задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
№ 2 Больная А., 27 лет, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37,8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом. На работе много больных «гриппом». При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное, одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы, мягкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное. Пульс- 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги. Дизурии, менингеальных явлений нет. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Составьте план лечения. 3. Кто является возбудителем и источником инфекции? 4. Укажите способы профилактики данного заболевания. Ситуационная задача № 3 Больной Ю., 20 лет, студент, проживает в общежитии. Заболел остро 7 дней назад. Повысилась температура до 38,6°С, беспокоили головная боль, насморк, сухой кашель. В комнате, где проживает больной, аналогичным заболеванием болеют еще 2 студента. Лечился симптоматически по назначению терапевта. Состояние и самочувствие стало улучшаться, температура снизилась до 37°С, кашель уменьшился. Вчера состояние ухудшилось: температура снова повысилась до 38,0 - 39,0°С, усилился кашель с необильной густой мокротой, появились боли в грудной клетке справа. При осмотре: кожные покровы бледные, в ротоглотке застойная гиперемия, миндалины до I ст. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания справа в нижних отделах. ЧДД- 23/мин., АД- 100/65 мм рт.ст., ЧСС- 105/мин. В периферической крови на 2-й день болезни: L - 3,5∙10 9 /л, п- 3 %, с- 53 %, лф- 40 %, мн- 4 %, СОЭ- 5 мм/час; в день поступления в больницу : L - 12,5∙10 9 /л, п- 23 %, с- 45 %, лф- 25 %, мн- 7 %, СОЭ- 32 мм/час. Задание: 1. О каком заболевании можно думать? Какие осложнения возникли? Дайте обоснование диагноза. 2. Укажите методы диагностики, подтверждающие возникшее осложнение. 3. Необходима ли госпитализация и почему ? 4. Составьте план лечения. 5. Укажите препарат специфической профилактики данного заболевания. Ситуационная задача № 4 Больная 44 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 39°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболела накануне вечером. Объективно: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, лимфузлы не увеличены. В ротовой полости: миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В легких при аускультации дыхание везикулярное. Пульс 96 в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Какими лабораторными методами можно подвердить диагноз? 3. Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение Ситуационная задача № 5 У больного 51 года внезапно повысилась температура до 39,1°С. Лихорадка сопровождалась ознобом, чувством ломоты в костях и суставах, головной болью в лобно-височной области, ретроорбитальными болями. На 2-й день болезни появились частый непродуктивный, сухой кашель, чувство саднения за грудиной и заложенность носа. Температура повысилась до 39,5°С. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Какими лабораторными методами можно подвердить диагноз? 3. Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение Ситуационная задача № 6 Больной 38 лет поступил в клинику на 2-й день болезни. Заболел остро, появились озноб, головная боль, повысилась температура тела до 39,5°С, беспокоили мышечные боли и боль в глазных яблоках, отмечаются слабость, однократная рвота. К утру состояние ухудшилось: усилилась головная боль, температура повысилась до 40°С, появились жалобы на нехватку воздуха, резкую слабость, изматывающий сухой кашель с кровянистой мокротой, на высоте кашля – необильное носовое кровотечение. Вызвана «Скорая помощь», больной госпитализирован в инфекционное отделение. На предприятии, где работал больной, отмечались случаи гриппа. Объективно: состояние тяжелое. Больной в сознании, беспокойный, испытывает страх смерти, непроизвольно принимает положение ортопноэ. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Резкая бледность лица, выраженная инъекция сосудов склер, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Отмечаются яркая гиперемия и отечность задней стенки глотки с множественными кровоизлияниями. Частота дыхательных движений до 40 в минуту. Дыхание шумное, мокрота пенистая, розового цвета. Над всей поверхностью легких в большом количестве прослушиваются мелко - и среднекалиберные влажные хрипы, особенно звучные в верхних отделах. Выраженная тахикардия, пульс 132 в минуту. Тоны сердца глухие. АД 70/40 мм рт ст. Язык влажный, слегка обложен, живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических, менингеальных явлений нет. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Определите алгоритм терапевтической тактики Ситуационная задача № 7 У больной 33 лет заболевание началось с повышения температуры тела до 39,8°С, озноба, чувства ломоты в мышцах и суставах, головной боли в лобно- височной области, надбровных дугах, светобоязни, заложенности носа, сухого кашля, болей и жжения за грудиной. При осмотре: температура тела 40°С, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, тахикардия, слабость. Задание 1. Определите наиболее вероятный диагноз: А. Грипп В. Аденовирусная инфекция С. Назофарингит D. Корь (начальный период) Е. Бруцеллез, остросептическая форма 2. Определите диагностически значимые признаки гриппа: А. Лихорадка В. Головная боль в лобно-височной области С. Сухой кашель D. Светобоязнь Е. Ринит 3. Лабораторная диагностика данного заболевания включает: А. Определение титра антител в парных сыворотках крови В. Выявление РНК возбудителя С. Определение антигенов возбудителя D. РИФ Е. Реакция амплификации Ситуационная задача № 8 Больной С., 16 лет, заболел остро. Накануне заболевания общался с одноклассником, у которого был насморк и осиплость голоса. На следующий день у больного появился сильный кашель, заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, повышение температуры до 37,8°С. Среди ночи проснулся от резко затрудненного дыхания, чувства нехватки воздуха. При обследовании врачом «скорой помощи» выявлено тяжелое состояние больного, афония, приступообразный грубый лающий кашель, свистящее дыхание, одышка с затруднением вдоха, ЧДД– 32/мин., бледен, акроцианоз, кожные покровы покрыты холодным потом. Больной беспокоен, отмечается субфебрильная лихорадка до 37,7°С. При аускультации легких - единичные сухие и влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС до 140/мин., АД- 100/60 мм рт.ст. Задание: 1. Поставьте диагноз, оцените и обоснуйте степень тяжести. 2. Обязательно ли проводить обследование для подтверждения диагноза? 3. Какова тактика ведения больного? Необходима ли госпитализация? 4. С чем можно дифференцировать данное заболевание? Ситуационная задача № 9 В поликлинику к терапевту обратился студент П., 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание, слабость, температура тела– 37,0 - 37,5°С, насморк, частое чихание, рези в глазах, першение в горле. При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована, обильные слизисто-водянистые выделения из носа Умеренно выражена гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей. Задание: 1. О каком заболевании можно думать? Дайте обоснование. 2. Составьте план лечения. 3. Укажите механизм передачи инфекции. 4. Укажите сроки и порядок диспансеризации реконвалесцентов. Ситуационная задача № 10 К больной В., 17 лет, вызван врач «Скорой помощи». Заболела остро, 2 дня назад. Появились озноб, температура тела до 37,8°С, головная боль, насморк, сильный кашель с выделением скудной слизистой мокроты. На следующий день усилился кашель, появилась резкая одышка, переходящая в удушье, мокрота приобрела розовый цвет, появились боли в груди, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. При осмотре: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка, ЧДД до 48/мин. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Мокрота пенистая, кровянистая. Пульс - 110/мин. АД - 100/50 мм рт.ст. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Какое развилось осложнение? 2. Назначьте обследование для уточнения диагноза. 3. Тактика врача скорой помощи в отношении больного. 4. В условиях какого отделения должна оказывать медицинская помощь? 5. Укажите сроки инкубационного периода данного заболевания. Ситуационная задача № 11 Больной М., 50 лет, поступил в больницу на 3-й день болезни. Заболел остро. С первого дня заболевания и до поступления держалась постоянно высокая температура (39,0 - 39,5°С), беспокоили озноб, сильная головная боль в лобной части, ломота в теле, бессонница, редкий сухой кашель, носовые кровотечения, сухость в носу . В квартире, где живет больной, имеются больные с идентичными симптомами. При осмотре: тяжелое состояние, эйфория, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено. Кожа чистая, без сыпи. Температура тела 40°С. В зеве разлитая гиперемия, геморрагии на мягком небе. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Тахикардия. АД- 90/60 мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Кто является источником инфекции при данном заболевании? 5. Какие возможны осложнения данной инфекции? Ситуационная задача № 12 Больной И., 23 года, заболел постепенно. Появилась слабость, боли в горле, насморк, сухой кашель, головная боль, повысилась температура тела до 38°С. Самостоятельно принимал парацетамол, делал ингаляции. Состояние ухудшилось. Появились рези в глазах, усилились боли в горле, насморк, кашель с мокротой, сохранялась лихорадка. Поступил в стационар на 6-й день болезни. При осмотре: склеры, коньюнктивы гиперемированы, отечны, гнойное отделяемое из глаз. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, зернистая из-за увеличения лимфатических фолликулов. Миндалины увеличены до II ст., покрыты гнойными наложениями. Дыхание через нос затруднено, из носа умеренное светлое отделяемое Увеличены подчелюстные, шейные лимфатические узлы. Печень +3,0 см, пальпируется селезенка. Живот мягкий, безболезненный, громко урчит. Температура ремиттирующая, в пределах 38,0 – 39,0°С. Интоксикация умеренная. Задание: 1. Поставьте диагноз, обоснуйте его 2. Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза? 3. Назначьте лечение 4. Укажите путь передачи данной инфекции 5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную инфекцию? ДИФТЕРИЯ Ситуационная задача № 1 У больной М., 35 лет, заболевание началось с недомогания, боли в горле при глотании, с ознобом поднялась температура тела. На 2-й день болезни боли в горле усилились, лечился самостоятельно (полоскание горла раствором соды, жаропонижающие средства). Вызванный на дом врач на 2-й день болезни поставил диагноз «Лакунарная ангина» и назначил эритромицин. На 3-й день болезни появилась припухлость в правой подчелюстной области. Возникло подозрение на паратонзиллярный абсцесс, осмотрен оториноларингологом, диагноз не подтвердился. Вечером припухлость увеличилась, и больная была направлена в инфекционное отделение с диагнозом «Лакунарная ангина». При осмотре (3-й день болезни): температура тела 38,8°С, состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, дышит через рот. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез нормальный. Слизистая оболочка ротоглотки отёчна, гиперемирована, миндалины увеличены. На миндалинах, язычке, дужках и мягком нёбе имеется плотный фибринозный налёт грязно-серого цвета. При попытке снять налёт шпателем слизистая оболочка кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы болезненные, увеличены. Отёк подкожной клетчатки шеи до ключиц с обеих сторон. Кожа над отёком не изменена, пальпация безболезненная. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз и проведите его обоснование 2. Укажите методы специфической диагностики 3. Определите план лечения Ситуационная задача № 2 Больной Ч., 22 лет, заболел остро: появились боли в горле и повышение температуры тела. На второй день болезни присоединился сухой кашель, охриплость голоса, переходящая в афонию, появилось затруднённое дыхание. Службой "скорой медицинской помощи" доставлен в инфекционное отделение с диагнозом: «Ларингит?». При осмотре (2-й день болезни): температура тела 37,8 С. Общее состояние тяжёлое. Положение вынужденное сидячее, шумный вдох, при вдохе - втяжение щёк, межреберий, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Бледность кожи, цианоз губ. ЧД 22/мин, пульс 96 уд/мин, АД 115/80 мм рт. ст. Двигательное беспокойство больного. При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что несколько дней назад был в контакте с больной ангиной. Сведений о каких-либо прививках за последние 10 лет не имеет. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 3 Больная Т., 27 лет, заболела остро: озноб, головная боль, ломота в теле, повышение температуры тела до 38°С. На второй день болезни боль в горле усилилась, температура тела оставалась повышенной. При осмотре зева: умеренная гиперемия слизистых оболочек, миндалины увеличены с налётами грязно-серого цвета. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные. Диагностирована лакунарная ангина. Назначено лечение: феноксиметилпенициллин, полоскание зева раствором фурацилина. Взяты мазки из зева и носа на бактериологическое исследование для исключения дифтерии. Состояние больной улучшилось, боли в горле уменьшились, температура тела нормализовалась. Через 4 дня больная пришла в поликлинику на приём к врачу, который сообщил пациентке, что выделена дифтерийная палочка биоварианта mitis токсигенный штамм. При осмотре зева налётов на миндалинах не выявлено. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 4 Больная Т., 40 лет, доставлена «скорой помощью» в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, повышение температуры тела. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад. Началось заболевание с общего недомогания и болей в горле при глотании. Принимала аспирин, состояние не улучшилось, больная вызвала "скорую помощь". При осмотре врач «скорой помощи» выявил гиперемию и отечность в зеве, гипертрофию миндалин. Температура во время осмотра 39°С. Сделаны инъекции анальгина и димедрола, рекомендовано обратиться в поликлинику. На следующий день состояние больной ухудшилось. Присоединилась слабость, однократная рвота. Вновь вызвана «скорая помощь» и больная доставлена в инфекционное отделение. При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до уровня ключицы. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий белого цвета налет, распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Тахикардия до 100/мин., АД- 100/60 мм рт.ст. На 15-ый день пребывания в стационаре у больной появилась гнусавость голоса и поперхивание при приеме жидкой пищи. В последующие дни отметила онемение пальцев кистей и стоп. При осмотре выявлено слабовыраженное снижение сухожильных рефлексов. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 3. Назначьте специфическое лечение. 4. Укажите возбудитель заболевания, его биовары. 5. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании. Ситуационная задача № 5 Больная Р., 36 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в инфекционное отделение с жалобами на боли в горле при глотании, лихорадку. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад с общего недомогания и болей в горле при глотании. Вызвала скорую помощь, доставлена в инфекционное отделение с диагнозом: "Острый тонзиллит". При осмотре: состояние тяжелое, адинамия, выраженная бледность кожных покровов, плотный диффузный отек шейной клетчатки до середины шеи. Гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком, зев отечен, на поверхности гипертрофированных миндалин плотный блестящий налет белого цвета, распространяющийся на мягкое и твердое небо. Регионарный лимфаденит. Пульс - 90/мин., АД - 90/60 мм рт.ст. На 10-ый день пребывания в стационаре у больной появилась жалобы на боли в области сердца, усиленное сердцебиение. При осмотре: адинамия, вялость, выраженная бледность кожных покровов. Границы сердца расширены на 1,5-2,0 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. АД - 90/50 мм рт.ст., тахикардия до 120/мин. При ЭКГ-обследовании выявлено снижение вольтажа. Задание: 1. Установите и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Можно ли было избежать заболевания? 3. Назначьте лечение, исходя из тяжести заболевания. 4. Укажите формы заболевания согласно классификации. 5. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Ситуационная задача № 6 Больной О., 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад был в контакте с лихорадящим больным. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. При осмотре врачом медпункта - температура тела 38,8°С, лицо гиперемировано, в зеве - гиперемия слизистой ротоглотки, гипертрофия миндалин и налеты. Поставлен диагноз: острый тонзиллит с наложениями, назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу. Появились неприятные ощущение за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в ротоглотке не исчезли, на 8-й день болезни вызвал врача из поликлиники. При осмотре врачом поликлиники: в ротоглотке грязно-серые, плотные, выходящие за пределы миндалины налеты, отек слизистой ротоглотки. Отмечается отек подкожной клетчатки шеи ниже ключицы. Пульс - 120/мин., границы сердца расширены влево на 1,5-2,0 см. АД - 90/60мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. На ЭКГ- снижение вольтажа, тахикардия до 130/мин., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, снижение интервала S-T. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какими факторами обусловлена тяжесть заболевания в данном случае? 3. Назначьте специфическое лечение. 4. Каков прогноз в отношении исхода заболевания? 5. Укажите сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после перенесенного заболевания. Ситуационная задача № 7 Больной В., 22 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры тела, ознобом, болью в горле. Болен второй день. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, температура тела 38,5°С. В зеве яркая разлитая гиперемия, гипертрофия миндалин III степени, на миндалинах плотные пленчатые белые налеты, с трудом снимаются шпателем, эрозированная поверхность кровоточит. Пальпируются подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, до 1,0 см в диаметре, подвижные, болезненные. Пульс - 80/мин., ритмичный, АД - 110/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов – без патологических изменений. Задание: 1. Диагноз и его обоснование. 2. Какова тактика врача санчасти в отношении заболевшего? 3. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 4. Назначьте специфическое лечение с учетом формы заболевания 5. Укажите вид иммунитета при данном заболевании. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Ситуационная задача № 1 Больной Т., 25 лет, заболел внезапно, возвращаясь со спортивных соревнований. По приезде домой чувствовал себя хорошо, пошел принимать ванну. Через 1 час жена обнаружила больного на полу в ванной комнате без сознания. Машиной скорой помощи больной доставлен в инфекционную больницу с диагнозом «острое отравление». При осмотре выявлено, что состояние больного крайне тяжелое: он без сознания, периодически возникают судороги конечностей. Лицо цианотично. Температура тела 39,8°С. На коже туловища и конечностей темно-багровые пятна, на их фоне - множественная геморрагическая звездчатая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Особенно обширные кровоизлияния в области бедер. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 140-160/мин., АД 40/0 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, ЧДД 40/мин. Со слов жены ранее ничем не болел, наследственных и хронических заболеваний, а также травм не было. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Тактика в отношении больного, лечение 3. Назовите возбудителя заболевания Ситуационная задача № 2 У больного К., 17 лет, появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов возникли тошнота и повторная рвота. Отмечались заложенность носа, сухой редкий кашель, озноб, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение. При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс 92/мин., ритмичный, АД 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен серо- грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Резко выражена ригидность мышц затылка, выявляются симптомы Кернига и Брудзинского. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Ситуационная задача № 3 Больная М., 27 лет внезапно почувствовала озноб, недомогание и повышение температуры тела до 38°С. Через три часа - лихорадка уже 39,5°С с ознобом. Была вызвана бригада скорой помощи. Сделана инъекция анальгина с димедролом. Состояние несколько улучшилось. На следующий день вновь наблюдалась высокая лихорадка, резкая слабость, боли в крупных суставах. Повторно вызвана скорая помощь. Врач обратил внимание на обильную сыпь на кожных покровах живота, груди, ягодиц. Пульс 120/мин., ритмичный, АД 90/60 мм. рт.ст. Машиной скорой помощи больная доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «Корь». Из анамнеза выяснено, что за 3 дня до настоящего заболевания беспокоило першение в горле на фоне удовлетворительного самочувствия. При осмотре: состояние тяжелое, акроцианоз, лихорадка. На коже голеней, бедер, ягодиц и живота многочисленные элементы розовато- красной сыпи и единичные геморрагии. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, пульс 120/мин., ритмичный, пониженного наполнения и напряжения. АД 90/60 мм. рт.ст. Умеренная гиперемия слизистой ротоглотки. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Стул обычный, мочи выделено 300 мл. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Ситуационная задача № 4 Больной Д. 19 лет жалуется на повышение температуры тела до 38°С, затруднение носового дыхания и гнойное отделяемое из носа, боль в горле, слабость, небольшую головную боль. Объективно: гиперемированные небные дужки, отечность и зернистость задней стенки глотки, пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Из эпиданамнеза известно, что его сокурсник госпитализирован с менингитом. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 5 Больной К., 17 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов появилась тошнота, а затем - повторная рвота, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение. Из анамнеза: за 5 дней до заболевания отмечал заложенность носа, першение в горле, сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 37,5°С. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс - 92/ мин., ритмичный, АД - 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен грязно-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160 °. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования больного. 3. Укажите источник заболевания 4. Укажите формы заболевания согласно клинической классификации. Ситуационная задача № 6 Больная Р., 25 лет, заболела остро с резкой головной боли распирающего характера на фоне высокой лихорадки. Бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционний стационар. Из анамнеза: 5 дней назад контактировала с подругой, больной ОРВИ. За 2 дня до настоящего заболевания отмечала першение в горле, незначительный насморк, повышение температуры тела до 37,2°С. При осмотре: состояние крайне тяжелое. Вялая, сонливая, в контакт вступает не охотно. Акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей определяется геморрагическая сыпь различной величины и формы. Температура тела 39°С, АД- 100/60 мм рт.ст. в легких дыхание жесткое, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень на 1,0 см увеличена из-под края реберной дуги. Через час состояние резко ухудшилось. Положение вынужденное – поза «легавой собаки». Увеличилось количество геморрагических элементов сыпи на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, фотореакция слабая. В периферической крови: Нb - 120 г/л, Er - 3,6∙10 12 /л, Tr - 170∙10 9 /л, L - 17∙10 9 /л, п- 27 %, с - 53 %, э - 2 %, лф - 10 %, мн - 8 %, СОЭ - 30 мм/час. В ликворе: цвет мутный, опалесцирует. Цитоз 1800 клеток, лимфоциты - 10%, нейтрофилы – 90 %, белок 0,46 г/л. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? 3. Назначьте этиотропную терапию в данном случае. 4. Каковы патогенетические причины появления сыпи? 5. Перечислите клинические формы данного заболевания согласно классификации. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ Ситуационная задача № 1 Больной А., 18 лет, доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: ОРВИ. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры до 38ºС, болей в горле при глотании. Терапевт назначил лечение ципрофлоксацином, однако состояние на следующий день не улучшилось. Направлен на госпитализацию в инфекционный стационар. При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура 38,5°С. Шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Задняя стенка глотки, миндалины, дужка, малый язычок гиперемированы, миндалины гипертрофированы до II ст., в лакунах налеты желтоватого цвета, легко снимаются шпателем. Со стороны внутренних органов без патологии. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 3. Какой возбудитель заболевания Вы ожидаете получить в результате обследования? 4. Составьте план лечения с назначением препаратов этиотропной терапии. 5. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Ситуационная задача № 2 Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Была госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия». Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0ºС, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой оболочки глотки и миндалины слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов также слева. Пульс-100 уд/мин, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов - без патологии. Задание: 1.Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3.Определите тактику дальнейшего ведения больной. Ситуационная задача № 3 Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно: слизистая оболочка миндалин и передних небных дужек гиперемирована. Миндалины I степени гипертрофии, покрыты налетом беловатого цвета, легко снимающимся, налет растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована. В анализе крови: лейкоциты 13,5×10 9 /л, эритроциты 3,9×10 12 /л, Нb-121г/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 26%, моноциты 2%, эозинофилы 2%, СОЭ- 25 мм/час. Задание: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле при глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счет смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отечен и смещен несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте. 4. Какие методы диагностики необходимо провести? 5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10: J03.0 Стрептококковый тонзиллит. J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями. J03.9 Острый тонзиллит неуточненный. J36 Перитонзиллярный абсцесс. Ситуационная задача № 4 Больная Т., 54 лет, вызвала врача из поликлиники в связи с повышением температуры тела и головной болью. Заболела накануне вечером, когда отметила головную боль, слабость, озноб. Температура тела повысилась до 39,0°С. Принимала жаропонижающие средства, но без эффекта. Два раза была рвота. Утром появились боли в левой подвздошной области, через несколько часов появилось покраснение кожи и отёк в области левой голени. При осмотре на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,8°С, пульс - 110 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Сознание ясное, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет. На коже средней и нижней трети левой голени эритема с чёткими, неровными контурами и выраженный отёк. Очаг гиперемии горячий на ощупь; на фоне гиперемированной кожи имеются точечные геморрагии. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 1,5-2 см, мягко-эластической консистенции болезненные, кожа над ними обычной окраски. Ногти на ногах деформированы, утолщены, отмечается мокнутие в области межпальцевых промежутков стоп, зуд в области пальцев ног.Подобное заболевание той же локализации больная перенесла три раза за последние пять лет. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 5 Больной Д., 58 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 39,0°С и озноба. На второй день болезни в области правой голени появилось чувство распирания, отёк, покраснение кожи и её утолщение в средней и нижней трети голени. В связи с образованием пузырей на коже правой голени обратился к врачу в поликлинику и направлен в стационар. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,9°С, пульс 106 ударов /мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме. В средней и нижней трети правой голени отмечается яркая эритема с чёткими, неровными контурам. Кожа в области эритемы горячая, напряжена, инфильтрирована, выражен отёк голени. На передней поверхности голени в средней трети имеются пузыри с прозрачным желтоватого цвета содержимым. Ранее подобным заболеванием не страдал, но часто болел ангинами. Лечился по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей. Настоящему заболеванию за 2 дня предшествовал ушиб правой голени. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Этиотропное лечение. Ситуационная задача № 6 Больной С., 50 лет, шофёр, поступил на 3-й день болезни в тяжёлом состоянии. Заболевание началось с выраженного озноба, головной боли, боли в мышцах, однократной рвоты и повышения температуры тела до 40°С. Принимал жаропонижающие препараты, однако без эффекта. К концу первых суток заболевания заметил покраснение кожи левой голени. Со второго дня болезни принимал доксициклин, но температура тела не снижалась, а на 3-й день в области левой голени на фоне гиперемированной кожи образовались пузыри. Службой скорой медицинской помощи доставлен в инфекционное отделение. При осмотре на 3-й день болезни, состояние тяжёлое, вялый, адинамичный, температура тела 38,1°С. Кожные покровы бледные, цианоз губ. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту, ЧД 22/в мин, АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. За последние 12 часов диурез снижен. В области левой голени от голеностопного сустава до коленного сустава и в области стопы имеется яркая эритема, обширные геморрагии; края эритемы имеют неровные очертания, чёткие границы с периферическим валиком; по наружной и задней поверхности голени несколько слившихся пузырей с тёмно-красным содержимым. Выражен отёк левой голени и стопы. Пальпируются увеличенные, болезненные паховые и бедренные лимфоузлы слева. В возрасте 40 лет перенёс рожу лица. За неделю до заболевания болел «ОРЗ». Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Назовите основного возбудителя данного заболевания 3. Определите план лечения Ситуационная задача № 7 К больному А., 59 лет, вызван врач «скорой помощи» в виду высокой лихорадки до 39,0°С, боли в правой нижней конечности. Из анамнеза: в течение последних 5 лет страдает рецидивирующей рожей правой ноги, неоднократно лечился в условиях инфекционного стационара, последний раз по поводу буллезно-геморрагической рожи – в отделении гнойной ирургии. В течение длительного времени – хроническая венозная недостаточность (ХВН) III ст., периодически – трофические язвы на нижних конечностях. Рецидивы заболевания возникают 3-4 раза в год. Настоящий рецидив заболевания возник 8-9 дней назад, когда на фоне повышения температуры тела появилась яркая гиперемия с четкими границами в области правой голени, правого бедра. Был осмотрен участковым терапевтом и хирургом поликлиники, от предложенного направления на госпитализацию отказался, лечился амбулаторно супраксом, цетиризином, детралексом. Однако на фоне лечения состояние не улучшалось, продолжала сохраняться лихорадка, гиперемия приобрела геморрагический характер, появились пузыри, на некоторых участках гиперемии – явления некроза. При осмотре врачом «скорой помощи»: состояние тяжелое, лихорадка 38,4°С. На коже правой нижней конечности на фоне яркой гиперемии – геморрагии, буллы с серозно- геморрагическим содержимым. На передней поверхности правой голени определяется участок некроза. Подколенные и паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Какова тактика врача «скорой помощи»? 3. Составьте план лечения больного. 4. Укажите предрасполагающие факторы для развития заболевания. 5. Укажите формы заболевания по распространенности местного воспалительного очага. |