Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 48: Методы электрофизиологического исследования. Электрокардиостимуляция. Контроль работы ЭКС Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Методы электрофизиологического исследования Электрокардиостимуляция Выбор системы электрокардиостимуляции Контроль работы ЭКС Показания к профедению ЭФИ Показания к электрокардиостимуляции у пациентов с брадиаритмиями Показания к электрокардиостимуляции у пациентов Типы электрокардиостимуляторов Режимы стимуляции Ведение больных с электрокардиостимуляторами Тестовые задания При проведении чреспищеводнойэлектрокардиостимуляции навязывается ритм ____ сердца правому желудочку правому предсердию левому предсердию левому желудочку Однокамерная стимуляция предсердий при синдроме слабости синусового узла показана пациентам с гипертрофической кардиомиопатией нарушает функцию трехстворчатого клапана позволяет сохранить внутрижелудочковую и межжелудочковую синхронию позволяет стимулировать непосредственно синусовый узел Абсолютным показанием для имплантации искусственного водителя ритма сердца является потеря сознания при атрио-вентрикулярной блокаде 2-3 степени наличие признаков дисфункции синусового узла при суточном мониторировании электрокардиограммы бессимптомная атриовентрикулярная блокада 2-3 степени у больных старше 60 лет, зафиксированная на электрокардиограмме полная блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с атрио-вентрикулярной блокадой 2 степени типа Мобитц-1 Абсолютным показанием к имплантации постоянного кардиостимулятора, у больного, перенесшего передний инфаркт миокарда, является блокада левой ножки пучка Гиса атриовентрикулярная блокада дистальной локализации II и III степени предсердная экстрасистолия и блокада передней ветви ножки пучка Гиса блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Ситуационные задачи Задача 1 Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо связи с движением, волнениями, приѐмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно. После купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение. Больной считает себя в течение года. Началось все с недомогания, длительного субфебрилитета, артралгий, перебоев в работе сердца. Ставился диагноз "миокардит", лечилась в стационаре. При выписке врачи рекомендовали принимать препараты белладонны, т. к. была постоянная наклонность к брадикардии - частота пульса была в пределах 50-55 в минуту. Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во время приступа: Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьѐзных заболеваний не было, всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн. Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений. Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс - 48 в минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в минуту). АД - 130/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет. На ЭКГ сразу после осмотра больной: Вопросы: 1. Ваш предположительный основной диагноз. 2. Назовите критерии основного диагноза. 3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза. 5. Выберите лечебную тактику. Задача 2 Больной З., 80 лет. Жалобы: перебои в работе сердца, головокружение, потемнение в глазах, слабость, давление за грудиной в момент головокружения, подъем АД до 170/100 мм.рт.ст. Анамнез заболевания. ИМ, ОНМК в анамнезе отрицает. До 78 лет вел здоровый образ жизни: делал зарядку, бегал на лыжах, обливался холодной водой. АГ много лет, до 170/100 мм.рт.ст. Ухудшение отмечает последние 2 года: перебои в работе сердца, при нагрузке учащенное неритмичное сердцебиение. Последний месяц стал отмечать при привычной физической нагрузке и в покое головокружение, потемнение в глазах, было несколько эпизодов потери сознания. В момент головокружения появляется давящая загрудинная боль. Обследование: ОАК: эр. 4,1х 1012 Нв 121 г/дл, ЦП- 0,89, тр 240 х109 , лейк 4,5 х109, п -2%, с-69%, э -0%, л-31%, м-7%, СОЭ -15 мм/ч ОАМ: уд. вес 1010, белок- 0,033, лейк. 1-2 в п/зр, эритроциты– 1-2 в п/зр. Биохимические исследования крови: глюкоза – 4,3ммоль/л, билирубин общ. – 18 мкмоль/л, холестерин – 7,1 ммоль/л, ТАГ 1,7 ммоль, АлАТ 17 Е/л, АсАТ 16 Е/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, креатинин - 104 мкмоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л. Окулист: ангиопатия сетчатки OU. Задание: 1. Сформулируйте диагноз с учетом имеющихся результатов обследования. 2. Дополнительное обследование 3.Тактика ведения Задача 3 Пациентка Г. 64 года. Поступила в неврологическое отделение с жалобами на повторные эпизоды кратковременной утраты сознания с падениями, ушибами. Анамнез заболевания:в апреле 2018 г. у пациентки впервые в жизни развился эпизод кратковременной утраты сознания в утренние часы. Судороги, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание отрицает. Обратилась в поликлинику, выполнено КТ головного мозга - картина дисциркулярнойэнцефалопатии, открытой смешанной гидроцефалии, асимметрия боковых желудочков, на ЭЭГ - снижение порога пароксизмальной готовности, типичных форм пароксизмальной активности не выявлено. При ЦДС МАГ-непрямолинейность хода позвоночных артерий, гемодинамически незначимые изменения. Получала нобен, кортексин, эмоксипин. В июне 2018 года утром повторный эпизод потери сознания на несколько секунд, упала, ударилась спиной. Судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Проведена диагностика возможных причин синкопальных состояний. Исключены аритмогенные причины (ХМ ЭКГ), вегетативная дисфункция, исключены ортостатические причины (при СМАД - нормальные показатели АД). При ЦДС МАГ - гемодинамически незначимая извитость левой позвоночной артерии. При ЭЭГ - пароксзмальной активности не выявлено. Обсуждался возможный гипогликемичекий генез, проводилось исследование гликемического профиля, гликозилированного гемоглобина, консультация эндокринолога , данных за гипогликемичекие эпизоды не получено. С целью проведения дальнейшей комплексной сосудисто-метаболической терапии госпитализирована в неврологическое отделение. В анамнезе- ЖКБ, ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, постоянно принимает веропамил. Объективно:Рост: 165 см. Масса тела: 72 кг.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.6C. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, влажность нормальная. Цианоз отсутствует. Высыпания: отсутствуют. Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые влажные. Пастозность голеней. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД 16 в м. Пульс 74 в мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны. Вены шеи не набухшие. Болезненность прекардиальной области отсутствует.Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус: В сознании, контактна, ориентирована. Менингеальных знаков нет. ЧМН: без патологии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы с рук живые, без разницы сторон, коленные D>S (операция на голени). Патологических рефлексов нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы - удовлетворительно. Умеренно выраженный мышечно-тонический синдром на уровне поясничного отдела позвоночника. Клинический анализ крови: Повышение СОЭ до 19 мм/час Биохимический анализ крови: Дефицит витамина D (16.50 нг/мл) Клинический анализ мочи: Без особенностей ЭКГ в покое: Синусовый ритм с ЧСС 71 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭХО-КГ: Полости сердца не расширены. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Аорта не расширена. ДДЛЖ 1 т. Сократимость ЛЖ не снижена. Гиперкинетический тип гемодинамики. ЭГДС: Оперированный желудок. Поверхностный гастрит культи. Еюногастральный рефлюкс. Проведенные обследования не выявили причин синкопальных состояний. Было решено провести 2-суточное ХМ ЭКГ, по результатам которого на вторые сутки в 02:41ч. зарегистрированы 2 паузы без Р и QRS-комплекса, продолжительностью 5,3 сек. и 11,7 сек. (ЧСС до 5 в минуту!), обусловленные остановкой синусового узла (sinusarrest!). В 11:38ч. (первые сутки) зарегистрированы две паузы без Р и QRS компл. продолжительностью 1,1 сек. и 1,2 сек. (на фоне ЧСС 81 в мин. урежение до 48 в мин.), обусловленные неполной СА-блокадой II степени типа Мобитц I. Указаний на изменения самочувствия нет. Пациентка консультирована врачом-кардиологом и аритмологом. Вопросы: 1. Диагноз после суточного мониторирования ЭКГ? 2. Тактика лечения? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Модуль 9. Хроническая сердечная недостаточность Тема № 49: Диагностика и оценка тяжести ХСН Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН Диагностика ХСН Оценка тяжести Алгоритм постановки диагноза Определение НУП Лабораторная диагностика ХСН Инструментальная диагностика ХСН Тестовые задания Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно, соответствуют ____ стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Н.Д.Стражеско И В.Х.Василенко III IIA IIБ I Обычная физическая активность вызывает усталость, сердцебиение и одышку при ____ функциональном классе хронической сердечной недостаточности I II IV III Клиническим признаком хронической сердечной недостаточности i стадии является наличие признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения в покое скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке наличие признаков недостаточности кровообращения по малому кругу в покое наличие признаков недостаточности кровообращения по большому кругу в покое Клиническим признаком ХСН I стадии является наличие признаков недостаточности кровообращения по большому кругу в покое скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке наличие признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения в покое наличие признаков недостаточности кровообращения по малому кругу в покое Дистанция шестиминутной ходьбы менее 150 м соответствует ____ функциональному классу хронической сердечной недостаточности III I II IV Дистанция шестиминутной ходьбы 426-550 м соответствует _____ функциональному классу хронической сердечной недостаточности I III II IV Характерными симптомами для сердечной недостаточности II функционального класса в соответствии с Нью-Йоркской классификацией сердечной недостаточности являются умеренное ограничение физических нагрузок, в покое самочувствие комфортное выраженное ограничение физических нагрузок, больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут появляться в покое ограничений физической активности нет, обычные нагрузки не вызывают усталости Жалобы пациента с ХСН НА одышку, сердцебиение и утомляемость при ускоренной ходьбе соответствуют _________ Ф. К. ХСН (NYHA) I III II IV Биохимическим маркером хронической сердечной недостаточности является креатинфосфокиназа С-реактивный протеин тропонин I мозговой натрийуретический пептид Дистанция шестиминутной ходьбы 151-300 м соответствует _____ функциональному классу хронической сердечной недостаточностиа II IV I III Симптомы сердечной недостаточности отмечаются в покое и резко возрастают при минимальной физической активности при ___ функциональном классе хронической сердечной недостаточности III II IV I Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, соответствует ____ стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Н.Д.Стражеско И В.Х.Василенко III I IIБ IIA При хронической сердечной недостаточности развивается __ тип кардиоренального синдрома 2 4 3 1 Предсердный натрий-уретический пептид содержится большей частью в правом предсердии вызывает задержку жидкости высвобождается в ответ на повышение давления в предсердияхвызываетвазоконстрикцию Ситуационные задачи Задача 1 Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца. Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны. Тоны сердца на верхушке приглушены, II тон акцентирован на легочной артерии. Патологический III тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен. ОАК: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,9; тромбоциты - 400х109/л, лейк. - 8,0х109/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры. ЭхоКГ: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз. Определите тактику лечения. Задача 2 Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения - 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет. За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах - незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС- 104 в 1 мин. АД - 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней. Задание: Лидирующий синдром. Неотложное состояние Составьте программу обследования. Неотложная терапия. Тактика ведения Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |