Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 43: Изменения автоматизма и нарушение функции синусового узла. Диагностика. Осложнения. Лечение Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Изменения автоматизма и нарушение функции синусового узла: Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия Остановка синусового узла Асистолия предсердий СССУ Диагностика и лечение изменений автоматизма синусового и нарушении функции синусового узла Осложнения изменений автоматизма синусового и нарушений функции синусового узла Лечение изменений автоматизма синусового и нарушений функции синусового узла Тестовые задания Синоатриальная блокада 2:1 на электрокардиограмме выглядит как синусовая брадикардия эстрасистолия из верхней части предсердия по типу тригеминии укорочение интервала РР перед выпадением импульсов экстрасистолия из верхней части предсердия по типу бигеминии При синоатриальной блокаде II степени по типу Мобитц I наблюдают высокие и широкие зубцы R в отведениях V1-V6 расширение комплекса QRS > 0,10" выпадение комплексов РQRST углубление и уширение зубца S в отведениях V1-2, II, аVF Отрицательная фаза зубца Р в отведении V1 обусловлена возбуждением левого предсердия проведением импульса по пучку Кента сокращением правого предсердия проведением импульса по пучку Бахмана При миграции водителя ритма по предсердиям на ЭКГ отмечаются изменения РР, амплитуды и полярности Р, отсутствие зубца Р у некоторых комплексов QRS полное разобщение возбуждения предсердий и желудочков, расширение комплексов QRS в грудных отведениях постепенное увеличение интервала PQ и периодическое выпадение желудочковых комплексов увеличение времени внутреннего отклонения за счет зазубренности зубца R в стандартных отведениях К источнику сердечного ритма в здоровом сердце относят синусовый узел волокна Пуркинье пучок Гиса атриовентрикулярный узел Синусовая брадикардия наиболее характерна для инфаркта межжелудочковой перегородки базального инфаркта миокарда нижнего инфаркта миокарда передне-перегородочного инфаркта миокарда К развитию брадикардии может привести передозировка нитропрепаратами пролонгированного действия дигидропиридиновыми антагонистами кальция пропафеноном сердечными гликозидами Возникновение пароксизма фибрилляции предсердий на фоне синусовой брадикардии и паузы в 3500 мс является проявлением синдрома удлиненного интервала QT слабости синусового узла Бругада Фридерика Для урежения частоты сердечных сокращений во время пароксизмальной мерцательной аритмии у пациента с синдромом слабости синусового узла назначают каптоприл анаприлин веропамил дигоксин Для замещающего ритма из атрио-вентрикулярного соединения характерна частота сердечных сокращений _____ ударов в 1 минуту 40-50 90-100 100-110 120 и более Синдром Морганьи – Эдемс – Стокса наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса двухпучковойвнутрижелудочковой сино-атриальной внутрипредсердной Для синусовой тахикардии характерно на ЭКГ укорочение интервала PQ удлинение интервала QT увеличение интервалов РР и RR изменение формы зубца Р Время восстановления функции синусового узла в норме не превышает (в мс) 1700 1500 1400 1600 Ситуационные задачи Задача 1 Пациент А.,68 лет 12 лет страдает ИБС ,в анамнезе крупноочаговый ИМ.Постоянно принимает кардикет 20 мг 2 раза в день и аспирин 100 мг в день.В течение последних месяцев отмечает частые эпизоды слабости,головокружения,перебоев в работе сердца,не связанных с приступами стенокардии. При объективном исследовании отмечена аритмия,склонность к брадикардии ;признаков сердечной недостаточности не выявлено.АД – 146/ 88 мм рт .ст.На ЭКГ – очаговые рубцовые изменения в передне-перегородочной области. Для выяснения генеза предобморочных состояний направлен на холтеровское мониторирование ЭКГ. В ходе суточного мониторирования ЭКГ достоверных ишемических изменений ST-T зарегистрировано не было. Среднесуточная ЧСС составила 64 сокращения в мин.,минимальная-35 сокр./мин.В период бодроствования средняя ЧСС составила 68 сокращ.в мин., во время ночного сна -54 сокр./мин., величина циркадного индекса ЧСС -1,26. Отмечались редкие единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы(последние мономорфные). За время мониторирования(как в дневные, так и в ночные часы)зарегистрировано 22 паузы синусового ритма, длительность которых превышала 2,5 с., которые по-видимому, были обусловлены преходящей СА блокадой 2:1.Наиболее длительная пауза (3760мс) возникла в период бодроствования в 13:09. Вопросы: 1.Какие нарушения функции синусового узла можно заподозрить у больного по данным суточного мониторирования 2. Какое дополнительное исследование показано для уточнения диагноза 3.Какова тактика ведения больного Задача 2 Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь. В анамнезе неоднократно отмечались жалобы на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь. Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет. ЭКГ: синусовая брадикардия 36 в мин. Задание: 1. Предположительный диагноз. 2. Методы диагностики для подтверждения диагноза. 3. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. 4. Неотложная помощь. 5. Дальнейшая тактика. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 44: Экстрасистолии и пароксизмальные тахикардии: диагностика, осложнения, лечение, профилактика. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Экстраситолия (суправентрикулярная и желудочковая) Пароксизмальные тахикардии (из синусового узла, предсердные тахикардии, из АВ-соединения, желудочковая тахикардия) Диагностика экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий Осложнения экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий Принципы проведения антиаритмической терапии Лечение экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий Профилактика экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий Тестовые задания К характерным признакам предсердной экстрасистолии относят преждевременное появление зубца Р, отличающегося от Р остальных циклов, со следующим за ним комплексом QRS отрицательные зубцы Р перед комплексами QRS, идущими в регулярном ритме отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS наличие полной компенсаторной паузы после преждевременного сокращения У больных с идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардией при изменении комплексов QRS во время тахикардии по типу блокады правой ножки пучка гиса с резким отклонением электрической оси влево наиболее эффективно назначение верапамила (финоптина) лидокаина кордарона новокаинамида Препаратом, которого следует избегать при регистрации желудочковой экстрасистолии у пациента после инфаркта миокарда, является дилтиазем хинидин метопролол эналаприл При блокированных предсердных экстрасистолах комплекс QRS слегка деформирован резко деформирован практически не изменён отсутствует При какой форме аритмии пути риэнтри локализуются в атриовентрикулярном узле? фибрилляции предсердий атриовентрикулярной узловой тахикардии атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения (Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) предсердной тахикардии Эффективно применение быстрого внутривенного введения АТФ при купировании пароксизмальной АВ-узловой тахикардии тахикардии с участием дополнительного пути проведения мерцательной аритмии желудочковой тахикардии При лечении злокачественной желудочковой экстрасистолии у больного, страдающего ишемической болезнью сердца, отдается предпочтение кинилентину этмозину дизопирамиду амиодарону Для купирования фасцикулярной левожелудочковой тахикардии внутривенно должен быть введен спиронолактон прокаинамид пропафенон верапамил Какой признак характерен для пароксизмальной синоатриальной тахикардии? волны фибрилляции предсердий разные интервалы R-R внезапное начало и внезапный конец тахикардии уширение комплексов QRS Ранняя, типа R на Т, желудочковая экстрасистола относится к _______ классу по LOWN 4б 3 5 4а Наиболее эффективным способом лечения атриовентрикулярной узловой тахикардии является катетерная радиочастотная аблация в области кавотрикуспидального перешейка дополнительного пути проведения между предсердиями и желудочками в области медленного пути АВ соединения изоляция устьев легочных вен Тахикардия с широкими комплексами QRS у пациента с постинфарктным кардиосклерозом с наибольшей вероятностью является предсердной тахикардией с аберрацией фибрилляцией предсердий с предвозбуждением желудочковой тахикардией антидромной тахикардией При лечении больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахикардиями наилучших результатов удалось достичь при имплантации трехкамерных кардиостимуляторов двухкамерных кардиостимуляторов бивентрикулярных кардиостимуляторов кардиовертеров-дефибрилляторов В лечении желудочковой тахикардии, возникающей во время физической нагрузки, применяют дифенин хинидин бета-адреноблокаторы амиодарон К изменениям ЭКГ, характерным для желудочковой тахикардии, относят зубцы «Р» различной формы перед комплексами QRS нормальной ширины тахикардию с уширенными комплексами QRS и отсутствием атриовентрикулярной диссоциации тахикардию с желудочковыми комплексами шириной 0,12-0,13 