задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Содержание Раздел 1. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов ………………………………………...................... 4 Раздел 2. Вирусные инфекции. Инфекции, вызванные внутриклеточными возбудителями ............................................... 46 Раздел 3. Воздушно-капельные инфекции и инфекции наружных покровов......................................................................... 64 Раздел 4. Трансмиссивные, зоонозные и особо опасные инфекции ........................................................................................ 89 РАЗДЕЛ 1 КЛИНИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ГЕЛЬМИНТОЗОВ БОТУЛИЗМ Ситуационная задача № 1 Больная П., 22 лет, вызвала «скорую помощь» по поводу появления общей слабости, двоения в глазах, тумана перед глазами, головокружения, поперхивания при питье воды. Больна 2-й день. Госпитализирована с подозрением на отравление спиртом. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2 С. В легких везикулярное дыхание, ЧД – 22 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс – 66 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Стула в течение суток не было. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается двусторонний птоз, расширение зрачков, сходящееся косоглазие. Двусторонний парез мягкого нёба. При дополнительном опросе выяснено, что накануне заболевания была в гостях, где угощали салатами из свежих овощей, жареной картошкой, солёными грибами, пила разведённый спирт. Задание: 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Определите дифференциально-диагностический ряд. 3.Назначьте план обследования и лечения. 4. Какое осложнение возможно при проведении специфического лечения? Ситуационная задача № 5. На приём к педиатру 4.01. привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, поперхивание при глотании, затруднение при чтении. С 1.01. наблюдается участковым педиатром, диагноз «ОРВИ». Обоснование диагноза – слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. её мать лежит в больнице, а что с ней они не знают. Объективно: состояние удовлетворительное. Бледна. Кожа чистая. Живот вздут, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стула нет 3 дня. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70 мм.рт.ст. Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска свисает, неподвижна при фонации, голос гнусавый. Двусторонний мидриаз, сходящееся косоглазие справа. Задание: 1.Согласны ли Вы с диагнозом «ОРВИ»? Установите диагноз. 2.Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации? 3.Назначьте лечение для подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания и предупреждения образования токсинов. Ситуационная задача № 7 Больной Н., 40 лет. Заболел остро: появились слабость, головокружение, боли схваткообразного характера в эпигастральной области, была рвота съеденной накануне пищи, 2-кратно жидкий стул. Температура тела 37,3°С. Через некоторое время начал отмечать «туман в глазах», «сетку перед глазами», двоение предметов, плохо различал близлежащие предметы, не мог читать обычный газетный шрифт, плохо проглатывал пищу. Нарастали мышечная слабость и одышка. Объективный данные: 2-й день болезни. Состояние тяжелое. Цианоз носогубного треугольника, слегка выраженный цианоз конечностей. Речь невнятная, с носовым оттенком. Нарушено глотание, движения языка ограничены, мягкое нёбо свисает. Сухость слизистой оболочка ротовой полости. Зрачки расширены, птоз, страбизм. Температура тела 36,8°С. ЧДД 32 в мин, поверхностное дыхание. ЧСС 94 в мин, АД 110/75 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, перистальтика кишечника ослаблена. Сознание ясное. Затрудненное мочеиспускание. Эпиданамнез: Накануне употреблял в пищу консервированные грибы. Задание: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Какие черепно-мозговые нервы поражены? 3. Какие методы специфической диагностики необходимо назначить? 4. Определите тактику ведения больного. Ситуационная задача № 9 Больной Б., 32 лет, поступил в инфекционное отделение 10.08. с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, «пелену перед глазами», вздутие живота. Заболел остро 9.08. в 12 часов, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Самостоятельно промывал себе желудок, но состояние не улучшалось, прогрессировала слабость, оставались головокружение и рвота. Машиной "скорой помощи" доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «острая кишечная инфекция». Из эпидемиологического анамнеза: за 2 дня до болезни употреблял в пищу соленую осетрину домашнего приготовления, привезенную с Крайнего Севера. Кроме больного рыбу ели жена и сослуживцы. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,8°С, сознание сохранено, вялый, бледный, голос осиплый. Выявлены анизокория, страбизм, нарушение конвергенции. Сердечные тоны приглушены, пульс - 90 в минуту, АД - 100/80 мм рт.ст. Язык сухой, обильно покрыт белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Стула не было. Диурез сохранен. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза? 3. Назначьте специфическое лечение пациенту. 4. Необходима ли специфическая профилактика заболевания членам семьи? 5. Назовите возбудителя данного заболевания и его серовары. 3. Какой патогенетический процесс лежит в основе развития данного заболевания? Ситуационная задача № 12 У больной Л., 25 лет, заболевание началось с появления чувства тяжести и тупых болей в эпигастрии, тошноты и последующей двукратной рвоты через сутки после употребления маринованных грибов. В день заболевания был один раз кашицеобразный стул. На следующий день появилась сухость во рту. Отмечала выраженную мышечную слабость. Вызвала на дом участкового терапевта, который промыл желудок, после чего наступило кратковременное улучшение самочувствия. На третий день болезни ухудшилось зрение, появился «туман» перед глазами, больная не могла читать мелкий шрифт, с четвертого дня болезни с трудом открывала глаза. Развилась общая слабость. Стула все последующие дни не было, появилось затруднение при мочеиспускании. На 9-ый день с диагнозом: «Отравление грибами, ретробульбарный неврит зрительных нервов» направлена в многопрофильную больницу, где после осмотра неврологом, токсикологом, ЛОР-врачом, направительный диагноз снят. При осмотре врачом-инфекционистом: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 37,5°С, больная вялая. Отмечается резкая сухость слизистых рта, заложенность носа. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Живот вздут, стул задержан, мочеиспускание небольшими порциями, затруднено. Двусторонний птоз, мидриаз, отсутствие фотореакции зрачков, нарушение конвергенции. Речь с носовым оттенком. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Оцените тактику участкового терапевта. 3. Как следует назначить специфическое лечение, если проба на него положительная? 4. Чем и в каких случаях проводится экстренная специфическая профилактика? 5. Назовите 4 формы данного заболевания в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Ситуационная задача № 13 Больная К., 50 лет, заболела остро. Почувствовала умеренную тупую боль в эпигастрии, была однократная рвота. Сама промыла себе желудок 1 литром раствора марганцовокислого калия. К врачу не обращалась, т. к. указанные явления больше не возобновлялись. На следующий день стала отмечать быструю утомляемость и выраженную сухость во рту. К концу дня отметила невозможность глотания твердой пищи, поперхивание, отсутствие голоса. Наблюдалась повторная рвота. Реанимационной бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционное отделение. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, температура тела 37,5°С. Отмечается двусторонний птоз век, снижение конвергенции, мидриаз. Слизистая полости рта сухая. При попытки выпить воды, она выливается через нос. ЧСС- 58/мин., АД- 150/100 мм рт. ст. Живот вздут, безболезненный, шума перистальтики кишечника не выслушивается. Стула 3 дня не было. Из эпидемиологического анамнеза: за день до заболевания употребляла в пищу маринованные грибы домашнего приготовления. На третий день пребывания в стационаре развилась одышка до 28/мин. В легких жесткое дыхание, справа выслушиваются разнокалиберные хрипы. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Как подтвердить диагноз в данном случае? 3. Определите план лечения больной. 4. Каковы неотложные мероприятия в отношении данной пациентки? 5. К какой группе заболеваний относится данная инфекционная нозология? БРЮШНОЙ ТИФ. ПАРАТИФЫ А, Б Ситуационная задача №1. Больная С, 38 лет., заболела 8 дней назад. Появилась слабость, недомогание, плохой аппетит, повысилась температура. В последующие дни несмотря на приём сульфаниламидных препаратов и жаропонижающих средств, температура повысилась до 38-39°С, наросла слабость, появилась головная боль. При осмотре: температура тела 39,4°С. Больная бледная. На коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Пульс 80 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык утолщен, густо обложен сероватым налётом, больше у корня. Живот вздут, перистальтика прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка. Стул 2 раза за сутки, разжижен, без патологических примесей. Задание: 1.Сформулируйте предположительный диагноз. 2.Какие дополнительные клинико-эпидемиологические данные необходимо уточнить для постановки предварительного диагноза? 3.Врачебная тактика на догоспитальном этапе. Ситуационная задача № 2. Больной Б., 32 лет, БОМЖ, госпитализирован в отделение кишечных инфекций на 7-й день болезни с диагнозом "Дизентерия" с жалобами на повышение температуры, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, учащённый стул до 3-4 раз в день. Объективно: бледен, кожные покровы сухие, горячие на ощупь, t 39,7°С, в лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичен, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым налётом бурого цвета по спинке и у корня, с "отпечатками" зубов. Живот вздут, доступен пальпации, безболезненный, определяется урчание в правой подвздошной области. Стул скудный, калового характера, без патологических примесей. Задание: 1. Правомочен ли направительный диагноз? 2. Сформулируйте предположительный диагноз. 3. Составьте план обследования больного. 4. Наметьте тактику ведения больного. Ситуационная задача № 3. Больная В., 30 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в животе, вздутие живота, резкую слабость, головокружение. Поводом для вызова "скорой помощи" послужила потеря сознания. При поступлении: t 37,3°С, бледен, холодный пот. Пульс 112 в минуту, АД 60/40 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, перистальтика не прослушивается, газы не отходят. Симптомы раздражения брюшины отчётливы. Язык сухой, густо обложен серым налётом, утолщен. На коже живота 4 розеолоподобных элемента сыпи. Печень, селезёнка увеличены. При лапаротомии обнаружены признаки гнойного перитонита, 2 перфоративных отверстия 3 и 5 мм в диаметре в стенке тощей кишки, гиперплазия мезентериальных лимфоузлов. Из анамнеза известно, что находился на амбулаторном лечении по поводу лихорадочного состояния неуточнённой этиологии в течение 2-х недель. Последние 5 дней принимал ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки без эффекта. Ухудшение состояния в течение последних 2-х суток связано с появлением болей в правой половине живота. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Наметьте тактику дальнейшего ведения больного. 4. Определите прогноз. Ситуационная задача № 4. Больной К., 56 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на 14-й день болезни с жалобами на высокую температуру, слабость, плохой аппетит, головную боль. Температура тела 38,9°С. Лицо бледное. На коже живота - единичные розеолы. Язык утолщен, с "отпечатками" зубов по краям, густо обложен серым налётом. Кончик языка свободен от налёта. Живот обычной формы, при пальпации болезненный. Пальпируются увеличенные печень к селезёнка. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Больному был назначен ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки. На 16-й день болезни наросла слабость, появилось головокружение, температура снизилась до 37,2°С. Пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. Перистальтика прослушивается Симптомов раздражения брюшины нет. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз у больного. 2. Определите причину изменения состояния больного. 3. Составьте план обследования и лечения больного. Ситуационная задача № 5. Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС. Из анамнеза известно, что за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова. Температура 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе имеются несколько розовых «пятен». Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Hb-126г/л, лейкоциты-6,1∙10 9 /л, п/я-8%, с/я-51%, лим.-38%, мон-3%, СОЭ-12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит». Задание:_1.Согласны_ли_Вы_с_данным_диагнозом_2.Сформулируйте_диагноз._3.Составьте_план_обследования_и_лечения._Ситуационная_задача_№_6'>Задание: 1.Согласны ли Вы с данным диагнозом? 2.Сформулируйте диагноз. 3.Составьте план обследования и лечения. Ситуационная задача № 6 Больная С., 32 лет, обратилась к терапевту 3.09 с жалобами на высокую температуру тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Недомогание, слабость и головную боль почувствовала 31.08. Температура тела 37,4°С. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала аспирин. С 1 сентября температура тела повысилась до 39°С и в последующие дни оставалась 38,5-39,5°С. Беспокоили головная боль, нарушение сна, слабость и снижение аппетита. За 2 недели до болезни вернулась из туристической поездки. Объективно: на 4-й день болезни состояние средней тяжести. Температура тела 39,2°С. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. В лёгких - хрипов нет. Пульс 84/ в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул был 2 дня назад, оформленный. Дизурии нет. Врачом поставлен диагноз «Грипп», назначено лечение арбидолом. На фоне терапии сохранялась фебрильная температура тела с суточными размахами в пределах одного градуса, беспокоили указанные жалобы. Повторно осмотрена участковым терапевтом 7.09. Объективно: 8-й день болезни, бледность кожи, единичные элементы розеолёзной сыпи на животе, обложенность и отёчность языка, в лёгких единичные сухие рассеянные хрипы. Пульс 88 уд/ мин. АД 100/60 мм рт. ст. Увеличение печени и селезёнки. Направлена на госпитализацию с диагнозом «Пневмония?». Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 7 Больной Т., 27 лет, заболел постепенно 25 июля, когда появились слабость и головная боль. Ухудшились сон и аппетит. Температуру тела не измерял. 1 августа больной поступил в клинику в тяжёлом состоянии: 8-й день болезни, температура тела 40,1°С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, акроцианоз, на животе 5 элементов розеолёзной сыпи. Тоны сердца глухие, пульс 102 в мин., АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен у корня темным налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рёберной дуги. Стул оформленный, обычной окраски. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 8 Больной Д., 36 лет, заболел 2 сентября. Заболевание началось постепенно: слабость, головная боль, плохой сон, снизился аппетит. Температура тела 38,9°С на 6-й день болезни. Лечился самостоятельно жаропонижающими средствами. Температура тела оставалась высокая, постоянного типа. Стул со склонностью к запорам. На 15-й день болезни обратился за медицинской помощью, госпитализирован. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 39,9°С. Вялый, адинамичный, кожные покровы бледные, сухие. ЧСС 92 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен у корня бурым налётом. Живот вздут, пальпируется печень. Через 3 дня, после нарушения диеты, состояние ухудшилось. Температура тела снизилась до 37°С, появились холодный пот и акроцианоз. Пульс стал слабого наполнения до 118 ударов в минуту, АД 75/50 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области. Стул с примесью сгустков крови. |