Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика. Классификация

• Название: Классификация
• Анкор: Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика.doc
• Тип: Документы; #7039
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 18

• 
  устанавливает взаимосвязь между двумя паолушариями;
  
• 
  осуществляет парную деятельность конечного мозга.
  

В колене идут передние щипцы к лобным долям; в сплениуме мозолистого тела идут волокна к затылочной коре (задние щипцы- большие и малые); есть также париетальная часть волокон мозолистого тела.

В области заднего рога бокового желудочка идут волкна от сосцевидныхь тел к извилинам висорчной доли – эта часть называется покрывалом (tapetum – в состав которого входят волокна и от хвостатого ядра В.М. Бехтерев).

В области заднего рога большие и малые задние щзипцы отделяются друг от друга calcar avis.

В области заднего рога бокового желудочка малые щипцы задних щипцов дают комиссруальные влокона для язычной извилины и веретенообразной (g. Fusiformis).
Для мозолистого тела также характерна гетерохрония – части мозолистого тела формируются в разное время.
Лобно-каллезный синдром:

• 
  акинезия;
  
• 
  амимия;
  
• 
  астазия-абазия;
  
• 
  рефлексы орального автоматизма;
  
• 
  снижение критики;
  
• 
  нарушение памяти;
  
• 
  хватательные феномены;
  
• 
  апраксия;
  
• 
  пирамидные и мозжечоквые симптомы отсутствуют тка как нет нарушений коожной и глубокой чувствительности и их проекционные системы не повреждаются.
  
• 
  Диспросодия – нарушение интонационно-голосовой компоненты речи;
  
• 
  
  

Передняя спайка.

Обонятельная часть, височная часть, зрителдьная часть (связывает корковые концы зрительного анализатора), слуховая часть. В фиологенезе происходит уменьшение передней обонятельной части передней спайки и увеличение слуховой и зрительной частей.
Комиссура гиппокампа является анатомическим субстратом парной деятельности аллокортекса, связывает задние ножки свода.

При поражении гиппокампа:

• 
  беспокойство;
  
• 
  психомоторное возбуждение;
  
• 
  амнестическая афазия;
  
• 
  обонятельные галлюцинанции;
  
• 
  дезориентированность;
  
• 
  изменение эмоционального поведения;
  
• 
  депрессивные состояния.
  

Синдром сфеноидальной щели – синдром верхнеглазничной щели- Жако-Томса-Ханта (1913).

Поражение 2,3, 4,6, 1-й ветви 5 черепно-мозговых нервов.

• 
  офтальмоплегия на своей стороне;
  
• 
  расстройства чувствительности на лице в зоне иннервации 1-й ветви 5 нерва;
  
• 
  атрофия зрительного нерва;
  
• 
  снижение зрения – полная или частичная слепота;;
  
• 
  птоз;
  
• 
  расширение зрачка на стороне поражения со снижение реакции на свет и при сохранении содружественной реакции;
  
• 
  снижение роговичного, надбровного рефлексов;
  
• 
  
  

Поражение лобной доли.

Функции лобных долей:

• 
  объединение информации о внешнем мире и о внутреннем состоянии органов;
  
• 
  регулирование состояния организма, в первую очередь, активности (связи с РФ);
  
• 
  регуляция произвольных движений и действий;
  
• 
  
  

Варианты "лобного синдрома".

При поражении лобной доли – нарушение целенаправленной деятельности, невозможность формировать сложные мотивы и стойкие намерения, нарушение программы поведения; изменение различных форм познавательной деятельности; изменнеи зрительного восприятия – нарушается движение взора, трудность восприятия быстро движущихся объектов; нарушаетс яконтсруткивная деятельность; нарушается анализ смысловых струткур (анализ сложного текста и т.д.).

Первичное моторное поле (гигантнопирамидное) –центральнео двигательно поле №4.

Вторичное премоторное поле №6 – для выполнения и автоматизации более сложных коордлинированных двигательных актов, протекающих во времени и вовлекающих в совместную деятельность различгные группы мышц; нет гигантских клеток Беца, связи с подкорковыми образованиями, волкна идут в составе ЭПС.

