задачи. Клиника и эпидемиология кишечных инфекций и гельминтозов
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 4 ТРАНСМИССИВНЫЕ, ЗООНОЗНЫЕ И ОСОБО- ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ БЕШЕНСТВО Ситуационная задача № 1. Больной В., 18 лет, студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: «Острый психоз? Алкогольный делирий?». Болен 3-й день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37,5ºС, плохой сон. Сегодня состояния ухудшилось: появилось затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД 100/50 мм.рт.ст., пульс-130 уд/мин, температура 38,6ºС. Частота дыхания до 38 в 1 минуту. Контактов с инфекционными больными не имел. Дома была собака, которая в июле умерла от «чумки». К врачу не обращался. Задание: 1.Сформулируйте диагноз, обоснуйте его. 2. Как можно подтвердить диагноз? 3. Принципы ведения больного. Ситуационная задача № 2. Больной И., 14 лет. Первые 3 дня болезни отмечал слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 37,3 - 37,5°С. Было необъяснимое чувство тревоги, страха. Беспокоили тянущие боли, жжение в области рубца на левой щеке. С 4-го дня болезни появилось беспричинное беспокойство, возбуждение, отказался от воды. Объективные данные: 6-й день болезни. Состояние тяжелое. Температура тела 38°С. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 25 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Больной возбужден, раздражителен, негативно настроен к окружающим. При попытке пить воду возникают сильные, резко болезненные спазмы мышц глотки, гортани, грудной клетки. Такие же судороги провоцирует яркий свет и громкий звук. В процессе осмотра возникли слуховые и зрительные галлюцинации и психомоторное возбуждение. Эпиданамнез: рубец на левой щеке возник на месте укушенной раны, нанесенной бездомной кошкой около 3 месяцев назад. По поводу полученной раны за медицинской помощью не обращался. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 3 Больного И., 21 года в течение 3-х дней беспокоили слабость, недомогание, повышенная температура тела до 37,5°С. Отмечал ни с чем не связанное чувство волнения, страха смерти. В области зарубцевавшейся раны на правой кисти возникли неприятные ощущения и покалывание. С 4-го дня стал спокойнее, волнение и страх исчезли, но появилась апатия. Температура тела повысилась до 39 - 40°С и появилась мышечная слабость сначала в ногах, а затем и в левой руке. Дыхание стало поверхностным учащенным, а речь стала нечеткой. Объективный данные: 5- й день болезни. Состояние тяжелое. Температура тела 39,8°С. Мидриаз, анизокория. Дыхание поверхностное, ЧДД 30/мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 125/мин. Сознание спутанное. Парез нижних конечностей, правой верхней конечности, мышц языка и мимических мышц лица. Дизурия. Эпиданамнез: проживает в частном доме. Рубец на правой кисти от укуса летучей мыши 4-х месячной давности. По поводу полученной раны за медицинской помощью не обращался. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Ситуационная задача № 4 Больной С., 40 лет, поступил в приемное отделение многопрофильной больницы с явлениями удушья. 2 дня назад появились тревожное состояние, раздражительность. Отмечал незначительное повышение температуры тела до 37,5°С, умеренную головную боль, сухость во рту . В день поступления в стационар отмечается лихорадка до 38,5°С, явления общего беспокойства усилились. При попытке утром попить воды наступил сильный спазм гортани с явлениями удушья. После этого даже вид воды или упоминания о ней вызывают резкое беспокойство больного и явления ларингоспазма. Из эпидемиологического анамнеза: 3 недели назад на охоте убил волка, при снятии шкуры слегка поранил руку. При осмотре: на левой кисти небольшой рубец на месте бывшей раны. В области рубца больной отмечает легкое жжение и зуд. Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Определите тактику ведения больного. 3. Возможно ли было избежать заболевания? Что необходимо было провести больному своевременно? 4. Укажите возбудитель данного заболевания. БРУЦЕЛЛЕЗ Ситуационная задача № 1 Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, временами повышалась температура до 37,3ºС-37,5ºС. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило вновь обратится к врачу. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности, без сыпи. Лимфузлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры сглажены, движения в них ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 76 уд/мин. АД – 120/70мм.рт.ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов поражения нервной системы нет. Задание: 1.Согласны ли Вы с амбулаторным диагнозом? Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз с ревматоидным полиартритом. 3.Как называются образования в подкожной клетчатке? Ситуационная задача № 2 Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 40ºС., беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,2ºС) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3ºС. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо и не позволяли хозяйственные дела. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7ºС и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5ºС в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 40,1ºС, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники. Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач. Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7ºС. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД – 110/70мм.рт.ст. Аппетит не снижен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Больная эмоционально лабильна, раздражительна. Задание: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3.Наметьте план обследования больной. Ситуационная задача № 3 Больная 30 лет, домохозяйка, заболела 7 дней назад, на 2-й день после приезда из Узбекистана, где употребляла сырое молоко. Жалуется на боли в мышцах, коленных и плечевых суставах, повторные ознобы, поты, температура 39,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Печень и селезенка увеличены. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз, проведите обоснование 2. Определите алгоритм обследования Ситуационная задача № 4 Больной 32 лет, рабочий мясокомбината, обратился с жалобами на упорные боли в пояснице, длительное повышение температуры. Считает себя больным в течение года. При первичном обращении к врачу был поставлен диагноз - грипп. При объективном исследовании - выраженная болезненность по ходу седалищного нерва. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области пальпируются плотные болезненные образования вытянутой формы. Положительный симптом Лассега. Увеличена печень и селезенка. Задание: 1. Определите наиболее вероятный диагноз 2. Укажите пути заражения при этом заболевании 3. Как проводится диспансерное наблюдение ? Ситуационная задача № 5 Больной И., 28 лет, зоотехник, обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота. В контакте с лихорадящими больными не был, молоко не употребляет ни в каком виде, хотя в собственном хозяйстве имеет корову, у которой 1 месяц назад был аборт плода. Все домашние употребляют сырое молоко, здоровы. Заболел остро 5 дней назад, когда стал отмечать познабливание, периодически возникающий жар. Температуру тела не измерял и продолжал работать. При первом измерении температуры тела спустя 5 дней от начала заболевания - лихорадка 39°С. Лечился тетрациклином по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, но без эффекта. Обратился к участковому терапевту, который направил больного на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрение на тифопаратифозное заболевание. При поступлении: температура тела 38,9°С, однако интоксикация не выражена, больной активен, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, но выражен гипергидроз. Значительно увеличены подмышечные лимфатические узлы, больше справа, определяется их умеренная болезненность. Имеется гепатоспленомегалия. Миалгий, артралгий не наблюдается. Суставы без видимой деформации и явлений воспаления. Со стороны других органов и систем - без особенностей. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Ситуационная задача № 6 Женщина 50 лет, в течение многих лет работает ветеринарным врачом, прививает крупный и мелкий рогатый скот. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах и временами появление субфебрильной температуры тела. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, однако достигнуто временное улучшение. Месяц назад усилились слабость и потливость. Обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило её обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, но есть умеренный гипергидроз. Лимфатические узлы не увеличены. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются болезненные уплотнения величиной до размера фасоли. Суставы без видимых признаков деформации, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах болезненны и ограничены по амплитуде. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс 76 в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет. Задание: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Ситуационная задача № 7 Больная Б., 30 лет, обратилась с жалобами на слабость, боли в суставах, плохой сон. Считает себя больной около 6 месяцев. Периодически обращалась в поликлинику по месту жительства, принимала обезболивающие препараты (анальгин, баралгин), местно финалгон, массаж. Состояние несколько улучшалось, но потом вновь возвращались боли в суставах. В последнее время состояние ухудшилось: нарастала слабость, постоянная боль в суставах, выраженная потливость, появилась раздражительность. Больная направлена на консультацию к инфекционисту. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Со стороны ротоглотки изменений не обнаружено. Менингеальных знаков нет. В пояснично-крестцовой области определяются уплотнения. Суставы не изменены, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, пульс– 80/мин. АД- 130/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Больная работает дояркой в пригородном хозяйстве. Замужем. Двое детей. Члены семьи здоровы. Последние месячные были в срок. Прививочный анамнез без особенностей. Госпитализирована в инфекционное отделение. Поставлена внутрикожная аллергическая проба. Задание: 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. Необходима ли госпитализация больной. 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 5. Как оценить результат внутрикожной пробы? ГЛПС Ситуационная задача № 1. Больной В., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «острый пиелонефрит» 10.09. При поступлении жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе и пояснице. Заболел 6.09 остро: появилась головная боль, озноб, боли в мышцах, температура повысилась до 39,4 0 . Был диагностирован грипп. Лечился бисептолом, состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. 9.09 температура снизилась до 37,6 0 С, но состояние ухудшилось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил больного в стационар. Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил на даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите обнаруживал мышиный помет. Состояние при поступлении тяжелое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксиллярных областях небольшое количество петехий, расположенных полосками. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень +2см. В течение 6 часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна. Больной в сознании, но заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Задание: 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3.С какими заболеваниями необходимо поводить дифференциальный диагноз? 4.Составьте план обследования. Ситуационная задача № 2 Больной Ж. 34 лет вызвал участкового врача 10.10. Заболел 3 дня тому назад во время работы на пригородной даче. Внезапно повысилась температура тела до 39ºС, был озноб, болела голова, мучила жажда, сухость во рту, нарастала боль в животе и пояснице, появилась рвота. Обратил внимание на малое количество мочи. При осмотре выявлены гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, точечные кровоизлияния на мягком небе, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. Температура тела 37,2ºС. В легких – без патологии, пульс 66 уд/мин, АД 90/60 мм рт ст Язык суховат, обложен. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице болезненно. Менингеальных явлений нет. При дополнительном изучении анамнеза выявлено, что больной работает водителем автобуса. Ставит машину в гараж, где видел следы мышей. Хранит овощи в подвале дачного дома, где неоднократно видел погрызенные мышами морковь и картофель. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Назначьте дополнительное обследование 3. Тактика участкового терапевта Ситуационная задача № 3 Больной Х. 19 лет, заболел 6.08, когда повысилась температура тела до 39,2°С и появились сильная головная боль, тошнота и рвота желчью. Через 3 дня присоединились боли в животе разлитого характера, участилась рвота до 6-8 раз в сутки, уменьшился диурез. Объективно: 4-й день болезни. При поступлении состояние больного тяжелое. Гиперемия лица, кровоизлияния в склеры глаз, цианоз губ, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД - 110/100 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяются умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен не резко. Печень выступает на 1см из-под края реберной дуги. Мышцы поясничной области напряжены и болезненны. Симптом Пастернацкого резко выражен. Олигурия. Общий анализ крови: гемоглобин - 131 г/л, эритроциты -6,2∙10 12 /л, лейкоциты - 24∙10 9 /л, тромбоциты - 180∙10 9 /л, СОЭ - 8 мм/час. Мочевина крови 20,5 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок -0,33 г/л,в осадке до 10 свежих эритроцитов в п/зр. В дальнейшем температура тела снизилась, но состояние не улучшилось. Сохраняется тошнота, рвота, и икота. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/90 мм.рт.ст. Содержание мочевины - 47,7 ммоль/л, креатинина - 800 ммоль/л, калия - 3,3 ммоль/л. Через некоторое время в правой половине живота и поясничной области появились сильные боли, которые стали нестерпимыми, что побудило прибегнуть к инъекции наркотических анальгетиков. Суточный диурез составляет 200 мл мочи. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1005, белок - 20,2 г/л, в осадке большое количество свежих эритроцитов. Общий анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 2,77∙10 12 /л, лейкоциты - 12∙10 9 /л, эозинофилы - 6%, с - 61%, лимфоциты - 10%, моноциты - 1%. Задание: 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. Какие дополнительные обследования следует назначать? 3. Какова лечебная тактика ведения в отношении больного? Ситуационная задача № 4 Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом: Острый пиелонефрит. Заболел остро 5 сентября с повышения температуры тела до 40°С, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен. При осмотре: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88/мин., ритмичный. АД- 120/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Положительный симптом поколачивания. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150,0 мл мочи. Из эпидемиологического анамнеза: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей. |