сек и отсутствием атриовентрикулярной диссоциации тахикардию с желудочковыми комплексами шириной 0,14 сек и более и атриовентрикулярной диссоциацией Что является характерным для экстрасистолии: наличие ретроградного зубца Р перед комплексом QRS продолжительность предэкстрасистолического интервала меньше нормального расстояния RR отсутствие зубца Р у некоторых комплексов QRS всегда отмечается уширение и деформация комплекса QRS У больных с идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардией при изменении комплексов QRS во время тахикардии по типу блокады правой ножки пучка гиса с резким отклонением электрической оси влево наиболее эффективно назначение новокаинамида верапамила (финоптина) кордарона лидокаина К аритмиям, не сопровождающимся недостаточностью кровообращения, относится предсердная экстрасистолия фибрилляция предсердий пароксизмальная тахикардия полная атриовентрикулярная блокада Препаратом, рекомендованным для подавления желудочковой экстрасистолии пациентам с ишемической болезнью сердца, является лидокаин верапамил соталол этацизин Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии без признаков расстройств гемодинамики следует начинать с проведения вагусных проб проведениячрезпищеводной стимуляции сердца введения верапамила введения амиодарона Наличие зубцов P трех морфологий при различном расстоянии RR характерно для трепетания предсердий АВ-узловой тахикардии многофокусной предсердной тахикардии фибрилляции предсердий Отсутствие зубца P и полная компенсаторная пауза характерны для ___ экстрасистолы блокированной предсердной узловой желудочковой предсердной При купировании пароксизмов наджелудочковой тахикардии применяется каптоприл лидокаин ивабрадин верапамил При возникновении экстрасистолии на фоне постинфарктного кардиосклероза противопоказано назначение обзидана (пропранолола) амиодарона (кордарона) верапамила метопрололатартрата К изменениям ЭКГ, характерным для желудочковой тахикардии, относят зубцы «Р» различной формы перед комплексами QRS нормальной ширины уширенные комплексы QRS и атриовентрикулярную диссоциацию отсутствие зубцов «Р», наличие волн «f» отсутствие зубцов «Р», наличие «пилообразной» базальной линии Назначение антиаритмических препаратов обычно не требуется при наджелудочковой тахикардии предсердной экстрасистолии желудочковой экстрасистолии желудочковой тахикардии Наличие разных интервалов сцепления характерно для желудочковой экстрасистолии узловой тахикардии желудочковой парасистолии фибрилляции предсердий Препаратом для терапии желудочковых нарушений ритма является амиодарон дабигатран метопрололасукцинат ацетилсалициловая кислота Наличие одинаковых интервалов сцепления характерно для узловой тахикардии желудочковой парасистолии желудочковой экстрасистолии фибрилляции предсердий Регулярное чередование экстрасистол и нормальных сокращений называют аллоритмией конкордантностью парасистолией альтернацией комплексов QRS Феномен сливных комплексов характерен для желудочковой тахикардии АВ-узловой тахикардии трепетания предсердий фибрилляции предсердий Полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых экстрасистол предсердных экстрасистол пароксизмальных тахикардий узловых экстрасистол Феномен желудочкового захвата характерен для АВ-узловой тахикардии трепетания предсердий фибрилляций предсердий желудочковой тахикардии Желудочковый ритм расценивается как устойчивая желудочковая тахикардия при продолжительности более (в секундах) 20 30 90 15 Лекарственным препаратом, вызывающим на фоне курсовой терапии желудочковую тахикардию типа «TORSADE DE POINTES», является магния сульфат верапамил бисопролол прокаинамид При назначении комбинации антиаритмических препаратов в уменьшенных дозах в большинстве случаев отмечается повышение эффективности с уменьшением выраженности побочного действия каждого препарата наблюдается снижение эффективности отмечается повышение эффективности с повышением выраженности побочного действия каждого препарата наблюдается усиление (суммация) отрицательных побочных явлений Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь используют метопролол лидокаин аденозин (АТФ) дигоксин При купировании пароксизмов наджелудочковой тахикардии применяется лидокаин ивабрадин каптоприл верапамил Ситуационные задачи Задача 1 У больного Т., 64 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, появились общая слабость, чувство нехватки воздуха. В течение 10 лет при ходьбе беспокоят приступы загрудинных болей, купирующиеся нитроглицерином. Диагностировалась ИБС - стенокардия напряжения. В дальнейшем дважды перенес инфаркт миокарда. 