Глазодвигательное поле №8 дает начало экстрапирамидным проекицонным связям коры; роль в осуществлении координированных движений взора при фиксации внимания и манипулировании с предметами под контролем зрения.
Поражение заднелобных отделов:

1. 
   Премоторный синдром (Фултон в 1935 году выделил) – поражение вторичных двигательных зон – 6,8 поля по Бродману (премоторное и глазордвигательное поля); обеспечивают кинестетическую основу организации движений; эти области не обладают отчетливой соматотопичностью как первичная двигательная зон (поле№4); обеспечивает интеграцию отдельных элементов движения в сложную динамическую систему; раздражение этих зон не вызывает ограниченных реакций отдельных мышечных групп, а ее поражение не приводит к появлению парезов и параличей; в поле №6 нет гигантских клеток Беца, преобладает ассоциационный слой клеток, обилие аксонодендритных связей; нет соматотопической организации;
   

• 
  неловкость движений;
  
• 
  достаточная сохранность силы движений;
  
• 
  эпилептические припадки: адверзивный характер; поворот головы, глаз и туловища в противоположную сторону;
  
• 
  распад сложных двигательных навыков – центральный симптом;
  
• 
  двигательные персеверации;
  
• 
  сохранность мотивов и заданной программы действий; нет нарушений целенаправленной деятельности.
  
• 
  При поражении левой премоторной области ее нижних отделов – дефект плавности и трудности переключения речи;
  
• 
  При поражении поля №6 в отличие от поражения поля №4 (двигательный анализатор) – паралич конечности сопровождается резкой спастичностью с резким повышением сухожильных рефлексов, хватательнымии рефлексами в пораженной руке, рано появляются глобальные и координаторные синкинезии, клонусы стоп;
  
• 
  При грубом поражении- афазия Брока – эфферентная моторная афазиятрудно переключается от одной артикуляции к другой, телеграфный стиль;
  
• 
  Повышение мышечного тонуса по пластическому типу на противоположной стороне;
  
• 
  Стопные патологическуие рефлексы сгибательной группы;
  
• 
  Ригорозный гипокинез контралатерально;
  

Пробы: отстучать сложный ритм; плохо рисует фигуры из нескольких звеньев.

2. 
   Поражение области кпереди от премоторной зоны синдром поражения префронтальной области – промежуточный синдром между премоторным и префронтальным; префронтальные отделы – поля №9,10,11,46; ядро – нарушение мотивационной сферы и речевой регуляции произвольной деятельности, выработки планов и контроля за его выполнением;
   

• 
  нарушение сложных движений отсутствует или проявляется в меньшей степени;
  
• 
  распадаются сложные программы деятельности с нарушением контроля за их протеканием – "нарушение критики";
  
• 
  общая вялость, адинамия, аспонтанность поведения, большой латентный период при выполнении задания, затруднен переход от одного действия к другому;
  
• 
  персеверации движений – поскольку наступает блок кортикального управления подкорковыми автоматизмами; бедность речи;
  
• 
  
  
• 
  эхопраксия – звуковое воспрооизведение движений экспериментатора;
  
• 
  эхолалия – повторение заданных вопросов;
  
• 
  резко затруденно выполеннение задач, требующих постоянного переключения операций (100-7-7 и т.д.);
  
• 
  динамическая афазия – адинамия в речевых процессах;
  
• 
  
  

3. 
   Поражение базальных (орбитальных) отделов лобной доли: базальная кора не имеет прямых связей с двигательной функцией , а связана с ядрами таламуса и гипоталамуса;
   

При процессах в области ольфакторной ямки: нарушения зрения, нарушения обоняния, нарушения психики.

Мотивы, планы и программа сложного целенаправленного поведения сохранены.

Первично не распадается программа интеллектуальных действий, а вторичные нарушения их выполнения, связаны с тенденцией к импульсивности и пониженной тормозимостью побочных ассоциаций.

4. 
   Поражение медиальных отделов лобной доли:
   

• 
  симптомы нарушения координированных движений обеих рук – не в состоянии одновременно выполнить 2 реципрокных движения – одновременное движение флексии и экстензии кистей;
  
• 
  отчетливые конфабуляции (особенно при аневризме ПСА);
  
• 
  модально-неспецифические расстройства памяти и сознания из-за снижения тонуса всей коры;
  
• 
  выпадение памяти на текущие события при сохранности логики мышления.
  

Порпажение поля №4 – экстензоные патологические рефлексы; поражение поля №6 – флексорные патологические рефлексы.

При поражении лобной дтли молжет быть нистагм; вращательные и калорические пробы могут не вызываться на стороне, противоположной очагу; феномен промахивания в противоположных конечностях.

Появление хватаельныхф еноменов, связано с поражением участкорв лобной коры, связанной с красным ядром )красное ядро активирует преимущественно флексорные группы мышц, а лобная кора оказывает тормозящее действие (похтому при поражении краснояго ядра высвобождается это тормозящее влияигние).

Возникновение постуральных рефлексов при поражении поля №6 связано с тем, что нарушаются связи со средним мозгом, где замыкаются дуги постуральных рефлексов.

Бледность произвольных движений связано с тем, что нарушаются связи лобной коры с n.globosus.
На уровне средней и каудальной части четверохорлмия часть волокон медиального пучка пирамидного трактак ядрам черепных нервов направляется долрзально и вступает в медиальную петлю, идут с ней в варолиев мост и продолговатый мозг, выходтят из медиальной петли и идут к ядрам черепных нервов. Это поверхностная ножка петли pes lemniscus superficialis.

Глубокая ножка медиальной петли – волокна латерального пучка пирамидного тракта к черепным нервам.
Боковой1 пирамидный путь содержит в основном перекрещенные волокна; волкна переднего приамидного пути частично перекрещиавюатся в спинном мощзге, переходя на другую сторону в составе передней комиссуры. В верхнй конечнолсти резко преобладает перекрестная иннервауция; в нижних конечностях – есть значительное количесвто неперекрещенных волоконо.

В переднем роге спинного мозга дорзальнее лежат волокна для более дистальных сегментов конечностецй; вентральнее – для более центральных; при этом медиальнее лежат клетки для сгибателей, латеральнее – для разгибателей данного сегмента.

Расстройства речи.

Моторный компонент речи (экспрессивный) – специальный вид праксии.

Сенсорный компонент речи (импрессивный)-– специальный вид слуховой гнозии; понимание речи.

Область Вернике (1874)- задние отделы верхней височной извилины; зона узнавания оречи; анализ и синтез звуковой речи.

Область Брока (1861) – задние отделы нижней лобной извилины; моторная функция речи.

Контроль собственной речи – включает в себя область Вернике и анализ кинестетических раздражений от речевой мускулатуры.

Реализация необходимых для речи движений языка, губ, голосовых связок осущестывляется через нижние отделы передней центральной извилины.

В угловой извилине теменной доли локализуется функция чтения – лексии – узнавания букв, слов и фраз.

В задних отделах средней лобной извилины – центр письменной речи.

Виды афазий:

1. 
   Амнестическая – нарушается способность называть предметы при сохранности возможности их характеризовать; при подсказывании начального слова вспоминает нужное слово; номинативная афазия; при поражении задних отделов височной и нижних отделов теменной доли.
   
2. 
   Моторная (экспрессивная, вербальная, Брока) – нарушается активная речь при сохранении понимания устной и письменной речи:
   

• 
  корковая – нарушается устная речь, чтение и письмо; при поражении доминантного полушария;
  
• 
  субкортикальная – чистая моторная; нарушается устная речь при сохранности внутренней речи, чтения и письма;при поражении белого вещества непосредственно под мотороно-речевой зоной коры доминантного полушария;
  
• 
  транскортикальная – нарушается активная речь и письмо при сохранности возможности повторения обращенной речи и переписывания текста; при поражении проводящих путей между моторно-речевой зонойкоры доминантношо полушария и другими областями коры;
  
• 
  проводниковая – нарушается возможность повторения слов при менее значительном нарушении активной речи и сохранности понимания обращенной речи; при повреждении проводящих путей между слуховой и моторной речевыми зонами коры.
  

3. 
   Оптическая – утрата способности называть предметы при их зрительном восприятии и сохранении возможности называть их при ощупывании.
   
4. 
   Сенсорная – утрата способности понимать речь:
   

• 
  семантическая – нарушение понимания сложных логико-грамматических соотношений и связанных с ними мысленных операций при достаточной сохранности понимания значений отдельных слов; при поражении коры теменно-затылочных отделов доминантного полушария;
  
• 
  корковая (афеместезия Вернике) – с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии);
  
• 
  субкортикальная – при поражении белого вещесмтва непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария; нарушается понимание устной речи и невозможно повторять сказанные слова и писать под диктовку; при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного;
  
• 
  транскортикальная – нарушается понимание устной речи апри сохранности возможности повторения сказанного, списывания и письма под диктовку; при поражении проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилиной и другими обалстями мозга;
  
• 
  темпоропариетальная – чаще семантическая; при поражении задних отделов нижней теменной дольки и височной доли доминантного полушария;
  

5. 
   Синтаксическая – расстройство устной речи (аграмматизм, парафазии), нарушение понимания смывслда слов; жаргонофазия при относительном сохранении письма.
   
6. 
   Смешанная.
   
7. 
   Тотальная – сочетание моторной и сенсорной афазий с устной речи во всех ее проявлениях.
   

Аграфия – утрата способности письма; при поражении средней лобной извилины.

Алексия – расстрйство понимания письменной речи при очагах на стыке висчонй и затылочсной долей; нарушение словесной и зрительной гнозий.

Вербальная алексия – связана с нарушением понимания смысла фраз.

Латеральная – связана с нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Акалькулия – расстройства счета и выполнения арифметичесмких действий; при поражении теменной доли.

Анозогнозия – утрата осознания своего дефыекта, больной не ощущает своего паралича.

Парието-окципитальный синдром (интерпариетальный синдром) – расстройство схемы телоа на фоне зрительных нарушений и деперсонализации; очаг в теменно-затылочной области; аутотопагнозия; анозогнозия; дереализация и деперсоналитзация; зрительные нарушения; метаморфопсия.

Лурия А.Р. (1969) различает два варианта моторной афазии:

А- Афферентная моторная афазия. Нарушена афферентная кинестетическая постцентральная основа, что приводит к дефектам артикуляции (апраксические расстройства работы орального аппарата); пациент не может быстро артикулировать звуки. Утрата всех видов устной речи (спонтанной, автоматической, повторения предлагаемых слов). При поражении коры теменной доли, примыкающей постцкентральной извилине, обеспечивающей кинестетическую основу движения артикуляционного аппарата.

Отличается от дизартрии тем, что отсутствует смазанность и монотонность речи, которая бывает при бульбарноми и псевдобульбарном синдромах; нет дисфонических расстройств.

Основной дефект – замена отдельных артикуляций. Громкая речь страдает больше, чем чтение про себя.

Характерна трудность нахождения нужных артикулем; сравнительно легко может произносить целые фразы; трудность переключения с одной артикуляции на другую менее выражена; нарушение письма (пишет с ошибками артикуляторными заменами).

Б- Кинестетическая эфферентная моторная афазия – трудно переключается с одной артикуляции на другую; трудно переходит от слова к целому предложению; нарушение плавности речи; появляется напряжение артикуляций каждого слова. Затруднено произношение фраз. Постоянно повторяет отдельные звуки или слова. «Телеграфный стиль».

При поражении зоны Брока (поле№44) – нет симптомов кинестетической дисграфии, правильно пишут отдельные дикутемые слова; нарушаются сложные последовательные синтезы; нарушается образование сложных систем артикуляций; нарушается трудность денервации предидущих артикуляций; в тяжелых случаях не может произнести ни одного слова; правильно записывая отдельные буквы, не может воспризвести нужный порядок букы в слове, не может написать слова, телеграфный стиль.

При поражении области левой лобной доли, рапсоложекнной спереди от области Брока, нарушается схема целого высказывания, нарушается "речевая инициатива" – лобная динамическая афазия - больные не испытывают трудности при повторении слов, фраз, названия предметов.

При сенсорных афазиях вследствие отсутствия слухового контроля вторично расстраивается экспрессивная речь и развивается логорея – много и быстро говорит, речевое недержание, «словесная окрошка», латеральные и вербальные парафазии, персеверации, путает буквы.

Алалия – системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон до 3-х лет.

Моторная алалия и сенсорная алалия.

Дислалия – неправильное произношение отдельных звуков вследствие функциональных расстройств;лечение у логопеда.


Расстройства праксии и гнозии.

Праксия – комплекс сложных целенаправленных специальных действий, создающийся путем подражания, обучения и постоянной практики в течение индивидуальной жизни.

Апраксия – результат поражения двигательногь анализатора без явлений паралича или инкординации движений; потеря навака сложных, целенаправленных производственных действий.

Потеря способности совершать целенаправленные действия при сохранности двигательной функции мышц и чувствительности. Афферентная (идеаторная, моторная) и эфферентные.

Локализация процесса: