомендуется в режиме гипервентиляции лёгких, превышающим расчётные величины в 1,5 – 2 раза, что способствует снижению внутричерепного давления. При развитии гипертермии, помимо известной медикаментозной терапии ацетаминофеном и нейроплнгиками, показано применение краниоцеребральной гипотермии, которая позволяет существенно снизить внутричерепную гипертензию вследствие сужения сосудов, сокращения размеров клеток и понижения их метаболической активности. В комплексное медикаментозное лечение токсического отёка головного мозга необходимо включать также холиноблокаторы (амизил), особенно полезные при повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторы (пентамин), эуфиллин, адреноблокаторы (пипольфен), поскольку важную роль в развитии отёка головного мозга играет повышенный выброс катехоламинов. Прижизненная гибель головного мозга. Наиболее тяжёлым (необратимым) осложнением токсической комы, протекающей при явлениях гипоксии и отёка мозговой ткани, является прижизненная гибель головного мозга. Морфологическим проявлением её является распространённый некроз клеточных элементов коры и подкорковых образований. Часто это осложнение обнаруживается при тяжёлых отравлениях наркотиками, угарным газом, барбитуратами и другими токсичными веществами, оказывающими прямое угнетающее действие на функции дыхательных ферментов центральной нервной системы, а также при выведении пациентов из состояния клинической смерти, вызванной отравлением различными ядами. Наиболее распространённым критерием оценки жизнеспособности головного мозга при указанных состояниях является метод электроэнцефалографии. Длительное, в течение нескольких часов, отсутствие электрической активности мозга обычно свидетельствует о его тяжёлом поражении. Однако при острых отравлениях снотворными, наркотиками и другими депрессантами центральной нервной системы, вызывающими состояние глубокого, но обратимого наркоза, о прижизненной гибели головного мозга можно судить только спустя 30 часов и более непрерывной регистрации изоэлектрической электроэнцефалограммы. Дополнительным критерием прижизненной гибели головного мозга являются отсутствие различия Ро2 крови, притекающей к головному мозгу и оттекающей от него, что свидетельствует о прекращении эффективного внутримозгового кровообращения, а также высокое содержание внутриклеточных ферментов – лактатдегидрогеназ (более 600WE) в цереброспинальной жидкости как признак распространённого некротического процесса. ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Основные понятия, терминология и классификация. Поражение сердечно-сосудистой системы в токсиколоии рассматривается как результат тяжёлой «химической травмы». Смерть пациента от острой или хронической интоксикации связана с несостоятельностью сердечно-сосудистой деятельности. Причины и характер этой несостоятельности могут быть различными в зависимости от токсикологических особенностей и дозы химического вещества, вызвавшего отравление, периода интоксикации, возраста пациента, наличия других осложнений и так далее. В медицинской практике получил распространение термин «синдром малого выброса», характеризующий случаи быстрого снижения сердечного выброса и объёмного кровотока в организме с появлением малого частого пульса, бледностью кожных покровов, понижением артериального давления. «Синдром малого выброса» как проявление недостаточности кровообращения при отравлениях может быть вызван тремя основными причинами: падением сократительной функции миокарда, уменьшением объёма циркулирующей крови и снижением сосудистого тонуса. Внезапное развитие тяжёлых нарушений жизненных функций с проявлением острой недостаточности кровообращения при воздействии на организм любого токсического соединения классифицируется как «токсический шок». «Токсический шок» является более широким понятием, чем вид недостаточности кровообращения (в том числе «синдром малого выброса»). Он отражает целый комплекс нарушений метаболизма, нервной регуляции, деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной. В развитии токсического шока различаются две фазы: компенсированную при сохранении нормального уровня артериального давления и декомпенсированную при его падении. При экзогенном и эндогенном токсикозах нередко обнаруживается гиперкинетическое и гипокинетическое состояния кровообращения. Первое характеризуется увеличением сердечного индекса, минутного объёма сердца и массы циркулирующей крови при снижении общего периферического сопротивления сосудов, второе – снижением минутного объёма сердца и массы циркулирующей крови при повышенном периферическом сопротивлении. Например, гипокинетическое состояние кровообращения обнаруживается при острых отравлениях барбитуратами и другими наркотическими средствами, а гиперкинетическое – при отравлениях фосфорорганическими соединениями. Различия клинических проявлений нарушения сердечно-сосудистой деятельности при «экзогенных» отравлениях связаны с разными механизмами их развития. В токсикогенной фазе нарушения функций системы кровообращения обычно наблюдаются на высоте концентрации химического вещества в организме при максимальном напряжении защитных реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии токсической концентрации химического вещества, нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются результатом развивающегося поражения центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек, а также сомого сердца. В клинической токсикологии при острых «экзогенных» отравлениях наиболее характерными формами острой сердечно-сосудистой недостаточности являются следующие:
В содержание понятий шока и коллапса как различных видов недостаточности кровообращения входит «синдром малого выброса» с различным механизмом его развития. Экзотоксический шок. В раннем периоде тяжёлых отравлений нередко возникают явления раннего цианоза с похолоданием кожных покровов, увеличиваются одышка и тахикардия, падает артериальное давление, резко уменьшается диурез и, если сохранено сознание, обычно нарушается психическая активность. Быстрое развитие указанной симптоматики при любом экзогенном токсикозе носит зримые черты «шока» как особой реакции организма на чрезвычайное по своей силе или длительности внешнее химическое воздействие на организм. Тем не менее понятие «экзотоксический шок» является новым в клинической токсикологии. Оно появилось в результате изучения гемодинамики, метаболизма, функций центральной нервной системы, состояния паренхиматозных органов и соответствующей переоценки патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем периоде острых отравлений. Нарушения центральной гемодинамики. Классификация:
Критерием для выделения того или иного типа шока служат результаты измерений основных параметров гемодинамики. В компенсированной фазе шока имеется достоверное снижение центрального венозного давления, сердечного выброса, массы циркулирующей крови и скорости кровотока. Общее периферическое сопротивление сосудов повышается при отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном, но остаётся в пределах нормы при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями. В декомпенсированной фазе шока отмечается резкое снижение центрального венозного давления, которое часто бывает нулевым и даже отрицательным. Ударный объём крови наиболее значительно снижен у пациентов с отравлением уксусной эссенцией и дихлорэтаном и в меньшей степени при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями. При отравлении уксусной эссенцией и дихлорэтаном наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические изминения, основным звеном которых является гиповолемия со сниженным венозным возвратом крови и малым сердечным выбросом. При отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном гиповолемия связана с плазмопотерей. Гиповолемия при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями первоначально носит относительный характер в результате увеличения ёмкости сосудистого ложа в различных областях за счёт снижения тонуса сосудов («относительная гиповолемия»). Гемодинамические показатели, полученные до начала проведения лечебных мероприятий, свидетельствуют о том, что ни «периферический сосудистый коллапс», ни застойная форма сердечной недостаточности не могут быть основной причиной наблюдающегося у пациентов падения артериального давления, так как периферическое артериальное сопротивление бывает нормальным или повышенным. Таким образом, развивается типичный «синдром малого выброса» при сниженном объёме плазмы (гиповолемия), который составляет характерные измененияцентральной гемодинамики при гиповолемическом шоке (токсико-инфекционном, ожоговом и других). В реализации «шоковой» реакции сердечно-сосудистой системы при воздействии на организм токсической дозы химических веществ большая роль принадлежит резко усиливающейся симпатической стимуляции, вызывающей периферический артериальный вазоспазм с ишемией тканей. Нарушение процесса поглощения кислорода тканями лежит в основе патогенеза указанных расстройств кровообращения при острых отравлениях. Резкое снижение ударного и минутного объёмов сердца, нарушение сосудистой резистентности и гиповолемия коррелируют со снижением тканевого метаболизма, которое признаётся как непосредственная причина повышенной сосудистой проницаемости и изменённых сосудистых рефлексов. Нарушения нейрогуморальной регуляции кровообращения. Острые отравления можно рассматривать как один из вариантов стресса. При тяжёлых формах отравлений изменяется содержание 11-оксикортикостероидов плазмы крови, связывающая способность транскортина и активность некоторых ферментов крови – общей лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и дезоксирибозы. Наибольшие сдвиги наблювыявляются у пациентов с отравлениями уксусной эссенцией, хлорированными углеводоодами и фосфорорганическими соединениями. У них повышено содержание 11-оксикортикостероидов в плазме крови, снижена связывающая способность транскортина, повышена активность ферментов, причём наиболее интенсивно эти сдвиги выражены при отравлениях с летальным исходом. Согласно современным представлениям о стрессорной реакции организма, в том числе при действии токсичного вещества, происходит усиление секреторной активности гипофиза и коры надпочечников. Вероятно, непосредственной причиной, определяющей степень повышения концентрации кортикостероидов в крови при этой патологии, является сочетание двух основных факторов: влияния самого токсичного вещества и продуктов его метаболизма; влияния быстро развивающихся вторичных «соматогенных» изменений во внутренних органах по типу гипоксии, что ведёт к накоплению недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ, служащих гуморальными раздражителями для гипофиза и коры надпочечников. Свидетельством этого являются резкие изменения кислотно-основного равновесия крови у пациентов с экзотоксическим шоком, у которых обнаруживался декомпенсированный метаболический ацидоз со снижением рН от 7,23 до 7,1 и дефицитом оснований от –12 до –22. Основным местом разрушения глюкокортикоидных гормонов является печень. Здесь под воздействием микросомальных оксидаз эндоплазматического ретикулума в присутствии восстановленного никотинамидадениндинуклеотида и молекулярного кислорода происходят окисление глюкокортикоидов и синтез их коньюгатов с глюкуроновой кислотой, не обладающих биологической активностью. В условиях расстройства микроциркуляции крови в печени и поражении клеточных структур нарушается нормальный метаболизм и как следствие этого уровень кортикостероидов крови может дольше оставаться повышенным. Связывающая способность транскортина (гликопептида, специфически связывающего гидрокортизон и кортикостерон крови) при тяжёлых формах отравлений снижается тем значительнее, чем тяжелее отравление, чем сильнее поражена печень. О большой роли печени в механизме ферментных реакций при отравлении свидетельствует повышение активности некоторых ферментов сыворотки крови, в частности общей лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и дезоксирибозы, причём эти изменения корралируют с нарушением гормонального профиля и соответствуют тяжести клинической картины. При отравлении барбитуратами гормональные и ферментные сдвиги выражены в меньшей степени, чем при отравлении хлорированными углеводородами и уксусной эссенцией; содержание глюкокортикостероидов часто в пределах нормы, а в некоторых случаях отмечается снижение их концентрации вследствие резкого угнетения функции центральной нервной системы. Повышение уровня 11-оксикортикостероидов при отравлении фосфорорганическими соединениями может быть связано с антихолинэстеразным эффектом, приводящим к стимуляции нейроэндокринной системы. Большую роль при шоке играют свободные кинины, которые являются вазоактивными полипептидами, угнетающими деятельность миокарда, повышающими проницаемость сосудистой стенки, снижающими артериальное давление и другие. Учитывая гиповолемический характер экзотоксического шока и повышенную при ряде отравлений протеолитическую активность поджелудочной железы (особенно при отравлениях уксусной эссенцией), которая способствует активации кининовой системы, можно думать, что образовоние кининов имеет определённое значение в патогенезе шоковых состояний экзотоксической этиологии. Изменения коагулирующих свойств крови. Выраженные изменения свёртывающей системы крови, отмеченные при отравлениях получили название токсической коагулопатии.они занимают большое место в патогенезе экзотоксического шока как основное проявление синдрома «диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови» (ДВС-синдром). При острых отравлениях ярко проявляются три периода ДВС-синдрома: в первом периоде отмечаются явления гиперкоагуляции, которые неподолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода вследствие нарастающей гипокоагуляции. Считается, что микротромбы, рассеянные в капиллярной системе кровообращения, образуются в первом периоде и начинают поглощать субстраты свёртывающей системы, такие как протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты, которые включаются в эти тромбы. Кроме того, активтрованные факторы свёртывания изымаются из кровообращения ретикулогистиоцитарной системой. В какой-то момент этого патологического процесса, носящего название коагулопатии потребления, гиперкоагуляция, обусловленная высокой тромбопластической активностью, становится скрытой (потенциальной); проявляется тяжёлая общая гипокоагуляция, приводящая к сильным кровотечениям. На протяжении третьего периода геморрагические явления могут стать ещё более выраженными по той причине, что к коагулопатии потребления присоединяется фибринолиз, который вначале носит компенсаторный характер, так как направлен на восстановление проходимости капилляров. В результате фибринолиза остаток субстратов свёртывания и активаторов (избежавших поглощения ретикулогистиоцитарной системой и накопления в тромбах) быстро исчезает их крови, которая становится несвёртываемой. Это свидетельствует о краёней степени «токсической коагулопатии», обычно соответствующей декомпенсированной фазе токсического шока. Особенностью выявленной токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией является её прямая зависимость от процесса гемолиза и коагулянтного влияния повреждённых эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией ведут к быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина. При отравлении дихлорэтаном, учитывая особую быстроту развития клинической симптоматики токсического шока, уже в первые три часа отравления быстро повышается уровень фибриногена и растёт фибринолитическая активность. В более позднем периоде выражена общая гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении уровня гепарина и фибринолиза. В патогенезе указанных нарушений коагуляции крови при отравлении дихлорэтаном основное значение приобретают быстро развивающиеся гиповолемия и метаболический ацидоз. При этом отключение обширных периферических зон капиллярного кровообращения (вследствие выброса катехоламинов, противодействующих нарастающей гиповолемии) вызывает стаз, аноксию и ацидоз в системе микроциркуляции, то есть появляются решающие факторы массивной внутрикапиллярной коагуляции и как следствие – фибринолиз, что составляет типичную картину ДВС-синдрома. Для клиники тяжёлых отравлений дихлорэтаном характерны быстрое развитие явлений геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения, а для патологоанатомической картины – огромные количества мелкоточечных кровоизлияний в слизистых оболочках пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндокарде и других органах. При отравлении фосфорорганическими соединениями повышается толерантность плазмы крови к гепарину, снижается время рекальцифекации, фибринолитической активности, указывающие на изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Развёрнутую картину ДВС-синдрома можно наблюдать только в третьей, паралитической, фазе отравления, когда обнаруживаются явления гипокоагуляции и фибринолиза. Особенностью патогенеза «токсической коагулопатии» при этой патологии является мощный выброс катехоламинов в остром периоде отравления в результате парасимпатической стимуляции коры надпочечников в условиях нарушенного обмена ацетилхолина, вызванного воздействием фосфорорганических соединений на холинестеразу. При отравлении снотворными лекарственными препаратами фенобарбитал (люминал) и препараты небарбитурового ряда вызывают достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена и фибринолитической активности, изменение свёртываемости крови в сторону гиперкоагуляции при сохранении высокой фибринолитической активности. Отравление этаминал-натрием (нембуталом) обычно сопровождается гипокоагуляцией, чаще за счёт высокого содержаниягепарина. В случаях развития глубокой комы быстро нарастает фибринолиз. В патогенезе «токсической коагулопатии» большое значение имеют относительная гиповолемия и метаболический ацидоз, вызывающий инактивацию гепарина. Нарушения реологических свойств крови. Изменения реологических свойств крови является таким же специфическим для шока нарушением микроциркуляции, как и ДВС-синдром. Скорость движения разных слоёв крови от стенки к центру сосуда различна. Различна и скорость смещения этих слоёв относительно друг друга, так называемая скорость сдвига. Реологические свойства крови при малых скоростях сдвига являются не только отражением способности эритроцитов к агрегации, но и мерой прочности агрегатов, так как с возрастанием скоростей сдвига происходит разрушение пространственной структуры из агрегированных эритроцитов и соответственно уменьшение вязкости крови ("«ладж-синдром"». в целом при основных видах острых отравлений наблюдается достоверное увеличение предельного напряжения течения крови и кажущейся вязкости. Однако связь этих показателей с увеличением агрегационной способности эритроцитов неодинаковая. Ярко проявляется суспензионная нестабильность крови в виде патологической агрегации. Вопрос о том, насколько указанные реологические расстройства являются следствием прямого токсического действия на кровь, то есть насколько они специфичны, остаётся открытым. Один из факторов, определяющих рост предела текучести, - гемолиз эритроцитов. Экспериментами на донорской крови показано, что при гематокрите 0,45 и концентрации свободного гемоглобина от 5,5 до 20,0 г/л предел текучести растёт пропорционально увеличению степени гемолиза и при 20 г/л превышает предел текучести негемолизированной крови в 2 раза. Следует отметить дезагрегирующий эффект реополиглюкина, выражающийся в падении предела текучести. Исследование корреляции между нарушениями кислотно-основного равновесия при указанных отравлениях и реологическими покаателями крови свидетельствует о том, что эти нарушения крови и не оказывают воздействия на кажущуюся вязкость крови. Эти данные подтверждают существующие наблюдения о роли ацидоза в усилении агрегации эритроцитов и развитии «сладж-синдрома». Представленные изменения свидетельствуют о наличии резких изменений механических свойств крови при тяжёлых отравлениях, что позволяет предположить нарушение кровотока в области микроциркуляторного русла при данной патологии. Нарушения микроциркуляции крови. Изменение реологических свойств крови совместно с нарушенной нейрогуморальной регуляцией сосудистого тонуса создают условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции. В целом этот процесс можно себе представить следующим образом. Единовременно функционирует не более 20% капилляров, циклическое открытие которых вызванно выделением гистамина тучными клетками. Как только тучные клетки получают достаточное количество кислорода, они перестают выделять гистамин, и капилляр закрывается. В результате стрессорного воздействия яда высвобождается «первый медиатор стресса» – адреналин, что вызывает сужение артериол. Этому способствуют и другие механизмы (падение артериального давления, гипоксия, открытие артериовенозных шунтов и прочие). В условиях резкого уменьшения перфузии капилляров тучные клетки под влиянием гипоксии продолжают выделять гистамин, цикличность их функции нарушается и может произойти последовательное открытие всех капилляров со стазом крови. Нарастает молочнокислый ацидоз, который в сочетании со стазом крови и другими факторами вызывает значительную гиперкоагуляцию, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, отёк эндотелия. Это приводит к труднообратимой закупорке капилляров. Если действие катехоламинов истощается, а первопричина снижения артериального давления не устранена, происходит расслабление артериол, что ещё больше снижает поток крови в капиллярной системе вследствие всеобщей вазодилятации и благоприятствует дальнейшему скоплению молочной кислоты и снижению рН (атоническая фаза шока). В стазированных микрососудах выпадает фибрин. Аэробный клеточный метаболизм становится анаэробным и ещё более усиливает ацидоз. В этих условиях деятельность многих ферментов становится невозможной. Прекращение клеточного метаболизма ведёт к смерти клетки и некрозу тканей, от распространённости которого зависит возможность выживания данного органа или его функциональная смерть. На этой стадии основным механизмом сохранения микроциркуляции остаётся активация фибринолиза. Под влиянием выходящих из эндотелия киназ плазминоген оказывается способным трансформироваться в плазмин, который освобождает капилляры от отложений фибрина и восстанавливает их проходимость. Если эта защитная протеолитическая реакция оказывается достаточно распространённой и своевременной, то она сопровождается улучшением микроуиркуляции крови и необратимых повреждений клеток может не наступить. В противном случае рекоагуляция продолжается и последующий протеолиз становится всё менее активным вследствие краёнего обеднения эндотелия киназами. Таким образом, какой бы ни была «токсическая коагулопатия» – первичной с вытекающими тяжёлыми нарушениями микроциркуляции или вторичной, возникающей вслед за гемодинамическими расстройствами, она в любом случае является одним из ключевых элементов данного патологического процесса, требующих целенаправленной коррекции. Система микроциркуляции в тканях, помимо кровеносного капиллярного русла, включает также пути тканевой циркуляции и капиллярное звено лимфатической системы. На уровне артериальных отрезков капилляров прроисходит выход жидкости во внесосудистое пространство, а на уровне венозных отрезков – вход жидкости в сосудистую систему. Объём жидкости, который транспортируется в ткани из крови, должен соответствовать объёму джренажных каналов – венозных и лимфатических. Гемолимфатическое равновесие – одно из необходимых условий нормальной микроциркуляции. Нарушения микроциркуляции крови в капиллярах всегда связаны с изменением проницаемости их стенок, что обуславливает неупорядоченный транспорт жидкости, возрастающую гиповолемию. Крайней степенью нарушения проницаемости можно считать диапедез эритроцитов и других форменных элементов крови с появлением их в лимфе (феномен гемолимфы). Таким образом, проблема восстановления нормальной микроциркуляции неразрывно связана с проблемой нарушения проницаемости мембран. Симптоматика экзотоксического шока. Основную особенность симптоматики экзотоксического шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсического вещества, вторые обусловлены общебиологической реакцией на стресс, состоянием центральной нервной системы, центрального и периферического кровообращений. Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида пациента, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функций дыхания и основных гемодинамических показателей с учётом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия. Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияния на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространённых отравлениях наркотическими и снотворными лекарственными препаратами экзтоксический шок развивается на фоне выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления сосудов, развитие гипокинетического состояния кровообращения. При острых отравлениях фосфорорганическими соединениями экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающих появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. в связи с длительной гиперадреналинемией (холинергическая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения. Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространённому химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы пациентов на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в живое, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давлеие, обычно вначале повышенное за счёт систолического до 150 – 160 мм ртутного столба, прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе. Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения, механическая асфиксия в результате ожога и отёка слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей и тяжёлый гемолиз. При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются более часто и протекают наиболее тяжело. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей, как и при отравлении уксусной эссенцией, свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения. Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока:
Время развития экзотоксического шока может быть различным (от 1-го до 4-х – 6-ти часов) в зависимости от биологической активности химического вещества, вызвавшего отравление. Токсическое поражение сердца. Кардиотоксический эффект. Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождений клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для основных электролитов (К+, Nа+, Са2+) или изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца. Следует различать первичный специфический кардиотоксический эффект, который проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит преимущественно функциональный характер. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии тяжёлых отравлений практически любым токсичным веществом. Первичный специфический кардиотоксический эффект может привести к быстрому развитию синдрома «малого выброса» с летальным исходом в виде скоропостижной смерти вследствие первичного токсикогенного (аритмогенного) коллапса или обусловить особое клиническое значение экзотоксического шока, принимающего кардиогенный характер. |