задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 2 ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Ситуационная задача № 1 У больного А., 35 лет, при обследовании по поводу гастродуоденита в крови обнаружены anti-HCV. При осмотре клинических признаков хронического заболевания печени не обнаружено, размеры печени в пределах нормы, пальпация печени безболезненная, селезенка не увеличена. Из анамнеза: желтушной формой вирусного гепатита не болел, оперирован 4 года назад по поводу травмы кисти, имеет незащищенные половые контакты. Гемотрансфузий не было. При обследовании: ОАК: эр. 4,0∙10 12 /л, Hb 124 г/л, л. 5,6∙10 9 /л, тр. 260,0∙10 9 /л, билирубин общий 16,9 мкмоль/л, прямой 4, 5 мкмоль/л, АЛТ 3 N, АСТ 2 N. Серологические маркеры вирусных гепатитов А, В не обнаружены. При УЗИ гепатобилиарной зоны: повышение эхоплотности печени, структура ее однородная, контур ровный, печеночные протоки не расширены, селезенка не увеличена, диаметр портальной и селезеночной вен не увеличен. При ФГДС варикозно расширенных вен пищевода, верхней трети желудка не выявлено. При УЗИ-доплерграфии печени признаков портальной гипертензии не обнаружено. Антитела к ВИЧ не выявлены. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования и лечения. Ситуационная задача № 2 Больной П., 53 лет, обратился к врачу с жалобами 20 октября на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, небольшой зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно: состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких – без патологии. Пульс 60 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее мягкой консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный при пальпации. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное. Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий – 184 мкмоль/л, прямой – 136 мкмоль/л; АЛТ – 9N, АСТ – 5N, тимоловая проба – 4 ед., щелочная фосфатаза - 3N, холестерин – 1,5N, ПТИ – 80%. При серологическом исследовании крови обнаружены: HВsAg, HВeAg, анти-HВcor Ig M. Задание: 1. Поставьте диагноз 2. Определите схему терапии Ситуационная задача № 3 Больной Г., 18 лет, поступил в стационар гепатологического центра для планового обследования и решения вопроса о необходимости проведения противовирусного лечения. Из анамнеза: 6,5 лет назад диагностирован острый лимфобластный лейкоз, получал несколько курсов химиотерапии. Последние 5 лет – ремиссия. 4 года назад диагностирован хронический гепатит С – выявлены anti-HCV, повышение активности трансаминаз в 4 раза. При поступлении жалоб не предъявляет. Состояние расценено как удовлетворительное. Кожа, видимые слизистые физиологической окраски. Патологии со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем не выявлено. Печень выступает на 1 – 1,5 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, пальпация ее безболезненная. Селезенка не увеличена. Клинические анализы крови, мочи – без патологии. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 16,5 мкмоль/л, АЛТ – 2 N, АСТ – 1,5 N, общий белок 79 г/л, тимоловая проба 4 ед. Серологические маркеры вирусных гепатитов: HBsAg (-), anti-HCV IgG (+), anti-HCV core (+), NS 3, 4, 5 (+), RNA HCV 5,8∙10 4 МЕ/мл, 3а генотип. УЗИ: признаки гепатомегалии за счет левой доли, диффузные изменения структуры печени. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. План лечения и наблюдения Ситуационная задача № 4 Больной К., 46 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в крупных суставах, обратился в поликлинику, принимал ибупрофен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04. окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон. Эпиданамнез – в январе оперирован по поводу кисты правой почки. При биохимическом исследовании крови билирубин крови прямой 84 мкмоль/л, непрямой – 42 мкмоль/л, АлАТ – 8N, АсАТ – 3N, тимоловая проба – 4 ед. При серологическом исследовании обнаружены HВsAg и анти-HВcor IgМ. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Определите схему терапии. Ситуационная задача № 5 Больная К., 42 лет, врач-реаниматолог, обратилась в поликлинику 23.04. с жалобами на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшилось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура тела повысилась до 39,7°С. После осмотра была направлена на госпитализацию с подозрением на вирусный гепатит. Раньше гепатитами не болела, при плановом исследовании крови на маркеры вирусных гепатитов 4 месяца назад - результат отрицательный. В стационаре выявлено тяжелое состояние, выраженная иктеричность кожи и слизистых. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень увеличена (пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги). Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин крови прямой - 150 мкмоль/л, непрямой – 82 мкмоль/л, АлАТ – 10N, АсАТ – 5N, тимоловая проба – 14 ед., протромбиновый индекс – 50%, общий белок 6,0 г/л, альбумин - 3,5 г/л. При серологическом исследовании обнаружены HВsAg, HBeAg, анти-HВсore сум., анти-HDV IgM. Состояние больного продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала ночью, желтуха нарастала, было носовое кровотечение. Больная переведена в отделение реанимации. Задание: 1. Поставьте диагноз 2. Определите прогноз заболевания Ситуационная задача № 6 Больной Т., 19 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боли в горле при глотании и повышение температуры тела до 38,5°С. Заболевание началось остро 5 дней назад; на 4 день заметил потемнение мочи и обесцвечивание кала. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным острым респираторным заболеванием 2 недели назад. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка мягкого неба субиктеричные, экзантемы и энантемы нет. Язык слегка обложен желтым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 52 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени – на 1 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Моча темная, кал светлый. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Составьте план обследования и лечения Ситуационная задача № 7 Больной Л., 23 лет, поступил в инфекционный стационар с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,8°С и потемнение мочи. Болен в течение 8 дней; в последние дни отметил появление желтушной окраски склер и кожи, усиление интенсивности болей в суставах и ухудшение общего самочувствия. Из эпидемиологического анамнеза: в течение 2 лет – регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен у корня желтым налетом. Суставы обычной конфигурации, движения – в полном объеме. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 2 см, гладкий, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал сероватого цвета. Результаты биохимического исследования крови: билирубин – 143 мкмоль/л (прямой – 91 мкмоль/л, непрямой – 52 мкмоль/л), тимоловая проба – 4 ед., АЛТ – 240 Е/л, АСТ – 180 Е/л. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Определите план обследования и лечения Ситуационная задача № 8 Больной С., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, умеренные боли в правом подреберье, тошноту, кашицеобразный стул, отсутствие аппетита и потемнение мочи. Болеет в течение недели; 2 дня назад обратил внимание на появление желтушности склер. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациент месяц назад выезжал в одну из стран Средней Азии, где употреблял некипяченую воду и не всегда соблюдал правила личной гигиены. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушные, сыпи нет. Нижний край печени – + 4 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная, кал светлый. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Определите план обследования Ситуационная задача № 9 Пациентка Д., 32 года, врач-стоматолог, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно нарастают. Анамнестических данных об употреблении алкоголя и перенесенном вирусном гепатите не получено. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы и слизистые бледные, иктеричные, сухие. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно границы легких в пределах нормы. При аускультации легких дыхание везикулярное. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 80 в минуту, ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот округлой формы, при пальпации - мягкий, чувствительный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени несколько закруглен, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Общий анализ крови: уровень гемоглобина - 115 г/л, эритроциты - 3,9х10 12 /л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 8,8х10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 1 %, сегментоядерные нейтрофилы - 74 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 4 %, лимфоциты - 19 %. СОЭ - 30 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, общий билирубин - 46 мкмоль/л, прямой билирубин - 25 мкмоль/л, АСТ - 62 ЕД/л, АЛТ - 84 ЕД/л. В крови определяются антитела к вирусу гепатита С. По данным УЗИ печени патологии не выявлено. Задание: 1. Выделите клинические синдромы 2. Сформулируйте предварительный диагноз 3. Какие исследования необходимы для уточнения стадии процесса? Ситуационная задача № 10 Больной А. 18 лет, учащийся, заболел 4 дня назад, когда температура тела повысилась до 38°С, появилась слабость, ломота в теле, головная боль. Врач-терапевт диагностировал острое респираторное заболевание, назначил лечение на дому. На 5 день болезни температура снизилась, но появилась тѐмная моча, на 6 день – желтушность кожи и склер. Повторно осмотрен врачом-терапевтом. Направлен в стационар. При объективном обследовании были отмечены иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, адинамия. Язык покрыт густым белым налѐтом. Живот обычной формы, мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Печень увеличена на 3 см, плотно-эластичной консистенции, незначительно болезненная при пальпации. Селезенка не прощупывается. Моча цвета «пива», кал ахоличен. Одновременно заболело еще несколько учащихся. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования. 4. Составьте план лечения. 5. Какова тактика врача-терапевта? Ситуационная задача № 11 Врач хирург во время проведения операции больному -«носителю» HBsAg получил порез кожи рук. Ранее против вирусного гепатита В доктор-хирург не вакцинирован. Задание: Выберите правильный ответ. 1. Профилактические меры против заражения гепатитом В врача-хирурга должны включать безотлагательное введение: А. Одной дозы IgG с HBs антителами; Б. Инициацию HBV вакцинации; В. Одной дозы IgG с HBs антителами и инициацию вакцинации; Г. Двух доз IgG с HBs антителами и инициацию вакцинации; Д. Двух доз IgG с HBs антителами. 2. Срок проведения контроля эффективности вакцинации у врача-хирурга: А. Через 1 месяц; Б. Через 3 месяца; В. Через 6 месяцев; Г. Через 12 месяцев; Д. Нет необходимости. 3. Вакцинация врача-хирурга признается эффективной при титре антител к HBsAg: А. 1-10 мЕ/мл; Б. 10-100 мЕ/мл; В. 100-1000 мЕ/мл; Г. 1000-10000 мЕ/мл; Д. 10000-100000 мЕ/мл; Ситуационная задача № 12 Больной П., 32 года, заболел остро, повысилась температура тела до 39°С, появилась тошнота, рвота. В последующие дни присоединились боли в эпигастрии и в правом подреберье, отвращение к еде. На 6-й день болезни температура тела снизилась до 37,2°С, потемнела моча и обесцветился кал. Вызвал «скорую помощь» в связи с продолжающимися болями в правом подреберье, тошнотой и отсутствием аппетита. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Склеры субиктеричные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 68 в мин. Язык густо обложен серо-коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. Эпиданамнез: 3 недели назад вернулся из Китая (работает торговым представителем). Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 13 Больная М., 22 года, доставлена в инфекционное отделение в тяжелом состоянии. Со слов мужа известно, что заболела 5 дней назад, когда повысилась температура тела до 38,5°С, появилась резкая слабость, тошнота, рвота. В последующие дни состояние не улучшалось, отмечала бессонницу по ночам и сонливость днем. Сегодня утром потеряла сознание. Объективно: контакт с больной затруднен: дезориентирована, периодически выраженное двигательное возбуждение, хлопающий тремор кистей рук. Кожа и склеры желтушные. Тахикардия (ЧСС 120 в мин). Печень не пальпируется, перкуторно на 1см выше реберной дуги. В приемном покое у больной была рвота «кофейной гущей». Из эпиданамнеза известно, что 4 месяца назад больная попала в ДТП, получила множественные травмы, находилась в реанимационном отделении. Прививочный анамнез собрать невозможно. Задание: 1. Предварительный диагноз 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 14 Больной Е., 18 лет, поступил в больницу в связи с тем, что мать заметила у сына желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает. Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентеральных вмешательств в течение полгода не было. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации и перкуссии. Общий билирубин крови - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4 N, тимоловая проба - 19 ед. Задание: 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования. 3. Назначьте лечение. 4. Какова длительность диспансерного наблюдения при данном заболевании? 5. В чем заключается профилактика данного заболевания? Ситуационная задача № 15 У больной С., 30 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации обнаружены общие антитела к вирусу гепатита С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость. При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена. В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза. Из эпидемиологического анамнеза: 10 лет назад оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы. Задание: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Ваша тактика по ведению пациентки. 4. Рекомендации по грудному вскармливанию ребенка ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ситуационная задача № 1. В инфекционную больницу поступил больной Р., 28 лет, с жалобами на высокую температуру тела (до 40 0 С), головную боль, периодическую рвоту, одышку. При осмотре: состояние тяжелое, истощен, бледен, акроцианоз. Периферические лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, преимущественно в шейной области, плотные, подвижные, безболезненные. Одышка (ЧД 28 в мин.), при аускультации дыхание везикулярное жесткое. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. Печень выступает из- под правой реберной дуги на 2,5 см, пальпируется селезенка. Больной дезориентирован в месте, времени, собственной личности. Выявлен правосторонний гемипарез. Периодически возникают генерализованные судороги. Менингеальных симптомов нет. Родственник, сопровождавший больного, сказал, что тот состоит на учете по поводу ВИЧ-инфекции 3 года. Ухудшение состояния наступило около 3 недель назад, когда появились головные боли и высокая температура, а затем - рвота, судороги, дезориентация. При лабораторном исследовании в иммунном статусе отмечается значительное снижение количества CD4 лимфоцитов (до 50 кл в мкл). При исследовании крови - анемия, лейкопения. При проведении компьютерной томографии головного мозга в коре мозга обнаружено несколько кольцевидных уплотнений, окруженных отечной тканью. Задание: 1.С чем может быть связано ухудшение состояния больного ВИЧ- инфекцией? 2. Назначьте обследование. 3. Какова тактика ведения больного? 4. Прогноз. Ситуационная задача № 2 Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на зуд кожи, шелушение, появившиеся в последние 6 месяцев и постепенно прогрессирующие. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах рта. На слизистой рта - участки творожистых наложений. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Год назад перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз «себорейный дерматит». Направлен к дерматологу. Задание: 1. Как Вы считаете, прав ли врач поликлиники, направив больного к дерматологу? 2. План обследования пациента Ситуационная задача № 3 К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет, с жалобами на боль в горле, повышение температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпидемиологический анамнез: часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не учится. При осмотре: состояние удовлетворительное. Пониженного питания, голос высокого тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки, необильная, неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована. Пальпируются лимфатические узлы: затылочные, шейные, подмышечные, локтевые размером до 0,8—1 см. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Дизурических и менингеальных явлений нет. Поставлен диагноз «ОРЗ, лекарственная болезнь». Назначены десенсибилизирующие препараты. Задание: 1.Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Ситуационная задача № 4 Больной К. 32 года обратился в поликлинику с жалобами на высыпания, появившиеся около 6 месяцев назад, субъективно ощущений нет. Объективно на кончике носа и правой щеке на неизмененной коже узелково- узловатые новообразования размером 2 х 3 см красновато-синюшного цвета плотной консистенции, очаги поражения имеют четкие границы, при пальпации безболезненны. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: шейные, подчелюстные. Задание: 1. Какое заболевание Вы подозреваете? 2. Маркером какого заболевания оно является? 3. Определите план обследование Ситуационная задача № 5 Больной В. 36 лет обратился к стоматологу с жалобами на рецидивирующие сухость в полости рта, наличие налёта, дискомфорт при приёме пищи. При осмотре слизистая рта гиперемирована, скопления творожистого характера отделяемого. При снятии шпателем обнажается ярко-розовая поверхность, на языке атрофия сосочков. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы. При микроскопическом исследовании соскоба отделяемого полости рта выявлен псевдомицелий. Из анамнеза: наркомания в течении 5 лет. Задание: 1. Маркером какого заболевания может быть стоматит у взрослого пациента? 2. Определите план обследования Ситуационная задача № 6 Больной Ю., 29 лет, обнаружен на улице лежащим без сознания. Доставлен скорой помощью в отделение реанимации с диагнозом «эпилепсия»? Со слов родственников болен около 3-х недель, когда появились головная боль, головокружение, слабость, небольшое повышение температуры тела. Неоднократно обращался в поликлинику, где были назначены анальгин и антибиотики, однако состояние продолжало ухудшаться, стал хуже видеть, были кратковременные судороги, галлюцинации. Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа сухая, шелушится, на слизистой оболочке полости рта - творожистые налеты. Отмечается лимфоаденопатия. Пульс 60 в 1 мин. АД 160/90 мм рт. ст. Легкие и сердце без патологии, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непроизвольный. Без сознания, умеренная ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, сглаженность носогубной складки, анизокория. Проведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость опалесцирующая, цитоз 62 клетки в 1 мкл, в мазке 78% лимфоцитов, белка 720 г/л, реакция Панди ++. Заподозрена опухоль мозга. При компьютерной томографии выявлены очаги уплотнения мозговой ткани с просветлениями в центре. Обследован на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммунный блоттинг) с положительным результатом. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какова природа менингоэнцефалита? Проведите дифференциальную диагностику 3. Определите план лечения Ситуационная задача № 7 В терапевтическое отделение поступил больной В., 28 лет, с диагнозом: «Двусторонняя очаговая пневмония». Предъявляет жалобы на слабость, очень плохое самочувствие, кашель со скудной мокротой, одышку, плохой аппетит, похудание. Из анамнеза заболевания выяснено, что чувствует себя больным уже несколько месяцев: трудоспособность снижена, сон нарушен, аппетит отсутствует, настроение плохое. Работает на открытом вещевом рынке, с чем связывает частые простудные заболевания, боль в горле. В последнее время появилась боль за грудиной при глотании пищи. Резкое ухудшение состояния произошло примерно две недели назад: повысилась температура тела до 37,8С, усилился кашель, появилась постоянная одышка. Принимал амоксициллин в таблетках. Состояние продолжало ухудшаться. На коже появились темные пятна. Особенно беспокоило похудание - на 15 кг. Из анамнеза жизни: 3 года назад перенес опоясывающий герпес. При осмотре определяется цианоз губ, ангулярный хейлит (заеды). Кожа сухая, шелушится, имеются гнойничковые элементы, а также выпуклые, плотные, безболезненные узелки и бляшки вишневого цвета, расположенные на ногах и туловище в небольшом количестве. На слизистой оболочке рта - творожистые наложения, на твердом небе единичные пятна темно-красного цвета. Лимфатические узлы (шейные и подмышечные) мелкие, плотные, безболезненные. В легких прослушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс 92 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, живот вздут, болезненный по ходу толстого кишечника, печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный 2-3 раза в день. Дизурических и менингеальных явлений нет. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. План обследования 3. Тактика лечения Ситуационная задача № 8 Больной В., 48 лет, журналист, обратился к врачу поликлиники с жалобами на слабость, лихорадку до 38,5°С в течение 3-х дней. Диагностирован грипп, назначен азитромицин. Состояние не улучшалось. На 7-ой день болезни консультирован инфекционистом и госпитализирован на 9-ый день болезни. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Из эпидемиологического анамнеза: живет один в отдельной квартире. 1 месяц назад был в командировке в США. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, определяются увеличенные отдельные лимфатические узлы на шее и в аксиллярной области до 1,0-1,5 см в диаметре. Миндалины незначительно увеличены, налетов нет, слизистая ротоглотки обычного цвета. Пульс- 96/мин., АД - 130/90 мм рт.ст. Язык обложен, живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень выступает на 1,5-2,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется у реберного края. В периферической крови на10-ый день болезни: L - 5,6∙10 9 /л, э - 1%, п - 10%, с - 20%, лф - 60%, м- 9%, СОЭ- 15 мм/час. Среди лимфоцитов 15% атипичных мононуклеаров. Задание: 1. Какие заболевания Вы можете подозревать у больного? 2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез? 3. Составьте план обследования больного. Ситуационная задача № 9 К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 25 лет, с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания: 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты - с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, часто лихорадил, находили кандидоз полости рта. При осмотре: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78/мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации урчание. Стул осмотрен – водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом: "Дисбактериоз кишечника" направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение. Задание: 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения и обоснуйте их. 2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 3. Составьте план обследования. 4. Какой прогноз заболевания? 5. Определите тактику ведения пациента. Ситуационная задача № 10 Во время выполнения люмбальной пункции больному с ВИЧ-инфекцией IV Б стадии инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. Задание: 1. Определите действия врача в подобной ситуации. 2. Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3. Назовите степени риска заражения и необходимость проведения химиопрофилактики. 4. Укажите возбудителя ВИЧ-инфекции. Ситуационная задача № 11 Больной Ф., 27 лет, бомж, доставлен в больницу 8 сентября с вокзала с диагнозом: "Пищевая токсикоинфекция? Холера?" Из эпидемиологического анамнеза: пациент живет на вокзалах, имеет случайные половые связи. В последнее время (примерно 3 месяца назад) ухудшилось самочувствие, появилась резкая слабость, частый жидкий, временами обильный стул бело-желтого цвета, со зловонным запахом. Беспокоил кашель, очень сильно похудел. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,0ºС. Истощен, кожа сухая, в углах рта заеды. В легких единичные сухие хрипы. Пульс- 96/мин., АД - 80/60 мм.рт.ст. Язык обложен, лейкоплакия. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Вокруг ануса остроконечные кондиломы. Стул 5-6 раз в сутки, обильный, водянистый. В сознании, менингеальных явлений нет. При микроскопическом исследовании испражнений обнаружены ооцисты криптоспоридий. При посеве кала холерный вибрион не выделен. Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. К какому семейству относится возбудитель данного заболевания? 3. Назовите оппортунистическую инфекцию, выявленную у больного. 4. Проведите дифференциальный диагноз с холерой. 5. Составьте план лечения больного. Ситуационная задача № 12 Больной В., 19 лет, студент, обратился к врачу поликлиники в связи с обнаружением в течение 3-4 месяцев увеличенных лимфатических узлов на шее. При осмотре: температура тела нормальная, состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычной окраски. Следы внутривенных инъекций на руках. Заднешейные, надключичные и локтевые лимфатические узлы увеличены до 1,0 см, подмышечные – до 1,5 см в диаметре, плотноэластичной консистенции, безболезненны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости и R-графии органов грудной клетки увеличения висцеральных лимфатических узлов не обнаружено. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования. 3. Дайте рекомендации больному . 4. Что нужно выяснить из эпидемиологического анамнеза? 5. Выпишите рецепт назначения тимазида. Ситуационная задача № 13 Больной Ц., 29 лет, приехал из Нигерии год назад, где имел многочисленные гомосексуальные контакты. В течение последнего года стал испытывать слабость, недомогание, повышение температуры до 37,5°С. Периодически отмечает появление сыпи на теле, ежедневно жидкий стул до 2-3 раз в сутки, потерял в весе свыше 10 кг. Увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования. 3. Дайте рекомендации больному . 4. Что нужно выяснить из эпидемиологического анамнеза? Ситуационная задача № 14 В инфекционное отделение поступила больная В., 49 лет, в тяжелом состоянии с жалобами на выраженное истощение (в течение года потеряла в весе 36 кг), желтушность кожи и склер глаз, одышку, полное бессилие, боли в груди, в области печени, почек, затрудненное скудное мочеиспускание, отеки слизистых оболочек. Больна1,5 года. При осмотре: печень пальпируется на 3-4 см ниже края правой реберной дуги, плотной консистенции. На коже пигментные пятна, пальпируются подмышечные, заднешейные лимфатические узлы. В периферической крови - анемия. В моче - эритроцитурия. Из эпидемиологического анамнеза: 1,5 года назад обращалась за стоматологической ортопедической помощью. До этого была практически здоровой, активной, энергичной, работала. Задание: 1. Выскажите свои предположения о диагнозе. 2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 3. Составьте план обследования. 4. Каков прогноз в отношении дальнейшего развития заболевания? 5. Определите тактику ведения пациентки. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ Ситуационная задача № 1 Больной 37 лет обратился в медпункт гостиницы с жалобами на головную боль, боль в мышцах, резкую слабость, повышение температуры до 39,5ºС, сухой кашель. Болен 2 день, заболел остро. Проживает в гостинице в течение 7 дней, участник конференции. Заседание происходит в конференц-зале гостиницы, оборудованной системой кондиционирования воздуха. Судя по записям в журнале регистрации больных мед. пункта за последние 3-ое суток со сходными жалобами обратилось 12 участников конференции. Повторных обращений не было. Задание: 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, укажите необходимые исследования для уточнения диагноза. 2.О каком механизме распространения инфекции можно думать? 3.Какие меры необходимо предпринять для предупреждения дальнейшего распространения болезни. Ситуационная задача № 2. Больной С., 57 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония». Состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на боли в грудной клетке при дыхании, кашель с мокротой, боли в животе, жидкий стул. Заболел 7 дней назад, когда повысилась температура, появился озноб, сухой кашель. На 3-ий день болезни обратился к врачу, который диагностировал грипп, осложненный пневмонией и назначил инъекции пенициллина. Однако состояние больного продолжало ухудшаться, появились боли при дыхании, одышка, кашель стал продуктивным со слизисто-гнойной мокротой. Была рвота, появились боли в животе и жидкий стул 2-3 раза в сутки, головная боль, головокружение, бессонница. При рентгенологическом исследовании выявлена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония и больной госпитализирован. Из анамнеза известно, что больной работает землекопом; курит до 2 пачек сигарет в сутки в течение 40 лет; злоупотребляет алкоголем. Страдает хроническим бронхитом. Температура – 38,6ºС. Бледен. Цианоз губ. ЧД – 28 в минуту. При перкуссии небольшое укорочение перкуторного звука в нижнем отделе грудной клетки справа. При аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс-116 уд/мин, АД –115/60 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см, плотная. Диурез снижен. Больной в сознании, но заторможен, быстро истощается. Речь смазанная. Менингеальных симптомов нет. Задание: 1.Укладывается ли клиническая картина болезни в направительный диагноз? 2.О какой болезни можно думать? Какие данные анамнеза следует учесть? 3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4.Какие препараты следует использовать для этиотропной терапии? Ситуационная задача № 3 Больная 37 лет обратилась за помощью повторно 22.05 с жалобами на головную боль, жар, кашель с мокротой, общую слабость. Заболела остро: головная боль, ломота в теле, жар, повышенная потливость, плохой аппетит. С первого дня болезни температура держится на цифрах 38,0—-39,5°С. На третий день появился кашель со слизистой мокротой. Амбулаторно проводилось лечение парацетамолом, отхаркивающей микстурой. Заболевание связывает с переохлаждением (сквозняки на работе). Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не была. Работает на мясокомбинате. В последние две недели занималась обработкой тушек уток. Одновременно с ней заболело еще 8 работниц цеха с аналогичной картиной. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 38°С. Кожа лица бледная. В легких жесткое дыхание, в подлопаточных областях- укорочение перкуторного звука, там же - мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 76 в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня сероватым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Задание: 1. Предварительный диагноз, его обоснование 2. Назовите возбудителя данного заболевания 3. Диагностика и этиотропное лечение Ситуационная задача № 4 Юноша 16 лет заболел остро в декабре с повышения температуры до 38,5°, появления малопродуктивного кашля, боли в ухе. Амбулаторно назначен флемоксин, спустя 2 дня в связи с отсутствием эффекта госпитализирован в медсанчасть. В ОАК: Le-10,6х10 9 /л, п/я-6%, с-62%, э-7%, СОЭ - 30 мм/ч. Диагностирована очаговая левосторонняя пневмония, рентгенологически определяются усиленный легочный рисунок, расширение корней легких, облаковидные тени в средней и нижней доле левого легкого. Назначен цефепим внутримышечно. Состояние больного без улучшения. Фебрильная лихорадка сохранялась в течение 9 дней. Состояние тяжелое, вялость, периоральный, периорбитальный цианоз, смешаная одышка до 28 в 1 мин., в биохимическом анализе крови: АЛТ-156 мкм/л, АСТ-136 мкм/л. При контрольном рентгенологическом обследовании – появились инфильтративные очаги в нижней доле правого легкого. ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости. По данным Роспотребнадзора с октября месяца увеличилось количество пневмоний (по сравнению со среднемесячными показателями), появились семейные и групповые случаи заболевания пневмониями. Задание: 1. Поставить диагноз 2. Назначить обследование и лечение 3. Назовите возбудитель данного заболевания Ситуационная задача № 5 Больной М. 60-ти лет заболел 4 дня назад, когда появился озноб, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура тела 38,5°С, появился сухой кашель. При осмотре: кожа чистая, в легких укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитирующие хрипы, АД 140/80 мм рт.ст., пульс - 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется селезенка. Со слов больного дома заболела вся семья. Внук также госпитализирован с пневмонией. Дома есть кошка, собака, неделю назад умер домашний попугай. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение |