задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3 ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ Ситуационная задача № 1 Больной К., 34 лет, поступил в отделение нейроинфекции с направительным диагнозом: менингококковая инфекция, менингит. Заболел остро, температура тела повысилась до 38,2 С, появилась головная боль, боли в мышцах. На 3 день болезни состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5 , дважды была рвота, к концу дня окружающие обратили внимание на неадекватное поведение (не узнавал близких), нарушение речи (путал слова). Вечером появились генерализованные судороги в конечностях, после чего больной потерял сознание и был госпитализирован. Контакта с инфекционными больными не имел. В детстве болел паротитной инфекцией; взрослым болел пневмонией и гриппом, а также респираторными заболеваниями, при которых отмечал высыпания на губах. При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые без изменений. Лимфатические узлы не увеличены. В легких без патологии. ЧД - 20 в минуту. Температура тела 39,2 С. Пульс 116 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка умеренно выражена, с-м Кернига слабоположительный с обеих сторон. Зрачки Д S, сглаженность левой носогубной складки. Мышечный тонус в правой руке и ноге снижен. Сухожильные рефлексы S Д. Брюшные рефлексы не вызываются. Клонус левой стопы. С-м Бабинского справа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс. При люмбальной пункции получен опалесцирующий ликвор, вытекающий под давлением 260 мм водного столба. СМЖ - цитоз 84 клетки в 1 мкл., лимфоцитов 64 , нейтрофилов 36 , белок 0,9 г/л, глюкоза 3,2 ммоль/л, реакция Панди После осмотра у больного был повторный судорожный приступ, после которого появилась аритмия дыхания и больной переведен в отделение реанимации. Задание: 1.Установите и обоснуйте диагноз. 2. Составьте план обследования и лечения. 4.Назовите механизмы передачи возбудителя при данном заболевании 5.Каков прогноз болезни? Ситуационная задача № 2 Больной А., 19 лет, обратился с жалобами на высокую температуру, слабость, наличие сыпи на теле. Болен в течение 3-х дней. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39°С, на коже лица, туловища обильная сыпь в виде пятен, папул и везикул, имеются высыпания на волосистой части головы и на слизистой полости рта. Больной был в гостях у семьи, где ребенок болен экзантемной инфекцией. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назовите возбудителя данной инфекции. 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Назначьте лечение. 5. Укажите сроки диспансерного наблюдения за контактными. Ситуационная задача № 3 Больная Д., 28 лет, бригадой «скорой помощи» была доставлена в инфекционное отделение с жалобами на высокую температуру, слабость, наличие единичных элементов сыпи в виде пятен, папул, везикул и корочек на коже лица, волосистой части головы. На следующий день элементы полиморфной сыпи появились на туловище, конечностях, на 3-и сутки полиморфная сыпь стала еще обильней, появился кожный зуд. Лихорадка сохранялась на высоких цифрах– 38,0 - 39,0°С. Из эпидемиологического анамнеза: 2 недели назад пациентка была в гостях у подруги, у которой болен ребенок 5 лет инфекционным заболеванием с явлениями экзантемы. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назовите клинические формы, относящиеся к тяжелым проявлениям данной болезни. 3. Назовите длительность контагиозности больной. 4. Назначьте этиотропную терапию. 5. Укажите методы профилактики заболевания. Ситуационная задача № 4 Больная Н., 58 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие папулы и везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфоузлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва. Задание: 1.Установите диагноз, обоснуйте его. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3.Каковы этиология и патогенез этого заболевания? Ситуационная задача № 5 Больной 60 лет был направлен в стационар на 5-ый день болезни с жалобами на озноб, температуру, головную боль, рвоту. При осмотре на коже подлопаточной области с переходом на грудь слева в XI-XII межреберье обильные высыпания в виде папул, сгруппированных везикул. Отмечает жгучую боль по ходу кожных высыпаний. Задание: 1.Укажите диагноз: А. ветряная оспа Б. простой герпес В. опоясывающий герпес Г. болезнь Лайма Д. токсико-аллергический дерматит 2. Назначьте лечение 3. Назовите периоды болезни Ситуационная задачи № 6 Больной Д., 48 лет. Поступил в стационар 28 января с жалобами на выраженную боль в левой половине головы, отек век и связанное с ним затруднение зрения, кожные высыпания на левой половине лица и волосистой части головы. Заболел остро 17 января, когда после переохлаждения впервые возникли головные боли и боли в области лица. 21 января температура тела повысилась до 38 °С, ночью появились обильные высыпания и боли усилились. При осмотре, помимо обильных высыпаний на лице и волосистой части головы слева, отмечены болезненность при пальпации точки выхода 1-й ветви тройничного нерва слева и области левого сосцевидного отростка, гиперестезия в зоне иннервации 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва слева, снижение корнеального рефлекса слева. Задание: 1. Ваш клинический диагноз? 2. Назначьте план обследования и лечения. Ситуационная задача № 7 Больная 16 лет поступила в инфекционную больницу на 1-й день болезни с жалобами на заложенность носа, боли в горле при глотании. Из анамнеза известно, что заболевание развивалось постепенно. Вначале увеличились лимфатические узлы на шее слева, температура тела была нормальная. На 9-й день болезни температура внезапно поднялась до 39,2°С. Обратилась к врачу поликлиники. Назначено лечение ципрофлоксацином. С 13-го дня болезни стали беспокоить боли в горле при глотании, заложенность носа. Назначено лечение доксициклином. Самочувствие не улучшалось. Температура тела оставалась высокой, боли в горле усилились. Больная госпитализирована в стационар. При поступлении состояние расценено как среднетяжелое. Температура тела 38,2°С. При осмотре: кожные покровы чистые, слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Пальпировались увеличенные, болезненные передне- и заднешейные, а также подчелюстные лимфузлы размером до 2,5 см. Дыхание через нос затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 120/70мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная. Селезенка пальпируется в положение на спине. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Сознание ясное. Менингельной, очаговой неврологической симптоматики не было. Проведено обследование. ОАК при поступлении: Нb – 135 г/л, эритроциты 4,1∙10 12 /л, тромбоциты 210∙10 9 /л, лейкоциты – 12,3∙10 9 /л, п/я – 17%, с – 8%, л – 74%, атипичные мононуклеары 25%, м – 1%, СОЭ – 7 мм/час. ОАМ – без патологии. Результат анализа крови на сифилис и ВИЧ – отрицательный. Маркеры вирусных гепатитов – отрицательные. Результаты посева материала из носоглотки на бациллы Леффлера отрицательные. Реакция Хоффа-Бауэра положительная. Методом ИФА выявлены антитела IgM к капсидному антигену ВЭБ. Биохимический анализ крови: общий белок 78,5г/л, билирубин общий 24,0 мкмоль/л, АЛТ 296 МЕ/л, ГГТ – 317 МЕ/л, ЩФ 823 МЕ/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, тимоловая проба 32 ЕД. УЗИ брюшной полости: печень – правая доля 142 мм, левая доля 67 мм, селезенка 135х78мм. Пациентка выписана из стационара на 31-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Назовите возбудителя данного заболевания. При каких инфекционных болезнях может наблюдаться подобный синдром? 3. Назовите пути передачи возбудителя Ситуационная задача № 8 Больная 19 лет жалуется на постепенное повышение температуры на протяжении 7 дней до 38,8°С, познабливание, потливость, слабость. Со 2 дня болезни появились боли в горле, затруднение носового дыхания, гнусавость голоса, боли в области шеи при повороте головы. При осмотре: температура тела 39°С, кожа чистая, пастозность лица, субиктеричность склер. Пальпируются увеличенные задне-, передне-, и среднешейные лимфузлы, величиной до фасоли, не спаянные между собой и подкожной клетчаткой, чувствительные при пальпации. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, не отечна. Миндалины гипертрофированы до 2 степени с островчатыми беловатыми налетами, легко отделяемыми шпателем. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка увеличены. Моча более темная, чем обычно. Стул оформленный. Задание: 1. Наиболее вероятный диагноз: А. Вирусный гепатит В. Аденовирусная инфекция С. Инфекционный мононуклеоз D. Острый ретровирусный синдром Е. Бактериальная ангина 2. Выделите основные симптомокомплексы у данного пациента: А. Интоксикационный В. Экзантематозный С. Гепатолиенальный D. Желтушный Е. Генерализованная лимфаденопатия 3. Для уточнения диагноза необходимы результаты исследования крови: А. Клинический анализ крови В. Посев крови на сахарный бульон С. Посев крови на желчный бульон D. Постановка реакции гетероагглютинации Е. Методом ИФА обнаружение антител к ВЭБ Ситуационная задача № 9 Больной 52 лет, парикмахер, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость в ночное время, плохой сон, периодически возникающую субфебрильную лихорадку. Потерял в массе 5 кг на фоне постоянной диареи в течение 2 месяцев. Считает себя больным в течение 3 месяцев. Отмечает умеренную боль в горле, сухость слизистых оболочек. Неоднократно обращался за советами к своим клиентам-медикам, принимал жаропонижающие и антибиотики - без эффекта. При осмотре: состояние средней тяжести, больной вял, адинамичен, истощен. На коже груди бледно-розовая сыпь в виде пятен. Отмечается увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, кубитальных лимфузлов до 1 см. В легких - единичные сухие хрипы. На слизистой оболочке щек - беловатые наложения. Гепатоспленомегалия. В ОАК - лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, тромбоцитопения, анемия, нейтропения. Пациент направлен на госпитализацию с диагнозом "Инфекционный мононуклеоз?" Задание: 1. Проведите дифференциально-диагностический поиск: А. Инфекционный мононуклеоз В. ВИЧ-инфекция С. Лимфогранулематоз D. Иерсиниоз Е. Аденовирусная инфекция 2. Синдромы, которые помогут Вам в диагностике: А. Выраженная потеря массы тела В. Лимфаденопатия С. Гепатоспленомегалия D. Кандидозный стоматит Е. Диарея неясного генеза более 2 месяцев 3. Для уточнения диагноза необходимы результаты исследования крови: А. Клинический анализ крови В. Посев крови на сахарный бульон С. ИФА на ВИЧ D. Реакция Хоффа-Бауэра Е. ИФА на ВЭБ-инфекцию Ситуационная задача № 10 Больной С., 19 лет, заболел постепенно около 10 дней назад с повышения температуры тела до 37,2-37,7°С, затруднения дыхания из-за заложенности носа. Ухудшилось общее состояние, снизился аппетит. Участковым терапевтом был выставлен диагноз: ОРВИ, назначено лечение ципрофлоксацином, аспирином. На фоне терапии состояние не улучшилось, отмечал высокую лихорадку до 38,5-39°С, выраженную слабость, першение и боли в горле при глотании. Направлен в инфекционную больницу с диагнозом: "Подозрение на тифо-паратифозное заболевание". При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. Отмечается увеличение задне- и переднешейных безболезненных, не спаянных лимфатических узлов. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированы, отечны, в лакунах и на поверхности миндалин определяются бело-желтые легко снимающиеся наложения. Гепатоспленомегалия. В периферической крови: Hb - 124 г/л, L - 10,8∙10 9 /л, атипичные широкопротоплазменные моноциты- 15 %. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Как подтвердить данное заболевание? 3.Составьте план лечения больного. 4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную нозологию? 5. Укажите возбудитель данного заболевания, его антигены. Ситуационная задача № 11 Больная А., 20 лет, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру тела свыше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение переднешейных лимфатических узлов, их болезненность. Самостоятельно лечилась амоксициллином. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, артралгии, лихорадка до 39,5°С, отметила значительное увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов. Вызванный домой врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожные покровы бледные, на коже живота, спины, нижних конечностей необильная пятнисто-папулезная розовая сыпь без тенденции к слиянию. Конфигурация шеи изменена за счет увеличенных до 2,5 см передне- и заднешейных лимфатических узлов, больше справа, которые болезненны, эластичны, подвижны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин обильные бело-желтые налеты, легко снимаются шпателем, растираются, слизистая в местах отторжения налета не кровоточит. Пульс - 100/мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации, селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Менингеальных знаков нет. Задание : 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 3. Назначьте патогенетическое лечение в данном случае. 4. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании. 5. Какой патологический процесс лежит в основе патогенеза данного заболевания? Ситуационная задача № 12 Больная В., 29 лет, обратилась в инфекционное отделение по направлению инфекциониста КИЗа поликлиники с диагнозом: Вирусный гепатит?. Жалобы на желтушность кожи и склер, темную мочу. Заболела 4 дня назад с вышеперечисленных жалоб. Обследована амбулаторно: билирубин 150,0 мкмоль/л за счет прямой фракции, АлАТ– 54 мкмоль/л, АсАТ-38 мкмоль/л (N до 40). Из анамнеза: 10 дней назад отмечались незначительные боли в горле при глотании, самостоятельно лечилась флемоксином, гексоралом. На фоне лечения боль в горле уменьшилась. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Пальпируются поднижнечелюстные и переднешейные лимфатические узлы до 0,7-1,0 см в диаметре, не спаяны, чувствительны при пальпации. Со стороны сердца и легких – без патологии. Печень увеличена из-под края реберной дуги на 3,0 см, мягкая, безболезненная. Селезенка+1,0 см. Моча темная, стул светло-коричневый. В периферической крови: Нb - 120 г/л, L - 4,8∙10 9 /л, п- 2 %, с- 23 %, э- 1 %, л- 49 %, м- 3 %, атипичные мононуклеары- 22 %, СОЭ-18 мм/час. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Как подтвердить диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4. Каково основное направление патогенетической терапии при данном заболевании ? 5. Укажите возбудитель данного заболевания, его антигенную структуру . ГРИПП, ОРВИ Ситуационная задача № 1 Мужчина 33-х лет заболел остро с повышения температуры до 40°, появления сильной головной боли, рези в глазах, мышечной боли. Вызвал машину скорой помощи. Осмотрен фельдшером. Выявлена яркая гиперемия ротоглотки, инъекция сосудов склер, жесткое дыхание в легких. Менингиальные знаки отрицательные. По сообщениям Роспотребнадзора в области появились случаи подтвержденного гриппа А(Н1N1)/Калифорния/2009. Выставлен диагноз: катаральная ангина, рекомендована антибактериальная терапия амбулаторно. В течение последующих 4- х дней к врачам не обращался, принимал антибиотик (флемоксин), состояние ухудшилось, появился кашель с болью за грудиной, одышка, прожилки крови в мокроте. Вновь вызвал скорую помощь. При осмотре состояние определено как тяжелое, в легких аускультативно – обилие мелкопузырчатых хрипов. Больной госпитализирован. Задание: 1. Поставить диагноз. |