псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,50 Текст вопроса Пациент – 76 лет, пенсионер. Проблема. Сын пациента обратился к райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышение АД до 180/100 мм рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без приема медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к. боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечания реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние. Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 200/100 мм рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад. Состояние при осмотре. Пациент выглядит утомленным. Правильно называет свои паспортные данные, адрес называет с ошибками. С сыном разговаривает грубо, как с незнакомым человеком. Повторяет, но не может запомнить имени врача. Дезориентирован во времени и месте. Говорит быстро, невнятно. Жалуется на головную боль. Предложенные пословицы объясняет конкретно. Не знает дат общеизвестных исторических событий. О жене говорит как о живой, при напоминании о ее смерти начинает плакать. Выполняет лишь простейшие операции сложения. С обратным счетом не справился. Критически свое состояние не оценивает. Пациент госпитализирован в психиатрический стационар. Ночью в отделении не спал, ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Соматический статус: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: Глазные щели D=S. Сухожильные рефлексы без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание в пальце-носовой пробе с обеих сторон. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ. Делирий характеризуется сочетанными расстройствами сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, ритма сон- бодрствование. Пациент не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, Слуховые галлюцинации: постоянно к чему-то прислушивается, бормочет. Деменция-синдром обусловленный органическим заболеванием головного мозга и характеризуется нарушением мнестических и других когнитивных сфер, включая речь , ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Пациент дезориентирован во времени и месте. Афазия: Больной говорит быстро, невнятно. Апраксия: Пациент перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Поступил в отделение, там больной не спал, ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Эти полученные данные и позволяют поставить диагноз. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,50 Текст вопроса Пациент – студент 5 курса политехнического вуза. Проблема. Пациент обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Во время беседы предлагает врачу несколько своих «визиток» - клочков бумаги с написанными печатными буквами фамилией и инициалами, разрисованными цветами и геометрическими фигурами. После настоятельной просьбы врача явился на прием с отцом, который убедил сына лечь на обследование в психиатрический стационар. Примерно за 3 месяца до настоящей госпитализации отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор), а днем пытался отдохнуть. Если ему мешали спать мать и брат, мог накричать на них и уйти из дома, но к вечеру возвращался. Примерно в то же время увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. На замечания отца о нежелательности интенсивных физических нагрузок также отвечал вспышками раздражительности. За неделю до обращения после скандала с матерью ушел к друзьям в общежитие. Отец встречал его на улице с незнакомыми людьми, которым пациент покупал в магазине продукты на значительную сумму денег. Деньги, как выяснилось, пациент занял у друга, не думая о том, как он будет их возвращать. По словам однокурсников, ночью в общежитии не спал, будил их, показывал физические упражнения, днем на занятия не ходил, приводил в комнату незнакомых ребят, угощал их продуктами однокурсников, был весел, разговорчив. Анамнез. Пациент является младшим ребенком из 3 детей. Отец – доктор технических наук, профессор, мать – по образованию инженер, работает уборщицей. У матери пациента отмечаются странности в поведении: постоянно конфликтует с начальством, занята «поисками правды» в высших инстанциях и писанием жалоб, дома хозяйством и воспитанием детей не занимается, внешне выглядит не совсем опрятно. Пациент воспитывался в условиях гиперопеки со стороны отца и постоянного недовольства и упреков со стороны матери. Тем не менее пациент рос ласковым, покладистым, хорошо учился, занимался спортом (плавание, баскетбол), увлекался радиотехникой. Самостоятельно поступил в политехнический университет, учился хорошо, имел много друзей. Во время учебы на 2 курсе получил тяжелую ЧМТ в лобно-теменной области, множественные переломы конечностей. Был прооперирован в нейрохирургическом отделении, месяц находился в бессознательном состоянии, однако на фоне проводимого лечения состояние стало улучшаться, и через 2 месяца был выписан домой. Из-за большого количества пропусков был вынужден взять академотпуск на год, затем вернулся к учебе. Несмотря на рекомендации нейрохирурга, поддерживающего лечения не принимал, т.к. чувствовал себя удовлетворительно. Учебную программу усваивал хорошо, жалоб на утомляемость, головные боли не предъявлял. Состояние при осмотре. Пациента с трудом удалось уговорить зайти в отделение, где он сразу стал бегать, кричать, что «здорового человека насильно закрыли на ключ». Во время беседы на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»). Настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Повышено отвлекаем. Себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Во время беседы неоднократно начинает демонстрировать физические упражнения, показывая очевидную ловкость. Раздает врачам, мед.персоналу, больным «визитки», уверяя, что «сделает еще много такой красоты». К своему состоянию и поступкам некритичен. Неврологический статус: Лицо ассиметрично, глазные щели D>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены S>D. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. ЭЭГ – дисфункция диэнцефально-стволовых отделов головного мозга. Соматически – без патологии. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: Органическое аффективное (маниакальное) расстройство. У пациента состояние измененного настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности, возникло после перенесенной 3 года назад тяжелой ЧМТ, которая стала причиной мозговой дисфункции. Изменения настроения проявилось в его неадекватной обстоятельствам приподнятости, гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне (Во время беседы пациент на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате «все должно быть в идеальном порядке». Настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали) В поведении присутствует и гипероценка собственной личности, стойкие сверхценные идеи величия (Пациент себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников») К моменту осмотра состояние продолжалось более 1 недели, имеются объективные данные в пользу наличия органического поражения ГМ, которые подтверждаются анамнестическими сведениями. Эти данные перевешивают анамнестические сведения о наличии у матери пациента отклонений в поведении. Нет данных относительно деменции, делирия или органического амнестического синдрома, пациент не употреблял ни алкоголь, ни другие психоактивные вещества, поэтому эти данные и позволяют поставить предварительный диагноз. Комментарии Комментарий: Вопрос 3 Выполнен Баллов: 2,00 из 2,00 Текст вопроса Пациентка – маляр-штукатур 48-ми лет. Проблема. Доставлена на прием сестрой в связи с наличием у больной снижения памяти на текущие события, невозможностью справиться с привычной работой на производстве и дома, беспомощностью, сниженным настроением. Данные нарушения были обнаружены сестрой около месяца назад, когда после внезапной смерти мужа больная не помнила, куда положила ту или иную вещь, беспомощно переставляла предметы на кухне, не зная, с чего нужно начать приготовление еды, уходила на работу, но ее разыскивали дети, т.к. до работы не доходила. По словам сестры, свое поведение объясняла тем, что «после смерти мужа жизнь кончилась». Однако, по словам сына и сотрудников, еще до смерти мужа у больной отмечались некоторые отклонения. Так, уже 1,5 года назад она была переведена с должности бригадира рядовым маляром-штукатуром, т.к. в течение года имела замечания, не могла должным образом организовать работу бригады. Но и работая маляром, в последнее время допускала ощутимые погрешности в работе: не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать, выходила на работу не в свою смену, недоумевая при этом, как она могла перепутать время выхода на работу. По словам сына, около полугода назад больная перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов. Примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться, дети заставали больную плачущей по поводу того, что она стала «такой бестолковой». После смерти мужа выше описанные расстройства стали еще более очевидными, речь больной стала более бедной, по словам сына, «с заиканием». Анамнез. Больная родилась вторым ребенком в малообеспеченной семье, имеет старшую сестру, проживающую в другом городе. Отец злоупотреблял спиртными напитками. Мать в возрасте 85 лет была госпитализирована в психиатрическую больницу, по словам сестры больной, «из-за того, что совсем плохо соображала», где и скончалась от «воспаления легких». Больная окончила 8 классов и строительный техникум. По характеру была уравновешенной, общительной, была привязана к детям, любила читать. Была замужем, имеет сына и дочь 20-ти и 18-ти лет. Муж больной работал на стройке, но в последнее время стал заниматься мелким бизнесом, стал злоупотреблять алкоголем, неоднократно избивал больную, но хорошо относился к детям, обеспечивал семью материально. Около месяца назад мужа нашли убитым в подъезде своего дома, после чего по настоянию родственников больная обратилась к райпсихиатру, лечилась 2 недели в дневном стационаре с диагнозом: «Реактивная депрессия», получала амитриптилин, однако без видимого эффекта. Состояние при осмотре. Больная сидит в однообразной позе, лицо гипомимично. Одета, несмотря на теплую погоду, в грязное пальто, застегнутое неправильно, категорически отказывается переодеться, не замечает неправильности в одежде. Правильно называет свои ФИО, но многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». На вопрос, где она находится. Отвечает «в доме», не уточняя в каком. Правильно называет настоящий месяц, указывая на то, что месяц назад погиб муж, не может назвать день и год. Ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю…Не понимаю, чего вы хотите». На просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут». Воспроизводит на бумаге свои ФИО, не дописывая окончания, списывает простые предложения, пропуская буквы, в письме слов под диктовку записывает первые несколько букв, отыскать ошибку не может. Читает простой текст, но пересказать его не может. Выполняет счетные операции в пределах 10, отнимать от 100 по 7 отказывается: «Не знаю, чего вы от меня хотите, я ничего не знаю». Завязывает шнурки, зажигает спички правильно. Помнит имена детей, сестры, родителей, по возрасту назвать не может. Критически оценить свое состояние не может, хотя отмечает, что «стала какая-то не такая». При неврологическом и соматическом обследовании – без патологии. В лабораторных анализах – без отклонения от нормы. КТ – атрофия головного мозга в височно-теменных отделах. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0) У пациентки расстройство памяти и других интеллектуальных способностей, выраженное в такой степени, что это значительно влияет на ее повседневную деятельность. Испытывала трудности при выполнении профессиональных и социальных задач ("не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать; перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов; примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться"). У больной также наблюдается развитие фиксационной и прогрессирующей амнезии (снижения памяти на текущие события и ухудшения памяти в хронологическом порядке). Постепенно развивается афато-апракто-агностического синдром. Апраксия: пациентка не могла приготовить раствор, путала соотношения добавляемых в него песка и цемента, иногда недоуменно разглядывала шпатель, примеряя, как можно его использовать; перестала готовить обед, т.к. не могла вспомнить порядок закладки продуктов; примерно в тоже время уборку в квартире стали делать дети, т.к. больная не могла с ней справиться; пальто, застегнуто неправильно). Амнестическая афазия: на просьбу показать, как нужно работать шпателем, спрашивает: «А что это?». На показанную ручку говорит: «Это то, чем пишут» Сенсорная афазия: ответить на сложные вопросы не может, беспомощно разводит руками, говорит: «Вот так», или «Не знаю…Не понимаю, чего вы хотите». Логоклония: многократно повторяет первый слог имени: «Ма-ма-мария Ивановна». На КТ регистрируется атрофия в височно-теменных областях. Эти полученные данные и позволяют поставить диагноз. Комментарии Комментарий: Конец формы
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,50 Текст вопроса Пациентка К., 18 лет. Жалоб не предъявляет. Инициаторами обращения к наркологу стали родители пациентки, т.к. узнали, что несколько месяцев назад их дочь употребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы узнать: нуждается ли их дочь в специальном наркологическом лечении. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в семье служащих, единственный ребёнок. Росла и развивалась соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье родителей был доброжелательный. В школу пошла с 7 лет, училась на хорошо и отлично, окончила среднююшколы, в настоящее время учится в университете. Месячные с 15 лет, регулярные, болезненные. Больная не замужем, детей нет. Пациентка ничем серьёзным не болела. Не курит, алкоголь употребляет редко и в небольших количествах. Со слов родителей, признаков интоксикации от каких-либо психоактивных веществ не замечали, дочь ведёт свой обычный образ жизни, круг её знакомств не изменился. Анамнез заболевания: несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла в клуб и там, поддавшись их уговорам, позволила ввести себе в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержащего наркотика. Каких-либо положительных ощущений не испытала, наблюдалась кратковременная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после этого наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скрывала. Случайно они узнали об этом. Встревожившись, родители предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией», заставили пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована. Соматический статус: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Следов от инъекций нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень не увеличена. Физ. отправления в норме. Неврологический статус: лицо симметрично. Глазные щели Д=С. Фотореакции зрачков живые. Сухожильные рефлексы с обеих конечностей без четкой разницы, Д=С. В позе Ромберга устойчива. ПНП выполняет правильно. Патологических рефлексов, парезов, менингеальных знаков нет. Психическое состояние: пациентка доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности в полном объёме. Разговаривает охотно, но немногословно. Мышление в обычном темпе. Эмоциональный фон в норме. Подтверждает все имеющиеся о ней сведения. Память не нарушена, интеллект соответствует полученному образованию. Считает себя психически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмотре. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F11.1 Пагубное употребление опиоидов с вредными физическими последствиями. Сам способ употребления психоактивного вещества является причиной физического ущерба здоровью, т.к. инцидент вероятнее всего, является причиной инфицирования ВИЧ ("позволила ввести себе в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержащего наркотика") В целом пациентка доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности в полном объёме. Разговаривает охотно, но немногословно. Ни до, ни после этого наркотики не употребляла, при осмотре следов от инъекций нет. Неврологический статус в норме. Мышление в обычном темпе. Эмоциональный фон в норме. Все имеющиеся о ней сведения подтверждает. Память не нарушена, интеллект соответствует полученному образованию. Считает себя психически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмотре. Все вышеперечисленное и позволило поставить диагноз. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,50 Текст вопроса Пациент В., 58 лет. Жалоб не предъявляет. В связи с изменившемся поведением в неврологическое отделение для осмотра пациента был вызван психиатр. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье служащих, средним из троих детей (есть брат и сестра). Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье был доброжилательный. В школу пошел с 7 лет. Учился на хорошо и отлично. Окончил 10 классов, затем торговый институт по специальности инженер-технолог, работал на руководящих должностях. В настоящее время зам.директора по производству. Женат, имеет 2-х взрослых детей, которые проживают отдельно. Сопутствующая патология: - язвенная болезнь желудка в стадии стойкой ремиссии; - гиперметропия обоих глаз, средней степени; - вторичное сходящееся косоглазие правого глаза (посттравматическое). В настоящее время пациент курит. Анамнез заболевания: пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу пояснично-крестцового радикулита. Лечение в отделении: анальгин, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным, возбуждённым, неадекватно себя вёл, нарушал режим. В связи с чем был вызван психиатр. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление алкоголем, несколько раз пациент анонимно лечился от алкоголизма. Последнее употребление 4 дня назад. Произвести соматическое и неврологическое обследование не представлялось возможным из-за состояния больного. Психическое состояние: пациент на вопросы не отвечает, назвал только своё имя. Двигательно возбуждён. Разговаривает с несуществующими собеседниками, бегает по отделению, пытается выпрыгнуть в окно, к чему-то приглядывается. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовёт их выпить водки. Из отдельных высказываний можно понять, что пациента «преследуют маленькие женщины с ножичками». Внимание не фиксируется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F10.3 Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) с делирием. F 10.2 Синдром зависимости Абстинентное состояние - группа симптомов различного сочетания и различной степени тяжести, возникающих при прекращении или уменьшении употребления психоактивного вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах ("Последнее употребление 4 дня назад"). Синдром зависимости (со слов жены: "отмечала у него злоупотребление алкоголем", несколько раз пациент анонимно лечился от алкоголизма) У пациента бредовые идеи преследования, истинные зрительные галлюцинации (из отдельных высказываний можно понять, что пациента «преследуют маленькие женщины с ножичками»), слуховые галлюцинации ("Разговаривает с несуществующими собеседниками"). Присутствуют соматоформные расстройства ("лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз"). Также у больного резко выраженное двигательное возбуждение ("Стал тревожным, возбуждённым, неадекватно себя вёл, нарушал режим"; "Бегает по отделению, пытается выпрыгнуть в окно, к чему-то приглядывается. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовёт их выпить водки"). Все вышеперечисленное и позволило поставить диагноз. Комментарии Комментарий: Вопрос 3 Выполнен Баллов: 1,20 из 2,00 Текст вопроса Пациент Б., 54 года. Жалоб не предъявляет. Доставлен в психиатрическую больницу бригадой скорой помощи в связи с неадекватным поведением. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился старшим из двоих детей, есть брат. Рос и развивался в полной семье. Психологический климат в семье был доброжилательный. Половое развитие без особенностей. Окончил среднюю школу, затем учился в Донецком политехническом институте (ДПИ), получил высшее образование. После окончания ДПИ работал на заводе «Точмаш», с июля 2004 года не работает. В настоящее время является инвалидом 3 гр. по трудувечью б/срочно. Непродолжительное время был женат, в течение многих лет холост, детей не имеет. Перенёс производственную травму левого глаза, выставлен д-з: Рубец роговой оболочки (исход травмы). Анамнез заболевания: около 20 лет злоупотребляет алкоголем. Со слов соседей, в настоящее время занят собиранием бутылок и попрошайничеством. Питается отбросами с мусорки. С соседями не общается. В последние несколько лет значительно ослабел, стала шаткой походка, гигиенически запущен. Перестал узнавать знакомых. Накануне больной развёл в доме костёр, после чего соседи вызвали скорую. Соматический статус: пониженного питания, кожа бледная, сухая. Следов от инъекций нет. Гипотрофия мышц. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД 130/95 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень на 1,5см ниже рёберной дуги. Физ. отправления в норме. Неврологический статус: лицо асимметричное. Глазные щели Д=С. Фотореакция зрачков вялая. При ходьбе отмечаются явления атаксии. Выражен оральный автоматизм, тремор рук. Сухожильные рефлексы с обеих конечностей Д>С. В позе Ромберга пошатывание. ПНП выполняет с промахиваниями. Парезов, менингеальных знаков нет. Психическое состояние: пациент выглядит крайне запущенно, одежда старая, грязная, изорванная, небрит, штаны влажные от мочи. К осмотру равнодушен. Правильно называет себя, знает год рождения, но не знает текущей даты. Не совсем понимает, в какую больницу попал и для чего. Настроение благодушное, однако, при попытке его переодеть накричал на санитарку, не хотел отдавать свои вещи. На вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Память и интеллект резко снижены. Оживляется при упоминании о спиртных напитках. Критика к своему состоянию отсутствует. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F 10.7 Резидуальное психотическое расстройство. Алкогольная деменция У пациента имеется выраженное снижение памяти и интеллекта, приводящее к невозможности самостоятельно себя обслуживать, отправлять физиологические потребности (" Пациент выглядит крайне запущенно, одежда старая, грязная, изорванная, небрит, штаны влажные от мочи. Питается отбросами с мусорки. Перестал узнавать знакомых. Правильно называет себя, знает год рождения, но не знает текущей даты. "). Расстройство отвечает критериям деменции ("Не совсем понимает, в какую больницу попал и для чего. Накануне больной развёл в доме костёр. На вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Память и интеллект резко снижены. При попытке его переодеть накричал на санитарку, не хотел отдавать свои вещи"). Многолетний алкогольный анамнез ("около 20 лет злоупотребляет алкоголем") позволяет заключить, что расстройство вызвано употреблением алкоголя ("Оживляется при упоминании о спиртных напитках") Все вышеперечисленное и позволило поставить диагноз. Комментарии Комментарий: Конец формы
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,20 из 1,50 Текст вопроса Ребенок К., 13 лет поступает в психиатрический стационар впервые в жизни по направлению детского психиатра в сопровождении воспитателя интерната в связи с неадекватным поведением, частыми вспышками гнева, грубостью, агрессией по отношению к окружающим. Жалоб не предъявляет. Анамнез жизни: родился от 1-й беременности, протекавшей удовлетворительно. Роды 1-е, срочные. Родился с массой 3200, по шкале Апгар - 9 баллов, закричал сразу. Голову держит с 2 мес., сидит с 6 мес., ходит с 10 мес., первые слова до года, фразовая речь с 2-х лет. В 6 лет переболел левосторонней очаговой пневмонией. В настоящее время находится в детском доме, куда был оформлен в 12 лет после смерти матери (мать умерла год назад от пневмонии). Отец отбывает наказание в местах лишения свободы (в состоянии алкогольного опьянения нанес тяжелые телесные повреждения соседу). Детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет. С программой справляется. С детства отличается повышенной драчливостью. Курит сигареты с 12 лет. Спиртные напитки (пиво, тоник) периодически употребляет. Анамнез заболевания: за последний год отмечаются частые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, агрессия по отношению к окружающим, часто без повода дерётся со сверстниками. Держится обособленно, никогда не заступается за сверстников, авторитетом среди одноклассников не пользуется, близких друзей нет. У младших школьников вымогает деньги. Сбегает из детского дома и на полученные деньги покупает себе алкоголь и сигареты. Срывает уроки, на замечания учителей не реагирует или отвечает нецензурными словами. Несколько дней назад в школьной столовой на замечание учителя вскочил со скамейки, сбросил сидящих рядом детей и бросил эту скамейку в стеклянную дверь, при этом пострадали находящиеся рядом дети. Соматический статус: Среднего роста, удовлетворительного питания. АД 115/75. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий , б/б. Печень не увеличена. Стул не нарушен. Неврологический статус: Глазные щели D=S. Сухожильные рефлексы оживлены. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы не нарушены. Очаговой симптоматики нет. Психический статус: Доступен продуктивному контакту. Ориентирован в себе, месте, времени верно. Внимание привлекаемое. На вопросы отвечает после паузы, неохотно. Держится вызывающе, говорит, что учителя всегда к нему придираются, и последний раз в столовой тоже ему замечание сделали незаслуженно, поэтому он и «возмутился». Не испытывает чувство вины за содеянное. Критика к своему поведению отсутствует. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его Предварительный диагноз: F60.30 Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. При импульсивном типе преобладают эмоциональная неустойчивость ("Несколько дней назад в школьной столовой на замечание учителя вскочил со скамейки, сбросил сидящих рядом детей и бросил эту скамейку в стеклянную дверь, при этом пострадали находящиеся рядом дети") и склонность действовать импульсивно ("Сбегает из детского дома. Срывает уроки..."), без учета последствий. Обычными являются вспышки жестокости и угрожающего поведения ("...за последний год отмечаются частые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, агрессия по отношению к окружающим, часто без повода дерётся со сверстниками"), особенно в ответ на осуждение окружающими ("Держится вызывающе, говорит, что учителя всегда к нему придираются, и последний раз в столовой тоже ему замечание сделали незаслуженно, поэтому он и «возмутился»"). Так же имеют место и такие асоциальные поступки как: вымогание денег у учащихся младших классов, нецензурная брань, повышенная драчливость. Это и позволило поставить предварительный диагноз. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,20 из 1,50 Текст вопроса Больной Р., 39 лет, инженер. Поступил в психиатрическую больницу с жалобами на необходимость выполнять определенные действия, чтобы избавиться от постоянных страхов, «наличие рака», тревожный сон. Анамнез жизни:Родился младшим из 2-х детей в семье. Отец страдал навязчивыми действиями, был тревожным и нерешительным. Мать спокойная, доброжелательная. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет. По словам матери, был пугливым и нерешительным, предпочитал играм чтение. Окончил школу, затем торговый техникум. Работал товароведом и одновременно учился на вечернем отделении института. После окончания института служил в армии. По возвращении работает инженером в том же институте. В настоящее время работает начальником технического контроля. Анамнез заболевания: В 13-14 лет наблюдалась тревожность не только за свое здоровье, но и за здоровье родственников. Появилось ожидание какой-то беды. Стал при входе в помещение переступать порог правой ногой, «казалось, что этим предотвращает несчастье», появились любимые и нелюбимые числа. С этого же времени у больного диагностируются хронический гастрит и колит. Стал часто мыть руки, был педантичен в выполнении гигиенических правил. В своих делах мелочно аккуратен, придерживается определенного порядка, никогда не отступал от инструкции, отступление от порядка вызывали раздражение и растерянность. В настоящее время работает начальником технического контроля. Подчиненные часто жаловались, что он изводит их ненужными мелочами и повторными проверками. В 30 лет женился. Есть 2 детей. В семейной жизни очень чувствителен к обидам. Казалось, что жена недостаточно чистоплотна, требовал порядка, перемывал, вымытую посуду, ссорился с ней. Появилась тревога за будущее всей семьи. Круг защитных действий разрастался: должен был при входе в помещение шагнуть с правой ноги, кивнуть 4 раза головой (количество членов семьи), постучать по столу, возвращаться домой всегда по одной и той же стороне улицы. Некоторые ритуалы выполнял и на работе. Всегда понимал нелепость своих действий, старался выполнять защитные действия в отсутствие людей. После очередного обострения колита появилась мысль о раке, временами перерастающая в резкий страх. Конфликтная ситуация на работе ухудшила состояние пациента, и он обратился к психиатру. Соматический статус: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые. АД=120/75 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Неврологический статус: признаков органического поражения ЦНС не обнаружено. Психический статус: в кабинет врача входит осторожно, останавливается, а затем переступает порог правой ногой. Застенчиво улыбается. Жалуется, что чувствует себя очень усталым, мучает постоянная мысль о раке. Понимает, что мысль необоснованная, но «все-таки вероятность такая есть у каждого человека». Отмечает, что больше всего его тяготит ожидание приближающейся беды. Защитные действия, которые он делает, успокаивают. Со смущением говорит, что нелепость их он осознает. Просит помочь ему лишь в том, чтобы он смог сдерживаться от выполнения этих действий на работе. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F 60.5 Ананкастное расстройство личности. У данного пациента наблюдаются характерные этому расстройству симптомы: чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; перфекционизм; чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; повышенная педантичность и приверженность социальным условностям; ригидность и упрямство; необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности, как и он сам; появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений. При этом пациент понимает, что его мысли о раке и вероятности им заболеть необоснованные, он осознает нелепость защитных действий, которые он выполняет, и просит о помощи. Все эти проявления, нарушавшие социальную адаптацию пациента указывают на ананкастное расстройство. Комментарии Комментарий: Вопрос 3 Выполнен Баллов: 1,50 из 2,00 Текст вопроса Больная, 32 лет. Обратилась на прием к психиатру с жалобами на сниженное настроение, нарушенный сон, на потерю интереса к окружающему, появившиеся суицидальные мысли. Анамнез жизни: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Единственный ребенок в семье. В детстве часто болела простудными заболеваниями. В шестилетнем возрасте тонзиллэктомия. Месячные с 12 летнего возраста, регулярные, безболезненные. Учеба давалась легко, закончила 10 классов и политехнический институт по специальности инженер-программист. По специальности не работала, т.к. сразу после окончания института находилась в декретном отпуске по уходу за ребенком, затем муж настоял, чтобы «сидела дома и вела хозяйство». По характеру рисует себя неуверенной в своих силах, нуждающейся в поддержке. Никогда первой не прерывала отношения с подругами (даже, если на то были причины), т.к. «боялась остаться одна». После окончания 10 классов поехала с подругой в другой город поступать в институт, но проучилась там недолго. Не выдержав бытовых трудностей, вернулась к родителям и закончила институт дома. Будучи уже замужем, самостоятельно решения не принимала, обязательно получала одобрение со стороны матери и мужа, и даже, если не всегда была с ними согласна, подчинялась их мнению. Анамнез заболевания: Три месяца назад узнала об измене мужа. Очень сильно переживала, снизился аппетит, нарушился сон, просыпалась раньше обычного (около 4-5 ч утра) и думала о «никчемности своей жизни». В случившемся винила себя, своё неумение вести хозяйство без поддержки матери и мужа. Утром вставала «разбитой», появилось постоянное ощущение усталости. Пропало желание что-либо делать, только осознание необходимости ведения хозяйства заставляло больную браться за работу. Для выполнения обычной работы приходилась тратить намного больше времени. Со времен стала замечать, что потеряла интерес ко всему происходящему, даже общение с горячо любимой дочерью не приносило удовольствия, как раньше, очень переживала. Отношение с мужем за это время не наладились. Вначале он предпринимал попытки к примирению: «извинялся в случившемся, клялся в верности», старался загладить свою вину помощью по дому и подарками. В дальнейшем его поведение изменилось: домой стал приходить поздно, в состоянии алкогольного опьянения, оскорблял жену. После очередного скандала у пациентки появились мысли о нежелании жить, о них сообщила матери, и по настоянию последней обратилась за помощью к психиатру. Соматический статус: Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Язык с отпечатками зубов по краям. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые. АД=90/70 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Неврологический статус: глазные щели D=S, фотореакция живая. Язык по средней линии. Рефлексы с рук, ног, живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет медленно, без помахивания. Психический статус: Ориентировка во всех видах сохранена. Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу, тихим голосом. Выражение лица печальное. Рассказывая о своих семейных проблемах, начинает плакать. Считает, что «нужно давно было покончить с этой ситуацией, но не могу принять никакого решения». Обвиняет себя в случившемся. Переживает, что «подвела своих родных, доставляет им столько беспокойства». Говорит, что последние дни появились мысли о нежелании жить, но попыток покончить с собой не было, «пропало желание, что либо делать, перестало все интересовать, радовать». Просит помочь ей. Расстройств восприятия нет, бредовых идей не высказывает. На лечение согласна. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Предварительный диагноз: F60.7 Расстройство типа зависимой личности. Данное расстройство проявляется беспомощностью, неспособностью самостоятельно принимать решения, ощущением некомпетентности ("Обвиняет себя в случившемся. Переживает, что "подвела своих родных, доставляет им столько беспокойства") и потребностью в постоянной поддержке других людей ("...рисует себя неуверенной в своих силах, нуждающейся в поддержке). Присутствует подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям ("Будучи уже замужем, самостоятельно решения не принимала, обязательно получала одобрение со стороны матери и мужа, и даже, если не всегда была с ними согласна, подчинялась их мнению"). Также расставание с партнером сопровождается растерянностью, ощущением беспомощности и падением самооценки. Комментарии Комментарий: Конец формы |