Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 57: Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение нейроциркуляторной дистонии. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Этиологическая форма НЦД Ведущий клинический синдром НЦД Степень тяжести течения НЦД Диагностика НЦД Дифференциальная диагностика НЦД Лечение НЦД Тестовые задания Выбирете из предложенных вариантов одну из этиологических форм НЦД: Гипертоническая; Почечная; Инфекционная; Эндокринная. Внезапно возникшие у молодого пациента дрожь, озноб, головокружение, потливость, чувство нехватки воздуха, полиурия являются симптомами: Астенического синдрома; Периферических сосудистых расстройств; Вегетативных кризов; Кардиалгического синдрома. Снижение работоспособности, ощущение слабости, повышенная утомляемость-симптомы: Астенического синдрома; Периферических сосудистых расстройств; Вегетативных кризов; Кардиалгического синдрома. Основные методы диагностики НЦД: Физикальный; Инструментальный; Лабораторный. Основные методы медикаментозного лечения гипертонической формы НЦД: Седативные препараты; Анальгетики; Бета-блокаторы; Транквилизаторы. Какие типы ВСД выделяют:в зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы: Гипотензивный; Гипертензивный; Кардиальный; Смешанный; Все перечисленные Синдром вегетативной дисфункции объединяет Симпатические симптомокомплексы парасимпатические симптомокомплексы смешанные симптомокомплексы все перечисленные Для симпатикотонии характерны тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии Для ваготонии характерны тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледности лица, артериальное давление повышается до 150/90-180/110 мм.рт.ст., пульс учащается до 110--140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, иногда температура тела повышается до 38-39 °C. ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, отмечается миоз, урежение пульса до 45-50 уд/ми, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст. Вагоинсулярный криз проявляется появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледности лица, артериальное давление повышается до 150/90-180/110 мм.рт.ст., пульс учащается до 110--140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, иногда температура тела повышается до 38-39 °C. ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, отмечается миоз, урежение пульса до 45-50 уд/ми, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст. Ситуационные задачи Задача 1 Студент 3 курса мед. академии, возраст 20 лет. DS: ВСД гипертонический тип. Отмечает подъемы АД до 140/90, связывает их с эмоциональными нагрузками. Вопросы: 1. Какие средства ЛФК возможно использовать у данного больного? 2. Какие формы ЛФК возможно использовать у данного больного? 3. Какой двигательный режим необходим данному больному? 4. Определить продолжительность и интенсивность занятия для данного больного. 5. Необходимо ли применение мануальной терапии данному больному? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 58: Легочная гипертензия: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Понятие и классификация легочной гипертензии Клиника и диагностика легочной гипертензии Дифференциальная диагностика легочной гипертензии Лечение легочной гипертензии Тестовые задания В клиническом анализе крови у пациентов с ХЛС обнаруживают: а. Тромбоцитоз. б. Эритроцитоз в. Лейкоцитоз. г. Повышение СОЭ. д. Увеличение содержания гемоглобина. Выберите неверные утверждения: а. Гипертрофия правого желудочка приводит к повышению давления в легочной артерии. б. Уменьшение содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе приводит к повышению тонуса мелких артерий и артериол легких. в. ХЛС никогда не развивается при рестриктивных заболеваниях легких. г. Частое осложнение ХЛС - мерцание предсердий. д. Все утверждения неверны. Какие лекарственные препараты снижают давление в легочной артерии? а. Нитроглицерин. б. Теофиллин. в. Дигоксин. г. Верапамил. д. Ипратропиума бромид. Причинами декомпенсации ХЛС у больных ХОБЛ могут быть все нижеперечисленные, кроме: а. Инфекционных обострений ХОБЛ. б. Неинфекционных обострений ХОБЛ. в. Тромбоэмболии ветвей легочной артерии. г. Назначения препаратов теофиллина. д. Пароксизмов фибрилляции предсердий. Причиной развития ХЛС может быть: а. Вентильный пневмоторакс. б. Ожирение. в. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. г. Бронхиальная астма, леченная ингаляционными кортикостероидами. д. Кифосколиоз. Назовите клинические признаки декомпенсированного ХЛС: а. Диффузный цианоз. б. Периферические отеки. в. Положительный венный пульс. Г. Снижение венозного давления. д. Систолический шум на верхушке сердца. Выберите верные утверждения относительно легочной гипертонии: а. Часто развивается у больных ХОБЛ. б. Наиболее информативным методом диагностики служит рентгенологическое исследование грудной клетки. в. Основной патогенетический механизм - альвеолярная гипоксия. Основной клинический признак - набухание шейных вен на вдохе. г. Все вышеперечисленные утверждения верны. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных с ХЛС выявляют: а. Увеличение конуса легочной артерии. б. Аортальную конфигурацию сердца. в. Митральную конфигурацию сердца. Г. Линии Керли. д. Все вышеперечисленное. В формировании легочной гипертензии у больных ХОБЛ принимают участие: а. Спазм легочных артериол. б. Полицитемия. в. Декомпенсация правого желудочка. г. Вазоактивные вещества, блокирующие синтез оксида азота. Д. Лечение ингаляционными кортикостероидами. В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем не оправдано применение сердечных гликозидов растворов нитроглицерина блокаторов кальциевых каналов антагонистов альдостерона ЭхоКГ-признаками ХЛС являются все нижеперечисленные, кроме: а. Толщина передней стенки правого желудочка превышает 0,5 см. б. Конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см. в. Митральная регургитация. г. Трикуспидальная регургитация. д. Дилатация правого предсердия. Назовите характерные электрокардиографические признаки ХЛС: а. Амплитуды SV1 + RV5 более 38 мм. б. Отклонение ЭОС вправо. в. Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. г. Высокий зубец Р во II и III стандартных отведениях. д. Широкий зубец Р в I и II стандартных отведениях. Аускультативная картина ХЛС включает в себя: а. Мягкий систолический шум на верхушке. б. Систолический шум над мечевидным отростком. в. Ослабление I тона в проекции трехстворчатого клапана. Г.Акцент II тона над легочной артерией. д. Дополнительный тон на верхушке. У 62-летнего больного, страдающего ХОБЛ, хронической дыхательной недостаточностью, вторичным эритроцитозом, декомпенсированным легочным сердцем, развился сильный приступ загрудинных болей. Объективно: выраженный акроцианоз, число дыханий - 18 в минуту, ЧСС - 100 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст. До снятия ЭКГ необходимо купировать болевой приступ. Назначение какого препарата следует считать ошибочным? а. Нитроглицерин под язык. б. Морфин подкожно. в. Анальгин внутривенно. г. Новокаин внутривенно. д. Гепарин внутривенно. Для больных с хроническим декомпенсированным легочным сердцем характерно: а. Повышение системного АД. б. Повышение центрального венозного давления. в. Тахикардия. Г. Брадикардия. д. Снижение пульсового давления. Назовите клинические признаки гипертрофии правого желудочка: а. Расширение границ сердца вправо. б. Акроцианоз. в. Эпигастральная пульсация. г. Пульсация печени. д. Систолический шум у мечевидного отростка. Для постановки диагноза «хроническое легочное сердце» необходимо наличие всего нижеперечисленного, кроме: а. Наличия у больного хронического легочного заболевания. б. Выявления легочной гипертензии при ЭхоКГ. в. Дефекта МЖП. г. ЭКГ-признаков гипертрофии правого желудочка. Д. Наличия высоких остроконечных зубцов Р во II и III стандартных отведениях. В прогрессировании легочной гипертензии у больных ХОБЛ имеет значение: а. Лечение ингаляционными кортикостероидами в сочетании с длительно действующими а-блокаторами. б. Повторные обострения бронхолегочной инфекции. в. Тромбоз мелких ветвей легочной артерии. г. Повышение внутригрудного давления. д. Вторичный эритроцитоз. Лечение пациента с хроническим декомпенсированным легочным сердцем включает: а. Диуретики. б. Ингибиторы АПФ. в. Сердечные гликозиды. г. Антагонисты альдостерона. д. Антагонисты кальция. Самой частой причиной легочного сердца считают поражения сосудов легких хроническую обструктивную болезнь легких интерстициальные заболевания легких выраженную деформацию грудной клетки Ситуационные задачи Задача 1 Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании, кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл/сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество мокроты. Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отѐки на голенях до средней трети. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты - 10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%; сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час. Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии. Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%. КЩС: рО2 - 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор. . Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в минуту. В лѐгких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 - 32% от должной величины, индекс Тиффно - 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от должной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача 2 Женщина 33 лет. Считает себя больной в течение 2 лет, когда появились и стали неуклонно прогрессировать одышка и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Кроме того, беспокоит сердцебиение, зябкость и похолодание конечностей. Объективно: Диффузный цианоз. ЧСС= 90 уд/мин., АД = 100/60 мм ртст.. Границы сердца расширены вправо на 2 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 11 тона и диастолический шум на легочной артерии. В легких -дыхание ослаблено, хрипов нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней. ЭКГ: Отклонение ЭОС вправо, Признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Блокада правой ножки пучка Гиса. Задания: Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз с учетом представленных данных. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и каковы их предположительные результаты? Тактика лечения и прогноз. Задача 3 1. Больной Д., 54 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением скудной гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза заболевания известно: считает себя больным в течение 1,5 мес, когда на фоне ОРВИ у больного усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, сохранялся субфебрилитет, что больной расценил как обострение хронического бронхита курильщика. В результате проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась, однако продолжал беспокоить кашель. Пациент отметил снижение толерантности к физической нагрузке, а также увеличение отеков нижних конечностей. Данные объективного осмотра. При аускультации сердца выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС - 102 в минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги. Плотные отеки стоп, голеней.
Клинический анализ крови: эритроциты - 6,0х1011/л, Hb - 170 г/л, лейкоциты - 12,2х109/л, палочкоядерные лейкоциты - 10 %, СОЭ - 7 мм/ч. Электрокардиография: синусовая тахикардия, S-тип ЭКГ, высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, преобладающий R в V1, V2, глубокийS в левых грудных отведениях. Данные эхокардиографического исследования: аорта в восходящем отделе - 35 мм в диаметре. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 9 мм. ФВ левого желудочка - 62 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Ствол легочной артерии дилатирован. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 52 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 51 мм в диаметре, по вертикали - 55 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 12 мм. При допплерографии определяется митральная и легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 38,5 мм рт.ст.). Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте оценку полученным результатам объективного обследования больного. Оцените результаты дополнительных методов исследования больного. Составьте план лечения больного Задача 4 Пациент Л., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную прибавку в весе в течение 7 лет, утомляемость, выраженную сонливость, эпизоды внезапного засыпания, храп во сне, одышку в покое смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке. Объективный осмотр. Рост - 173 см. Вес - 110 кг. Кифоз грудного отдела. Отеки стоп, голеней. Теплый диффузный цианоз. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Тоны сердца ритмичны, глухие, ЧСС - 96 в минуту. АД - 140/88 мм рт.ст. Общий анализ крови: Hb - 174 г/л, лейкоциты - 5,5 х109/л, эритроциты - 6,7х1011/л, тромбоциты - 350 000. СОЭ - 4 мм/ч. Увеличение протромбиновой активности плазмы, снижение фибринолитической активности плазмы, усиление адгезии тромбоцитов. Исследование газов крови: PO2 - 92 мм рт.ст., PCO2 - 46 мм рт.ст. Рентгенография органов грудной клетки: высокое стояние диафрагмы, обеднение сосудистого рисунка. Относительное увеличение дуги ПЖ в левом косом положении. Дилатация общего ствола ЛА в правом косом положении. В боковой проекции определяется усиленный кифоз грудного отдела позвоночника. Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ снижена, ФЖЕЛ1 снижена, индекс Тифно - выше 70 %. На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС резко вправо, блокада левой задней ветви пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. Амплитуды RV1 + SV5 - более 10,5. Слабоотрицательные зубцы Т в V1-V2. ЭхоКГ. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 12 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 13 мм. ФВ левого желудочка - 60 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 54 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 49 мм в диаметре, по вертикали - 53 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 10 мм. При допплерографии определяется легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 42,8 мм рт.ст.). Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез нарушения дыхания при ожирении. Оцените результаты дополнительных методов исследования больного. Составьте план лечения данного больного. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |