Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 40: Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Обструктивная ГКМП Латентная ГКМП Необструктивная ГКМП Клиника ГКМП Диагностика. ГКМП Дифференциальная диагностика ГКМП Осложнения ГКМП Лечение ГКМП Тестовые задания При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка противопоказан бисопролол дилтиазем верапамил дигоксин Для лечения гипертрофической кардиомиопатии применяют дигидропиридиновый антагонист кальция ингибитор ангиотензинпревращающего фермента антагонист минералокортикоидных рецепторов бета-адреноблокатор При гипертрофической кардиомиопатии на ЭКГ наиболее часто встречают WPW- синдром блокаду правой ножки пучка Гиса глубокий Q V5-V6 фибрилляцию предсердий При лечении гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка к препаратам выбора относят блокаторы ангиотензиновых рецепторов диуретики бета-блокаторы ингибиторы АПФ Характерным эхокардиографическим признаком обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является однонаправленное диастолическое движение створки митрального клапана систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана систолическое и диастолическое «дрожание» передней митральной створки касание межжелудочковой перегородки передней митральной створкой в диастолу При гипертрофической кардиопатии может развиваться острый тромбоз коронарных артерий неспецифический коронариит относительная коронарная недостаточность спазм коронарных артерий Прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на риск внезапной смерти, при гипертрофической кардиомиопатии является желудочковая аритмия стенокардия напряжения появление полной блокады ЛНПГ развитие сердечной недостаточности Ситуационные задачи Задача 1 Больной Б.,43 лет, обратился с жалобами на головокружение, боли в грудной клетке. В анамнезе хронический тонзиллит. Эпизоды повышения АД отсутствуют. Объективно: состояние удовлетворительное, рост 178 см, вес – 82 кг, гиперстенического телосложения, кожные покровы чистые, бледные. АД 110/75 мм РТ ст., ЧСС 80 в мин., пульс ритмичный. Выслушивается грубый систолический шум во всех точках, больше в области 2 межреберья справа. На ЭКГ – признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и субэндокардиальная ишемия в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки. Ритм синусовый, прерывается частыми желудочковыми экстрасистолами. Нитроглицерином не пользовался. Задание: Ваш предварительный диагноз. План дальнейшего обследования Возможно ли с помощью физикальных данных уточнить природу систолического шума. Задача 2 Больной П., 56 лет, в течение 10 лет наблюдается по поводу пароксизмальных нарушений ритма (пароксизмальной фибрилляции предсердий), постоянно принимает 200 мг кордарона, 75 мг тромбо-АССа. В анамнезе – инфаркт миокарда, выставленный по данным ЭКГ (регистрируется патологический зубец Q в грудных отведениях V1-V4). Поступил в отделение с пароксизмом фибрилляции предсердий. Приступ купирован на второй день кордароном. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покров обычной окраски, рост 182 см, вес 79 кг. Одышки в покое нет. Ограничивает физическую нагрузку из-за боязни срыва сердечного ритма. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту, пульс 72 в минуту, ритмичный. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. На ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 72 в минуту, очагово-рубцовые изменения в V1-V4 ( о давности изменений судить по клинике). При Эхо-КГ исследовании выявлены следующие изменения: полости сердца не расширены, аортальный и митральный клапаны обычной структуры, МЖП 21 мм, ЗС 22 мм. ФВ 72 %, доплерография патологической регургитации на клапанах сердца не выявлено, зоны гипокинезии передней и боковой стенок. Задание: Ваш предположительный диагноз и дополнительные методы обследования. Задача 3 Больной К., 48 лет. Жалобы на чувство тяжести и жжения за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической (подъеме на 1-2 пролета лестницы) и психоэмоциональной нагрузках, купирующиеся через 30 минут после приема нитроглицерина, при постоянной физической нагрузке возникают сердцебиение и одышка. Болен в течение 6 лет: внезапно возникли резкая боль в грудной клетке, слабость, больной потерял сознание. При госпитализации диагностирован инфаркт миокарда передней локализации. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 41 года. Состояние больного удовлетворительное. Легкий цианоз губ, кожных покровов. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. На верхушке и в точке Боткина выслушивается грубый систолический шум, отстоящий от I тона, проводящийся в левую подмышечную область. Рентгенологически: сердце с сохраненной талией, размеры его в пределах нормы. На ЭКГ: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево. Изменения предсердного компонента. Признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка. Глубокие отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. На эхокардиограмме: гипертрофии и гипокинезии межжелудочковой перегородки, среднесистолическое прикрытие створки аортального клапана, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана. Толщина межжелудочковой перегородки 1,9 см, задней стенки левого желудочка 1 см. Задание: Выскажите предположение о диагнозе, обоснуите его. Какие дополнительные методы исследования необходимо выпонить. Задача 4 Мужчина 43 лет. При эхокардиографическом исследовании получены следующие результаты: ЛП = 3,8 см, КДР = 5,2 см, КСР = 3,4 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см, ПЖ= 2,4 см. Клапанный аппарат интактен, насосная и сократительная функция в пределах нормы. По данным Д-ЭХОКГ: патологических токов не обнаружено. Задания: Проявлением каких заболеваний может быть вышеописанная эхокг картина? Какая дополнительная информация Вам необходима для уточнения диагноза? Сформулируйте возможные клинические диагнозы. Задача 5 Больной 28 лет С раннего детства со слов матери в сердце выслушивали шум. Однако, диагноз не уточнялся. Последние три года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое. Объективно: ЧСС = 80 уд\мин., АД = 120\80 мм ртст . При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам - без особенностей. ЭКГ: Ритм синусовый 80 уд\мин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения. ЭХОКГ: ЛП = 4,4 см, КДР = 4.4 см, КСР = 2,8 см, Тмжп = 2,2 см, Тзс = 1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭХОКГ - высокоскоростной турбулетный ток в выносящем тракте ЛЖ. Задание: Сформулируйте развернутый диагноз пациента. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания? Тактика медикаментозного лечения пациента. Какие препараты противопоказаны при данном заболевании и почему? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 41 :Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП). Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика Осложнения. Лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Первичная (идиопатическая) РКМП Вторичные (миокардиальные, инфильтративные, эндомиокардиальные) РКМП Клиника РКМП Диагностика. РКМП Дифференциальная диагностика РКМП Осложнения РКМП Лечение РКМП Тестовые задания Эхокардиографическим признаком рестриктивной кардиомиопатии является дилатация левого и правого предсердий дилатация правого предсердия и правого желудочка наличие выпота в полости перикарда дилатация левого предсердия и левого желудочка К основным причинам развития рестриктивной кардиомиопатии относят заболевания соединительной ткани ИБС гипертоническую болезнь амилоидоз сердца Снижение вольтажа в стандартных отведениях на ЭКГ характерно для амилоидоза сердца гипертрофической кардиомиопатии атаксии Фридрейха болезни Фабри Какие изменении в формуле крови характерны для эндокардита Леффлера? эозинофилия лимфоцитоз лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом Как часто встречаются случаи рестрективной кардиомиопатии в нашей стране? не встречаются встречаются также часто как ревматическая лихорадка спорадические случаи Изменяются ли структурно-геометрические показатели ЛЖ (толщина стенки, сферичность, ФВ) по данным ЭХО-КГ при рестрективной кардиомиопатии? не меняются наблюдается сужение полости ЛЖ, увеличение толщины стенки, снижение ФВ наблюдается дилатация полости ЛЖ, снижение толщины стенки, увеличение ФВ Ситуационные задачи Задача 1 Больная Н., 31 год. При поступлении жаловалась на одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение в состоянии покоя, тошноту. Слабость. На 8-м месяце беременности в марте 1983г. после простуды появились боли в горле, коленных суставах, несколько раз температура тела повышалась до 37,6 градусов. Из-за усиления одышки, тошноты, прогрессирования сердечной недостаточности беременность была прервана. Несмотря на терапию сердечными гликозидами, гормональными, мочегонными препаратами, сердечная недостаточность прогрессировала. При осмотре состояние средней степени тяжести. Ортопноэ, бледность кожных покровов, цианоз губ. Пульсация шейных сосудов видна на глаз. Отмечается пульсация области сердца. Верхушечный толчок разлитой, находится на уровне передней подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости смещены влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца аритмичные, систолический шум на верхушке, в точке Боткина, проводится в левую подмышечную область. ЧСС92, пульс 62, аритмичен; дефицит пульса 30. АД 110/80 мм.рт.ст. Границы легких не изменены, дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыханий 26. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край плотный. Периферических отеков нет. Рентгенологически легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента. Сердце значительно расширено в поперечнике, больше влево. Сердечная талия сглажена. На эхокардиограмме отмечается среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, амплитуда движения створок до 2 см. Левое предсердие 3,8см и левый желудочек 6,2см, в период диастолы умеренно расширены. КСО равен 124 см3 , КДО – 194 см3, УО 70 см3, ФВ 56%. На ЭКГ: мерцание предсердий, частые одиночные и групповые желудочковые экстрасистолы, признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии сердечной мышцы. Суточное мониторирование ЭКГ: мерцание предсердий, средняя ЧСС 85. В течение суток зарегистрировано 9000 политопных желудочковых экстрасистол, около 800 спаренных комплексов, 77 коротких пароксизмов желудочковой тахикардии. В отделении больной проводилась терапия сердечными гликозидами, диуретиками, ингибиторами АПФ. Состояние больной постепенно ухудшалось, нарастали признаки сердечной недостаточности (увеличение печени, массивные отеки голеней и стоп, участились приступы удушья). Внезапно больная потеряла сознание. При осмотре отсутствовало дыхание, пульс и АД не определялись. На ЭКГ – мелковолновая фибрилляция. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, констатирована смерть. На вскрытии сердце дряблое, распластывается на столе (масса сердца 470г). Стенки коронарных артерий тонкие, эластичные, атеросклеротических бляшек нет. Миокард без видимых очаговых изменений. Эндокард утолщен в области межжелудочковой перегородки со стороны левого желудочка под фиброзным кольцом, встречаются отдельные участки его утолщения в свободной части левого желудочка. Клапаны не изменены. Полости сердца резко расширены. В легочной артерии – несколько фиброзно-липидных бляшек. В аорте – множество липидных бляшек. Микроскопически: выявлены полиморфные ядра кардиомиоцитов, в некоторых препаратах левого желудочка – мелкие интерстициальные и периваскулярные рубцы. Умеренно выраженный диффузный кардиосклероз. Задание: Выскажите Ваше мнение о диагнозе. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз данной больной? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 42: Миокардиодистрофия. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Анемические миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Эндокринные и дисметаболические миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Токсические миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Алкогольные миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) При перенапряжении миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Наследственно-семейные заболевания (мышечная дистрофия,атаксия Фредерика). (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Алиментарные миокардиодистрофии (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) При закрытых травмах грудной клетки, воздействии вибрации, радиациии др.) (клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение) Тестовые задания Возникновение болей в сердце при посттравматической миокардиодистрофии происходит через: 2-4 дня 7-10 дней 30 дней сразу после травмы Метод обезболивания при закрытой травме сердца кеторол 1,0 мг внутримышечно однократно преднизолон 60 мг в 20 мг изотонического раствора внутривенно струйно фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25 раствора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенно медленно кетамин 50мг в изотоническом растворе 100,0 внутривенно капельно. Наиболее частая причина смерти у пациентов с кардиомиопатией при атаксии Фридрейха. Хроническая сердечная недостаточность Инфаркт миокарда Нарушения ритма Отек легких Кардиомиопатия при атаксии Фридрейха по характеру является: Дилятационной Рестриктивной Смешанной Гипертрофической Типичное клапанное поражение при радиационном воздействии на сердце Пролапс клапана, отрыв клапанных створок Кальцификация створок клапана, стенозы клапанных отверстий Комбинированные клапанные пороки Появление вегетаций на клапанах сердца. Ситуационные задачи Задача1 Больная Л., 49 лет. Жалуется на периодическую боль в сердце, сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отеки голеней и стоп. Боль в сердце возникает 2-3 раза в сутки без связи с физической нагрузкой, сопровождается сердцебиением, чувством нехватки воздуха, потливостью, чувством жара, не иррадиирует. Отеки нижних конечностей возникают перед менструацией и после ее окончания проходят. Менструации нерегулярные, обильные. Объективно Рост-160 см, масса тела-74 кг. Кожа обычной влажности. Пульс - 82 в 1 мин, ритмичный, АД -145/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны обычной громкости. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Определите, имеются ли у больной признаки сердечной недостаточности. 3. Укажите, какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться у больной, их патогенез. 4. Укажите отличительные признаки изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии. Влияние функциональных проб. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Модуль 8. Нарушения ритма и проводимости |