Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 46: Синдромы предвозбуждения желудочков: диагностика, профилактика и купирование пароксизмальных тахикардий. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Диагностика синдромов предвозбуждения желудочков Этиология синдромов предвозбуждения желудочков Классификация синдромов предвозбуждения желудочков Синдром WPW Тахикардии при синдроме WPW(ПОРТ, ПАРТ, фибрилляция и терпетание предсердий с проведением по дополнительным путям проведения) Купирование пароксизмальных тахикардий при синдромах предвозбуждения желудочков Профилактика синдромов предвозбуждения желудочков Тестовые задания К изменениям ЭКГ, характерным для синдрома Вольфа-Паркинсона-уайта, относят продолжительность интервала PQ менее 0,12 сек, отсутствие дельта волны продолжительность интервала PQ более 0,2 сек, блокада левой ветви пучка Гиса продолжительность интервала PQ менее 0,12 сек, наличие дельта волны блокада правой ветви пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях V1-V2 Синдром WРW обусловлен наличием в миокарде аномального дополнительного пути проведения блокады срединной ветви левой ножки пучка Гиса аномального дополнительного источника импульсов эктопического водителя ритма Пациенту с синдромом WPW после эпизода потери сознания показано назначение амиодарона имплантация электрокардиостимулятора катетернаяаблация дополнительного пути проведения имплантация кардиовертера дефибриллятора Для урежения частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий как у больных с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта, так и без предвозбуждения желудочков применяют пропафенон аллапинин амиодарон новокаинамид ЭКГ-признаком антидромной тахикардии при синдроме WPW является расширенный комплекс QRS удлинение интервала QT наличие зубца P до комплекса QRS узкий комплекс QRS ЭКГ-признаком ортодромной тахикардии при синдроме WPW является наличие зубца P до комплекса QRS удлинение интервала QT узкий комплекс QRS расширенный комплекс QRS При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение финоптина новокаинамида кордарона ритмилена Синдром WРW от феномена WРW отличает деформация и расширение комплекса QRS наличие дельта-волны укорочение интервала РQ наличие пароксизмальных тахикардий в анамнезе Фактором риска внезапной смерти при синдроме WPW является значение эффективного рефрактерного периода дополнительного пути проведения (в мс) менее 400 более 550 менее 270 более 270 К признакам феномена Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW) относят двуфазность зубца Р, желудочковый комплекс обычной конфигурации укорочение PQ, наличие волны дельта, расширение QRS постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением QRS периодическое выпадение предсердного и желудочкового комплексов Препаратом выбора при аритмиях у больных с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта является лидокаин дигоксин верапамил амиодарон К возможным последствиям назначения верапамила больному с пароксизмом фибрилляции предсердий и синдромом WPW относят восстановление синусового ритма развитие асистолии развитие полной атриовентрикулярной блокады фибрилляцию желудочков Развитие пароксизма фибрилляции предсердий с АВ-проведением 1:1 возможно при синдроме Бругада удлинение интервала QT АВ-блокаде 3 степени синдроме WPW Проведение через атриовентрикулярное соединение улучшают а. верапамил б. атропин в. панангин г. дигоксин Наиболее информативным методом диагностики дополнительных путей проведения в миокарде является: а. электрофизиологическое исследование б. поверхностная ЭКГ в. пищеводное отведение ЭКГ г. внутрипредсердное отведение ЭКГ д. эпикардиальное отведение ЭКГ Осложнениями синдрома WPW могут быть: а. предсердная пароксизмальная тахикардия б. мерцание предсердий в. внезапная смерть г. все перечисленное д. ничего из перечисленного Для синдромаWPW не характерно: а. форма волны Р не изменена б. интервал PQ обычно длиннее 0,22 сек в. обычно зазубренность переднего фронта комплекса QRS дельта-волн г. комплекс QRS уширен д. интервал PQ укорочен Ситуационные задачи Задача 1 Пациентка 19 лет, первородящая. Поступила в родильный дом на 36-й неделе беременности с жалобами на приступы сердцебиения, одышку при их возникновении. Приступы впервые появились на 20-й неделе беременности. При обследовании в женской консультации (ЭхоКГ, ФКГ) никакой органической патологии сердца выявлено не было. На ЭКГ регистрировался преходящий WPW синдром. В стационаре при возникновении очередного приступа на ЭКГ была зафиксирована ортодромная тахикардия с ЧСС 180 ударов в минуту. Вопросы: Сформулируйте диагноз, наметьте план лечения и родоразрешения беременной. Задача 2 Больной 23 лет жалуется на сердцебиение, частые приступы которого беспокоят 5 лет. Объективно - выявлено учащение ритма до 120 в минуту, что зарегистрировано на ЭКГ, ритм правильный с нормальными зубцами Р, интервал РQ - 0,09", перед комплексами QRS присутствует волна (, QRS - 0,14". Наиболее вероятно, что у больного а. синдром слабости синусового узла б. ускоренный идиовентрикулярный ритм в. синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта г. феномен Венкебаха д. синдром ранней реполяризации Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 47: Нарушения проводимости сердца: диагностика, лечение, осложнения, профилактика. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Синоаурикулярные блокады Внутрипредсердные блокады Атриовентрикулярные блокады Нарушения внутрижелудочковой проводимости Диагностика нарушений проводимости сердца Лечение нарушений проводимости сердца Профилактика нарушений проводимости сердца Тестовые задания Электрокардиографическим признаком неполной атриовентрикулярной блокады II степени, II типа по Мобитцу является соответствие числа желудочковых комплексов числу предсердных комплексов при постоянном фиксированном удлиненном PQ интервале укорочение до показателей менее чем 0,10 интервала Р-Q (Р-R), положительная дельта-волна в передних отведениях и отрицательная в задних, уширение свыше 0,12 с и деформация комплекса QRS по типу схожему с блокадой правой ножки пучка Гиса отсутствие «фиксированного» интервала P-Q и отдельных комплексов QRST выпадение комплексов QRST после очередного зубца Р, при фиксированном удлиненном интервале PQ Сегмент ST V5, V6 при блокаде левой ножки пучка гиса обычно расположен выше изолинии расположен на изолинии расположен ниже изолинии имеет неопределённую форму Характерными признаками для полной атриовентрикулярной блокады проксимального уровня являются нормальный по ширине комплекс QRS, равные интервалы R-R, отсутствие связи зубца Р и комплекса QRS широкий комплекс QRS, равные по продолжительности интервалы R-R, нарастающее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением QRS нормальный по ширине комплекс QRS, равные интервалы R-R, удлиненный интервал PQ и периодическое выпадение комплекса QRS уменьшение частоты сокращений желудочков (менее 40 в минуту) на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса Аритмичный пульс характерен для атриовентрикулярной блокады ____ степени III; проксимальной I II; типа Мобитц-II вариант 2:1 II; типа Мобитц-I Для атриовентрикулярной блокады I степени характерным является наличие зубца Р после комплекса QRS уширение зубца Р выпадение отдельных комплексов QRST удлинение интервала PQ Для АВ-блокады II степени 2 типа на ЭКГ характерно наличие постоянного интервала PQ с периодическим выпадением комплекса QRS постепенное удлинение интервала PQ с периодическим выпадением комплекса QRS периодическое выпадение зубца Р и комплекса QRS наличие редкого правильного ритма К изменениям ЭКГ, характерным для атриовентрикулярной блокады 3-й степени (полная поперечная блокада), относят постоянство интервалов PR с периодическим выпадением желудочковых комплексов прогрессирующее удлинение интервала PR перед выпадением желудочковых комплексов выскальзывающие эктопические ритмы из АВ-соединения или желудочков при полной разобщенности предсердных и желудочковых комплексов эпизодическое выпадение зубца Р и желудочкового комплекса Периодика Самойлова-Венкебаха характерна для ___-блокады __ степени АВ; 3 АВ; 2; типа Мобиц 1 СА; 1 АВ; 2; типа Мобиц 2 АВ-блокаду II степени 1 типа на ЭКГ характеризует выпадение комплекса QRS без постепенного удлинения PQ укорочение интервала PQ менее 120 мс удлинение интервала PQ более 200 мс постепенное удлинение PQ с последующим выпадением комплекса QRS При атриовентрикулярной блокаде II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха наблюдают блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса укорочение интервалов RR перед паузами постоянство интервалов РR перед комплексами QRS частое наличие блокады правой ножки пучка Гиса При синоатриальной блокаде II степени по типу Мобитц I наблюдают высокие и широкие зубцы R в отведениях V1-V6 расширение комплекса QRS > 0,10" выпадение комплексов РQRST углубление и уширение зубца S в отведениях V1-2, II, аVF Критерием блокады передней ветви левой ножки пучка гиса на ЭКГ является деформация комплекса QRS расширение комплекса QRS более 0,10 секунд изменение конечной части желудочкового комплекса резкое отклонение электрической оси влево Приступы Морганьи-Адамса-Стокса встречаются при фибрилляции предсердий атриовентрикулярной блокаде бивентрикулярной блокаде фибрилляции желудочков Под феноменом Фредерика понимают сочетание мерцательной аритмии и А-В блокады III степени и пауз, обусловленных отказом синусового узла и А-В блокады II степени сино-атриальной блокады АВ-блокаду I степени на ЭКГ характеризует укорочение интервала PQ менее 120 мс постепенное удлинение PQ с последующим выпадением комплекса QRS выпадение комплекса QRS без постепенного удлинения PQ удлинение интервала PQ более 200 мс Сегмент SТ V1-V2 при блокаде правой ножки пучка гиса обычно расположен выше изолинии имеет неопределённую форму расположен ниже изолинии расположен на изолинии К электрокардиографическому проявлению, характерному для полной АВ блокады, относят выпадение комплекса PQRST без предшествующего укорочения интервала PP на фоне синусового ритма независимую эктопическую электрическую активность левого предсердия полную разобщенность предсердных и желудочковых комплексов укорочение интервала РР перед выпадением комплекса PQRST одним из основных признаков слабости синусового узла на ЭКГ является полная блокада правой ножки пучка Гиса выраженная синусовая брадикардия полная блокада левой ножки пучка Гиса частая наджелудочковая экстрасистолия Фармакологическая или хирургическая блокада АВ-узла может быть способом паллиативного лечения пароксизмальной АВ-узловой тахикардии хронической предсердной тахикардии желудочковой тахикардии ускоренного желудочкового ритма Что характерно для атрио-вентрикулярной блокады I степени? периодическое выпадение желудочковых комплексов после удлинения интервала РQ выпадение комплексов QRS без удлинения интервала РQ РQ более 0,20 секунд при ЧСС 60-90 ударов в минуту предсердия работают в своем ритме, желудочки в своем Аритмией, которую необходимо дифференцировать с синоатриальной блокадой II степени 2:1, является экстрасистолия из верхней части предсердия по типу бигеминии блокированная предсердная бигеминия из верхней части предсердия синусовая брадикардия экстрасистолия из верхней части предсердия по типу тригеминии При синдроме слабости синусового узла с приступами Морганьи-Адамса-Стокса оптимально применение симпатомиметиков Атропина искусственного водителя ритма гормонов ЭКГ-картина: ЧСС - 40, PQ - 0,20 на два зубца Р приходится один комплекс QRS, характерна для синдрома Фредерика синоаурикулярной блокады III степени атриовентрикулярной блокады III степени атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц-II Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса может наблюдаться при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса (НБЛНПГ) неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) бифасцикулярной блокаде синоатриальной блокаде К изменениям ЭКГ, свойственным для атриовентрикулярной блокады 1-ой степени, относят удлинение интервала PR без выпадения желудочковых комплексов выскальзывающие эктопические ритмы из АВ-соединения или желудочков при полной разобщенности предсердных и желудочковых комплексов эпизодическое выпадение зубца Р и комплекса QRS прогрессирующее удлинение интервала PR перед выпадением желудочковых комплексов Синоатриальная блокада 2:1 на электрокардиограмме выглядит как эстрасистолия из верхней части предсердия по типу тригеминии синусовая брадикардия укорочение интервала РР перед выпадением импульсов экстрасистолия из верхней части предсердия по типу бигеминии Препаратом, в наибольшей степени замедляющим проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле, является верапамил новокаинамид лидокаин хинидин При синдроме слабости синусового узла пациентам противопоказано назначение моксонидина нифедипина гидролазина фелодипина Максимальное замедление внутрижелудочкового проведения отмечается при назначении хинидина кордарона анаприлина этацизина АВ-диссоциация характерна для ___ - блокады ___ степени АВ; 2; типа Мобиц 2 АВ; 3 АВ; 2; типа Мобиц 1 СА; 1 Головокружения и обмороки, систолическая гипертензия, временами выслушиваемый "пушечный" тон, редкий ритмичный пульс, не учащающийся при физической нагрузке, характерны для: а. стеноза устья аорты б. коарктации аорты в. полной АВ-блокады г. гипертонической болезни д. - аортальной недостаточности Ситуационные задачи Задача 1 Больной 75 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в последующем усиливались. Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД. Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС - 34 удара в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. В лѐгкихжѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до верхней трети голеней. Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение. 3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную диагностику? 5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося обмороками, является наиболее эффективным? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |