задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Задание: 1. Ваше предположение о диагнозе и его обоснование. 2. Какова предположительная картина биохимического анализа крови в периоде олигурии? 3. Укажите исходы заболевания. 4. Укажите возбудителя заболевания Ситуационная задача № 5. Больной Г. 20 лет заболел 4.05, когда появились озноб, головная боль, боли в глазных яблоках, в животе и пояснице. Температура тела повысилась до 39,2°С. Три дня лечился дома, принимая анальгин и антибиотики. В связи с ухудшением состояния 7.05 был госпитализирован в стационар. 8.05 температура тела снизилась до 36°С, но усилились боли в пояснице, возникли рвота и икота. На боковых поверхностях груди видна петехиальная сыпь. Имеются кровоизлияния в склеры глаз. Суточный диурез снизился до 300 мл. Общий анализ крови: эритроциты - 5,09∙10 12 /л, лейкоциты - 8,2∙10 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,030. Белок - 3,3 г/л. Микроскопия: зернистые и гиалиновые цилиндры до 20 в п/з, эр. свежие и выщелоченные до 30 в п/зр. Уровень мочевины - 6,2 ммоль/л, калия - 4,3 ммоль/л. 9.05. АД и пульс не определяются. Кожные покровы и слизистые бледные, цианотичные. Дыхание поверхностное, частое, холодный пот, резкая заторможенность. Спустя 2 часа после интенсивной инфузионной терапии АД стабилизировалось до 100/60 мм.рт.ст., но сохраняется тахикардия до 130 -140 уд/мин. Мочевина крови 30 ммоль/л, диурез 150 мл. Вечером того же дня появилась кровавая рвота. 10.05 на фоне гемостатической терапии кровавая рвота прекратилась. АД повысилось до 180/110 мм рт ст., но возникла анурия. 11.05 состояние тяжелое, адинамия сменилась двигательным возбуждением. Температура тела 37°С. Пульс 120 уд/мин. АД - 130/40 мм рт ст . Тоны сердца глухие. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, язык влажный, живот болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анурия. Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 22,5∙10 9 /л, юные - 8%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты- 7%, моноциты -5%. Мочевина крови 46 ммоль/л, калий крови - 4,1 ммоль/л. Задание: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Показано ли проведение гемодиализа в данном случае? 3. Лечение геморрагического синдрома при данном заболевании. 4. Укажите возбудитель заболевания. КЛЕЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ Ситуационная задача № 1 Больная А., 60 лет. В течение июня-июля проживала на дачном участке. Поступила в инфекционное отделение 3 августа на 5-й день болезни с жалобами на слабость и субфебрильную температуру тела. При объективном обследовании в области правой подмышечной впадины определяется кольцевидная эритема с несколькими кольцами гиперемии и тенденцией к периферическому росту диаметром до 20 см. В центре эритемы - первичный аффект. Увеличены лимфоузлы в правой подмышечной области. Тоны сердца ритмичные, пульс 86 в мин., АД -120/70 мм рт.ст. Менингеальных знаков нет. При обследовании отклонений со стороны внутренних органов не выявлено. Общий анализ крови: эр. - 4,2∙10 12 /л, гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 5,4∙10 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, моноциты -8%, СОЭ - 13 мм/ч. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение (назовите средства этиотропной терапии, которые можно назначать при данной стадии патологического процесса). Ситуационная задача № 2 Больной И., 36 лет, прораб совхоза. Поступил 17 июля на 6-ой день болезни с жалобами на головную боль и слабость. За 12 дней до заболевания удалил присосавшегося клеща. Заболевание началось с появления головной боли и болей в глазных яблоках. Температуру тела не измерял. При объективном обследовании в стационаре выявлена инъекция сосудов склер. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Определяется парез лицевого нерва дистальнее отхождения от него барабанной струны, что клинически проявляется асимметрией лица, слезотечением, левый глаз не закрывается. Правая половина мягкого неба фонирует лучше, чем левая. Ригидности затылочных мышц нет. Синдром Кернига отрицательный с обеих сторон. При спинномозговой пункции: цитоз 4 клетки в 1 мм 3 , белок - 297 мг/л. Анализ крови: эритроциты - 4,2∙10 12 /л, гемоглобин - 148 г/л, лейкоциты - 4,1∙10 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назовите особенности иммунного ответа при боррелиозной инфекции. 3. Назовите средства этиотропной терапии, которые можно назначать при данной стадии патологического процесса. Ситуационная задача № 3 Больной В., 60 лет считает себя больным более года, когда появились парестезии, нарушения кожной чувствительности, миалгии. При объективном осмотре на разгибательных поверхностях голеней выражена атрофия эпидермиса, кожа приобрела вид папирусной бумаги. Со слов больного, вначале на конечностях появились сливные цианотично-красные пятна по характеру напоминающие диффузную эритему с отеком и инфильтрацией кожи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 120/75 мм.рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. По данным электронейрографии выявлена хроническая аксональная полинейропатия. ИФА на антитела к боррелиям выявлены в виде IgG в титре 1/800. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Что из эпиданамнеза следует уточнить у больного? 3. Назовите средства этиотропной терапии, которые можно назначать при данной стадии патологического процесса. Ситуационная задача № 4 К дерматологу обратилась больная П., 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры тела до 38ºС. Наблюдалась с диагнозом ОРВИ, принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура тела, но на 4-ый день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на правом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличиваясь в размерах. 3 недели назад ездила в лес за ягодой. При осмотре: на передней поверхности правого бедра округлая эритема диаметром до 30,0 см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела 37,7°С. По внутренним органам патологии не выявлено. Задание: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Укажите основные диагностические критерии данного заболевания. 3. Как подтвердить диагноз? 4. Составьте план лечения. Ситуационная задача № 5 В поликлинику обратилась больная В., 48 лет, с жалобами на периодическое повышение температуры тела к вечеру до 37,5-38,0°С в течение последних 3-х недель, боли в коленных и голеностопных суставах, повышенную утомляемость, слабость. Из эпидемиологического анамнеза: 4 месяца назад отдыхала на даче. При осмотре: кожные покровы чистые, температура тела 37,6°С. Отмечается увеличение подключичных и подмышечных лимфатических узлов. Коленные и голеностопные суставы без видимой деформации, движения в них ограничены, болезненны. Задание: 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. Как подтвердить диагноз? 3. Составьте план лечения. 4. Какова длительность курса этиотропной терапии в данном случае? 5. Дефект какого звена иммунной системы является основополагающим патогенетическим фактором для развития данного течения болезни? Ситуационная задача № 6 В травмпункт обратился мужчина 35 лет, которого 3 часа назад укусил клещ. После удаления клеща самочувствие удовлетворительное. На следующий день при обследовании клеща выявлены боррелии. Обратился к инфекционисту поликлиники. Жалоб не предъявляет. Задание: 1. Тактика врача-инфекциониста в данном случае 2. Укажите путь передачи инфекции при этом заболевании 5. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Ситуационная задача № 7 Больной К., 18 лет, в ноябре 2017 г. обратился в инфекционное отделение по направлению терапевта поликлиники с жалобами на умеренные боли в коленных, голеностопных, локтевых суставах, усиливающихся при физической нагрузке. Из анамнеза: проживает в сельской местности; в мае 2016 г. снимал с себя присосавшегося в области шеи клеща. Эритемы не наблюдалось. В августе 2016 г. чувствовал общее недомогание, утомляемость, но внимания на это не обращал. Осенью 2016 г. отмечал повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, боли в шейном и грудном отделах позвоночника, коленных, голеностопных, локтевых суставах, умеренную головную боль, слабость. В октябре 2016 г. был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с подозрением на ревматоидный артрит, где после обследования и лечения был выписан с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит неустановленной этиологии. На протяжении всего года беспокоят боли в суставах, лихорадка, слабость. При осмотре: температура тела 37,0°С, АД-100/70 мм рт.ст., ЧСС- 72 ударов в минуту. Коленные, голеностопные, локтевые суставы несколько отечны, движения в них в полном объеме, болезненны. Больной встает с кровати с посторонней помощью или с помощью рук, походка на полусогнутых нижних конечностях, отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса, гипотония верхних конечностей больше слева, выраженный гипергидроз. При R- обследовании суставов выявлена деформация коленных суставов с сужением суставном щели. При нРИФ к боррелиям IgM 1:80, IgG 1:160. Задание: 1. Ваш диагноз, его обоснование. 2. Когда была допущена ошибка в тактике ведения больного? 3. Составьте план обследования. 4. Составьте план лечения. Ситуационная задача № 8 Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе. Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к инфекционисту. Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отека, гиперемии нет. Задание: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. 4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор. 5. Назовите методы профилактики данного заболевания. Ситуационная задача № 9 Больной Е., 42 лет, обратился к врачу-терапевту с жалобами на появление в области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером. Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно удалил клеща. При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С. На коже спины в области правой лопатки четко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация этого образования безболезненная. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Задание: 1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учетом синдромального подхода, и обоснуйте его. 2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения. 3.Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. 4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно- поликлинической помощи? 5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания. Ситуационная задача № 10 Больной С., 30 лет, в июне поступил в инфекционное отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. Болен 4-й день: вначале температура тела повысилась до 37,5ºС, а затем достигла 38- 38,5ºС. Появилась головная боль, тошнота, 2 раза была рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Алтаю, жил в палатке. При осмотре: сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 120/75 мм рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность затылочных мышц до 3-х баллов, положительный симптом Кернига. При проведении люмбальной пункции получен ликвор следующего состава: макроскопически бесцветный, прозрачный, вытекает под повышенным давлением, Реакция Панди +++, при цитологическом исследовании: цитоз - 283 клетки в 1 мкл, цитограмма: лимфоциты - 88%, нейтрофилы -12 %; биохимический анализ ликвора - белок 260 мг/л, хлориды - 118 ммоль/л. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Назначьте план обследования больного 3.Выделите ведущий клинический синдром и проведите дифференциальный диагноз Ситуационная задача № 11 Больной Н., 53 года. В течение 2-х недель находился в туристическом походе по Челябинской области. Заболел остро 1.09, когда появилась головная боль, повысилась температура тела до 38,4°. При поступлении в стационар на 4-ый день болезни отмечается тяжелое состояние: больной дезориентирован, возбужден, поведение неадекватное. Определяется ригидность затылочных мышц 3 балла. Симптом Кернига «положительный» с обеих сторон. Парез взора влево. Сила в левой верхней конечности снижена до 3 баллов, в левой нижней конечности до 4 баллов. Больному произведена люмбальная пункция: реакция Панди ++, цитоз - 127 клеток в 1 мм 3 ликвора, цитограмма: нейтрофилы - 7%, лимфоциты - 93%, белок ликвора - 587 мг/л. Через 2 дня - в контакт не вступает, на вопросы не отвечает, обращенную речь не понимает, на болевые раздражители реагирует движением. Фотореакция зрачков вялая. Гиперемия верхней половины туловища. ЧСС 100 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Какое осложнение имеется у данного больного? 3. Назовите основные принципы терапии неотложного состояния Ситуационная задача № 12 Больная Д., 42 лет, жительница Иркутской области, 1 июня поступила в приемно-диагностическое отделение на 2-ой день заболевания с жалобами на головную боль, лихорадку до 39°С, ломоту в мышцах, общую слабость. Из анамнеза: заболела остро 29 мая, когда появился озноб, тянущие боли в мышцах. Температура тела повысилась до 37,7°С. Вечером того же дня состояние ухудшилось – появились головные боли, лихорадка до 40,0°С. Из эпидемиологического анамнеза: 24 мая была в лесу , сняла с себя 5 клещей, экстренная специфическая профилактика не проводилась, клещи не исследовались. При осмотре: состояние ближе к тяжелому . Сознание ясное. Кожные покровы горячие, гиперемированные, температура тела - 39,4°С. ЧСС - 88/мин., АД - 140/100 мм рт. ст. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков нет. Задание: 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. Какие специфические методы исследования необходимо провести? 3. Назначьте специфическое лечение. 4. Укажите возбудитель заболевания. 5. Можно ли было избежать развития заболевания в данном случае? ЛЕПТОСПИРОЗ Ситуационная задача №1 К больному Л., 20 лет, вызван на дом врач поликлиники 25 августа. При осмотре жалуется на сильную головную боль, боли в мышцах, чувство жара. Заболел 6 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39°С, заболела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства (аспирин, анальгин) - без эффекта: температура оставалась повышенной, присоединилась слабость, боль в мышцах, особенно икроножных. При осмотре: гиперемия лица, конъюнктивит, пульс до100/мин., АД- 90/70 мм рт.ст. Язык густо обложен, гепатоспленомегалия, мышцы, особенно икроножные, болезненные при пальпации. Диурез снижен, моча более темного, чем обычно, цвета. Незначительная гиперемия слизистой ротоглотки. Менингеальных явлений нет. Свое заболевание больной связывает с переохлаждением: вскапывал на даче землю, вспотел, отдыхал в копне соломы, обмывал лицо и руки в яме с водой. Врач поликлиники поставил диагноз: "Грипп, среднетяжелое течение". Задание: 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Ваша версия диагноза. 3. Необходима ли госпитализация больного? |