3 года назад появились перебои в работе сердца. На ЭКГ регистрировались желудочковые экстрасистолы. Лечился сустаком, обзиданом, коринфаром. Объективно: бледность кожи. Акроцианоз. Видимых отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с правильным ритмом. ЧСС - 200 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ - учащенный ритм до 200 в минуту, интервалы R - R одинаковые, желудочковый комплекс QRS расширен до 0,18 сек и деформирован. Задания: Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца. Осложнением какого заболевания является аритмия? Выберите препарат первого выбора для купирования аритмии. Задача 2 У больного П., 30 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения. Из анамнеза выяснено, что в течение 5 лет периодически беспокоят кратковременные приступы учащенного сердцебиения, которые проходили самостоятельно. К врачам не обращался, не обследовался. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца определяется тахикардия с правильным ритмом. ЧСС 180 в минуту. На снятой ЭКГ - зубец "Р" не определяется, интервалы R - R одинаковые, ЧСС — 180 в минуту, желудочковый комплекс QRS не расширен (0,08 сек). Задания: 1.Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца. 2.Последовательность мероприятий по купированию аритмии. Задача 3 Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 ч, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе – в течение 4–5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3–5 мин., проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 уд./мин., единичные экстрасистолы. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3х1012, лейкоциты – 9,2х109, п. – 4, сегм. – 66, л. – 23, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч. Результаты дополнительного обследования: 1. ЭКГ: признаки крупноочагового инфаркта миокарда, экстрасистолы. 2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ – 360 ЕД/л, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 24 Е/л, АЛТ – 16 Е/л. 3. Свертываемость крови – 3 мин. 4. ПТИ – 100%. 5. Общий анализ крови на 6-й день после госпитализации: лейкоциты – 6,0х109, э.– 1, п. – 2, сегм. – 64, л. – 24, м. – 9, СОЭ – 24 мм/ч. 6. Рентгенограмма – прилагается. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Наметьте план дообследования. 4. Назначьте лечение. Задача 4 Больной К., 25лет, поступил в августе 1983г. Жалобы на слабость, перебои в работе сердца. В возрасте 17 лет при прохождении медкомиссии в военкомате у больного были зарегистрированы сложные желудочковые нарушения ритма. В возрасте 20 лет появилась одышка, сердцебиение при физической нагрузке, выявлено увеличение размеров сердца. Отец больного умер внезапно в 40 –летнем возрасте, брат и сестра – в возрасте 20 и 17 лет. Состояние относительно удовлетворительное. Верхушечный толчок разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в минуту, АД !))/80 мм.рт.ст. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение сердца в поперечнике вследствие увеличения обоих желудочков. На Эхокардиограмме отмечается уплотнение створок аортального клапана. Левое предсердие умеренно расширено (4см). Значительное увеличение КДР левого желудочка (7,6 см) и выходного тракта правого желудочка (3,2 см). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки – 0,9 см. На ЭКГ: частая политопная групповая желудочковая экстрасистолия. Суточное мониторированиеЭКГ: средняя ЧСС 86 в минуту, максимальная – 110, минимальная 66. В течение суток зарегистрированы 25864 ранние политопные желудочковые экстрасистолы, 231 период желудочковой тахикардии (до 10 комплексов). Данные лабораторных исследований - без изменений Лечение проводилось триампуром, дигоксином, а также учитывая сложные желудочковые нарушения ритма кордароном. Больной отмечал некоторое улучшение, урежение перебоев в работе сердца. Однако через несколько дней наступила внезапная смерть (на ЭКГ успели зарегистрировать мелковолновую фибрилляцию желудочков). На вскрытии в коронарных артериях и в аорте бляшки не обнаружены. В боковой стенке левого желудочка под эпикардом – 4 рубца (диаметром 0,4-0,8 см). Полости сердца резко расширены, клапаны не изменены. Масса сердца 670 гр., левого желудочка 250 гр., правого – 140 гр. При микроскопии определяется сплошной склероз эндокарда левого желудочка, диффузный кардиосклероз, в передней стенке левого желудочка – крупный участок старого склероза. Задание: Выделите ведущий клинический синдром. Выскажите предположение о диагнозе. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |