Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 38: Миокардиты неинфекционного генеза. Диагностика. Лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Этиология миокардитов неинфекционного генеза (Аллергические миокардиты. Токсические миокардиты. Другие миокардиты). Патогенез миокардитов неинфекционного генеза Классификация миокардитов неинфекционного генеза Клиническая картина миокардитов неинфекционного генеза Диагностика миокардитов неинфекционного генеза Клинические диагностические критерии миокардитов неинфекционного генеза Лечение миокардитов неинфекционного генеза Профилактика миокардитов неинфекционного генеза Прогноз миокардитов неинфекционного генеза Тестовые задания К методу исследования для подтверждения диагноза «миокардит» относят рентгенографию органов грудной клетки сцинтиграфию миокарда с радиофармпрепаратами, тропными к очагу воспаления ЭХО-КГ коронароангиографию Достоверным признаком повреждения миокарда является изменение зубца T R P Q С каким заболеванием наиболее часто необходимо дифференцировать хронический миокардит: пневмония инфекционный эндокардит дилатационная кардиомиопатия нестабильная стенокардия миокардиодистрофия В течение какого времени правомочен диагноз острого миокардита: 2 недели 1 месяц до 3 месяцев 1 год Какой из признаков поражения миокарда не относится к большим признакам: патологические изменения на ЭКГ повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов тахикардия развитие ХСН Какой из перечисленных признаков поражения миокарда не относится к малым признакам: тахикардия (брадикардия) ритм галопа ослабление I тона кардиогенный шок Выберите наиболее редко встречающееся при миокардитах нарушение ритма: синусовая тахикардия блокады ножек пучка Гиса синусовая брадикардия мерцательная аритмия частая наджелудочковая экстрасистолия частая желудочковая экстрасистолия миграция водителя ритма по предсердиям Возможно ли появление при миокардитах зубца QS? да нет Ситуационные задачи Задача 1 Больная М. 21 года заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39°С, боли и припухлости в коленных, голеностопных и локтевых суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов. На щеках яркий румянец. Беспокоят острые боли в нижних отделах лѐгких при глубоком вдохе, кашле. При осмотре: состояние тяжѐлое, кожные покровы бледноватые, подчелюстные лимфоузлы увеличены, немного болезненны и уплотнены. Припухлость коленных, голеностопных и локтевых суставов, кожа над ними горячая. Движения в этих суставах болезненны. В области декольте дисковидные высыпания. Пульс - 118 в минуту, ритмичный. АД - 190/40 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см смещена вправо от правого края грудины, верхняя - достигает III ребра, левая - на 1,5 см левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ритм галопа. В нижнезадних отделах лѐгких - жѐсткое дыхание, шум трения плевры. Периферические отѐки нижних конечностей. В анализах крови – анемия, тромбоцитопения, лейкопения. В анализах мочи выраженная протеинурия, изменѐнные эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная потеря белка 4 г. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Укажите диагностические критерии основного заболевания. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Выберите дополнительные методы обследования. 5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. Задача 2 Больной Б., 40 лет, впервые обратился в июне 2000г. после перенесенного месяц назад пароксизма тахикардии с широкими QRS-комплексами с ЧСС 180 в минуту, сопровождавшегося гипотонией. Пароксизм купирован кардиоверсией. При ЭхоКГ выявлена дилатация ЛЖ: конечный диастолический объем (КДО) 359,2 мл, умеренное снижение ФВ до 42,0%, диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Незначительная митральная регургитация. Объемный коэффициент сферичности (ОКС) равен 0,38. Симптомы СН II ФК. Для исключения ишемического генеза кардиомиопатии направлен на коронарографию, вентрикулографию. При радионуклидной вентрикулографии выявлено значительное расширение полости ЛЖ в покое, ФВ ЛЖ 36,6%, ПЖ 39%. Признаков стенотического поражения коронарных артерий при коронарографии не выявлено. Начато лечение иАПФ, в дальнейшем блокаторами b-адренергических рецепторов и амиодароном. Больной наблюдался нами в течение ряда лет. Несмотря на удовлетворительное клиническое состояние в течение срока наблюдения прогрессировали дилатация камер сердца, снижение систолической функции ЛЖ. 24.04.02 развилось синкопальное состояние, госпитализирован в состоянии средней тяжести. Объективно: пастозность голеней. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 178–189 уд. в мин. артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Печень не пальпируется. На ЭКГ – трепетание предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса. Проведена кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм, затем – вновь переход в тахикардию с ЧСС 155 в мин. В последствии – неоднократные пароксизмы тахикардии, купировавшиеся ненадолго антиаритмической терапией (в/в кордарон). Нарушения ритма приобретали постоянно возвратный характер и были резистентны к проводимой терапии. Была отмечена динамичность конечной части QRSТ-комплекса на ЭКГ. Изменения зубца T на ЭКГ совпадали по времени с подъемами температуры тела (в этот период зарегистрированы подъемы температуры тела до 38,5 °С, в течение следующих двух дней – 37,4 °С). Кроме того, у больного выявлены повышение концентрации фибриногена в крови и ревматоидный фактор. Больному начата терапия аспирином (1,0 г в сутки). На второй день применения аспирина нарушения ритма прекратились, установился синусовый ритм. Задание: О каком заболевании необходимо думать и с каким заболеванием дифференцировать? Задача 3 Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, сердцебиение, одышку, отеки голеней. Из анамнеза: известно, что в течение 12 лет частые респираторные заболевания, последнее за 3 недели до развития симптомов болезни. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС - 124 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней. ЭКГ: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии ЛЖ. Нарушение процессов реполяризацииV3-V6. ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,8 см, КСР - 4,3 см, ФВ - 56%. Задание: Сформулирулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Проведите дифференциальный диагноз. Тактика ведения больного. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 39: Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Клиника ДКМП Диагностика. ДКМП Дифференциальная диагностика ДКМП Осложнения ДКМП Лечение ДКМП Тестовые задания Эхокардиографическим признаком дилатационной кардиомиопатии является обструкция выносящего тракта левого желудочка дилатация левого и правого желудочка гипертрофия левого желудочка уменьшение раннего диастолического наполнения левого желудочка Особенностью гемодинамики при дилатационной кардиопатии является снижение ударного объёма и сердечного выброса повышение фракции выброса левого желудочка запаздывание открытия митрального клапана уменьшение диастолического объёма левого желудочка Лечение сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии включает назначение ингибиторов фосфодиэстеразы антагонистов кальция (фенилалкиламинов) ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ингибиторов карбоангидразы У больного на ЭХО-КГ выявилась дилатация всех отделов сердца, что характерно для острого инфаркта миокарда дилятационной кардиомиопатии изолированного стеноза митрального клапана аортальной недостаточности Диастолическая дисфункция какого типа наблюдается у больных с дилатационной кардиомиопатией? не наблюдается по типу замедленной релаксации по пвседонормальному и рестрективному типу Какие нарушения функции сердца преобладают при дилатационной кардиомиопатии? нарушение сократимости ЛЖ или обоих желудочков гипертрофия ЛЖ и/или ПЖ при сохраненной сократительной функции нарушение диастолического наполнения ЛЖ и/или ПЖ Какое начало заболевания характерно для кардиомиопатий? острое латентное подострое Что является этиологическим фактором первичных кардиомиопатий? ишемия миокарда алкогольное поражение сердца этиология неизвестна Какими симптомами обычно отмечено начало клинических проявлений дилатационной кардиомиопатии? аритмии, головокружение снижение толерантности к физической нагрузке, одышка боли в области сердца при физической нагрузке Назовите основные препараты для лечения дилатационной кардиомиопатии: НПВС, глюкокортикоиды сердечные гликозиды, в-блокаторы, мочегонные противовирусные, иммунномодуляторы С каким заболеванием наиболее часто необходимо дифференцировать хронический миокардит: пневмония инфекционный эндокардит дилатационная кардиомиопатия нестабильная стенокардия миокардиодистрофия Наиболее характерными дифференциальными критериями миокардита и ДКМП являются: эхокардиографическая картина +ЭКГ клиническая картина +ЭКГ результаты морфологического исследования + эффект от лечения глюкокортикоидами Ситуационные задачи Задача 1 Больной 42 лет доставлен в стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, особенно в ночные часы, вынуждающую пациента садится в постели, приступы сердцебиения, отеки на ногах, увеличение живота. Болен около двух лет, после тяжелого гриппа стал отмечать появление одышки, слабости, перебоев в работе сердца, отеков. В поликлинике установлен диагноз “ИБС”, назначены сердечные гликозиды, нитраты и мочегонные. Эффект от терапии был незначительным, пациент самовольно прекратил прием лекарств. Последние 6 месяцев не работал. В анамнезе — многолетнее злоупотребление алкоголем. Объективно: состояние больного тяжелое, положение вынужденное - ортопноэ, кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Массивные отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки, асцит. ЧДД — 24 в мин. Над легкими — укорочение перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон, нижние границы легких на 2 ребра выше нормы , при аускультации — дыхание ослабленное, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы.. Пульс 96 в мин, аритмичный, АД — 110/70 мм рт. ст. Границы сердца: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая — по переднеподмышечной линии, верхняя — на 3-ем ребре. ЧСС — 108 в мин. Тоны приглушены, аритмичные, на верхушке I тон ослаблен, на верхушке и над мечевидным отростком выслушивается систолический шум. Живот увеличен, провести пальпацию и определить размеры печени невозможно из-за напряженного асцита. ОАК. Эр.-4,0 х 1012, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,94, Лейкоциты - 7,6 х 109, П - 3, С - 55, Л - 30, М - 8, СОЭ - 9- мм/ч. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план дальнейшего обследования больного Задача 2 Больной С., 39 лет, поступил с жалобами на сердцебиение, одышку, слабость, недомогание. Указанные жалобы появились 3 недели назад после тяжелой физической нагрузки. За неделю до поступления отмечал обострение хронического бронхита (кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура). При обследовании в поликлинике были выявлены признаки кардиомегалии. Был направлен в стационар для уточнения диагноза и лечения. При объективном обследовании: акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в минуту, пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см. Голени пастозны. В стационаре проведено следующее обследование: ЭКГ - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЭхоКГ - увеличение всех полостей сердца, тромб в левом предсердии, ФВ 44%, признаки легочной гипертензии. В ОАК, б/х анализе патологии выявлено не было. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз. Очертите круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Составьте план дальнейшего обследования и лечения. Задача 3 У больного 34 лет при прохождении профосмотра на ЭКГ выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса. Больной направлен в стационар для проведения обследования. Из анамнеза: в течение последнего года отмечает слабость, одышку, повышенную утомляемость, сердцебиение, колющие боли в области сердца. При объективном осмотре выявлен акрацианоз, ЧСС 88 в минуту, пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Аускультативно отмечается глухость сердечных тонов. В легких хрипов нет. Печень не увеличена. Отеков нет. На ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 90 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса. При ЭХО-КГ-исследовании выявлено увеличение размеров полостей ЛЖ и ПЖ, ФВ – 42%, имеются зоны гипокинезии передней и боковой стенок. Задание: Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести. Задача 4 Больная 19 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи. Жалобы при поступлении на выраженную слабость, одышку в покое, которая усиливается в положении лежа, кашель, сердцебиение. Из анамнеза: больна в течение 3-х лет, наблюдается у кардиолога. Объективно: состояние тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, кожные покровы бледные, акроцианоз, положение ортопноэ. В легких в нижних отделах дыхание ослабленное, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум на верхушке АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС 100 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. Верхняя граница в V межреберье по среднеключичной линии справа. Селезенка не увеличена Имеются отеки на стопах и голенях. На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 105 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка, субэндокардиальная ишемия в области передней стенки, перегородки. ОАК:Hb108г/л Эр3,9 *10 /л, Лейк. 6 *10 /л (п – 3%, с – 68%, л – 17%, м – 12%) СОЭ – 10 мм/ч. ЭхоКГ: выраженная дилатация всех камер сердца, ФВ38%, имеется регургитация через митральный клапан. Задание: Выскажите Ваше суждение о диагнозе. Задача 5 Больной Р.,16 лет. При поступлении больной предъявлял жалобы на одышку при легкой физической нагрузке, сердцебиение в состоянии покоя, перебои в работе сердца, головокружение, потливость. Впервые эти симптомы стал отмечать у себя летом 1981г. При первой госпитализации был диагностирован инфекционно-аллергический миокардит. Лечение проводилось сердечными гликозидами, преднизолоном, мочегонными препаратами. Состояние больного улучшилось. В течение года чувствовал себя хорошо. При обследовании в клинике общее состояние удовлетворительное. Бледность кожных покровов. Границы сердечной тупости расширены вправо на 1,5 см, влево – до передней подмышечной линии. Выслушивается систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС100, АД 100/80 мм.рт.ст. Частота дыхания 22. Печень не увеличена, отеков нет. При рентгенологическом исследовании очаговых и инфильтратитвных изменений в легочной ткани не выявлено. Корни легких усилены. Сердце значительно расширено в поперечнике, больше влево. Сердечная талия сглажена, дуги четко не дифференцируются. Пульсация контуров сердца сниженной амплитуды. На томограммах грудной клетки отмечается значительное расширение правой ветви легочной артерии, что свидетельствует о наличии легочной гипертензии. По данным эхокардиограммы, левое предсердие и оба желудочка расширены. Отмечается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Сократительная способность миокарда левого желудочка диффузно снижена. На ЭКГ: синусовая тахикардия, выраженная гипертрофия левого желудочка, желудочковая экстрасистолия, замедление предсердно-желудочковой проводимости. Суточное мониторирование ЭКГ: зарегистрировано 3878 наджелудочковых, 3074 желудочковых (включая политопные и спаренные) экстрасистол, 5 эпизодов желудочковой тахикардии (5-7 комплексов). Преходящая предсердно-желудочковая блокада I степени. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl: накопление изотопа в миокарде неравномерное, имеется множество мелких очагов с пониженным захватом 201Tl. Полость левого желудочка увеличена. Результат лабораторных исследований без существенных отклонений. Лечение проводилось сердечными гликозидами, диуретиками, гепарином, антибиотиками. Проводилась противоаритмическая терапия. Несмотря на интенсивное лечение, состояние больного ухудшалось. Сохранялись признаки недостаточности кровообращения. Смерть наступила вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности. На вскрытии: оба желудочка сердца увеличены в размерах. Объем правого желудочка, 130, левого 100 мл. Створки митрального клапана равномерно утолщены, некоторые хорды укорочены, утолщены. Длина приносящего тракта правого желудочка – 9см, выносящего – 12см. Длина окружности митрального клапана 15 см, трикуспидального – 17см. Трабекулярные мышцы заметно гипертрофированны, их толщина в желудочках составляет 0,8см. Толщина стенки правого желудочка – 0,5 см, левого – 1,3см. Миокард без видимых очаговых изменений. В аорте, крупных сосудах и легочной артерии бляшек нет. Ткань легких отечна, однородная. Другие органы резко полнокровны. Микроскопия: резкое полнокровие вен и капилляров миокарда. Незначительная гипертрофия основной массы мышечных волокон. Очаговая вакуолизация мышечных волокон субэндокардиальной области левого желудочка в сочетании со слабовыраженным диффузным склерозом. Незначительный периваскулярный мелкоочаговый кардиосклероз. Небольшие пристеночные тромбы (свежие) между трабекулами в правом и левом желудочках. Небольшие участки «повреждения» мышечных волокон в межжелудочковой перегородке. Диффузный склероз эндокарда. В легких – бурая индурация, очаг склероза. Задание: Какие симптомы были ведущими в описанном выше случае? Ваш клинический диагноз и его обоснование. Задача 6 Больной К., 25лет, поступил в августе 1983г. Жалобы на слабость, перебои в работе сердца. В возрасте 17 лет при прохождении медкомиссии в военкомате у больного были зарегистрированы сложные желудочковые нарушения ритма. В возрасте 20 лет появилась одышка, сердцебиение при физической нагрузке, выявлено увеличение размеров сердца. Отец больного умер внезапно в 40 –летнем возрасте, брат и сестра – в возрасте 20 и 17 лет. Состояние относительно удовлетворительное. Верхушечный толчок разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в минуту, АД !))/80 мм.рт.ст. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение сердца в поперечнике вследствие увеличения обоих желудочков. На Эхокардиограмме отмечается уплотнение створок аортального клапана. Левое предсердие умеренно расширено (4см). Значительное увеличение КДР левого желудочка (7,6 см) и выходного тракта правого желудочка (3,2 см). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки – 0,9 см. На ЭКГ: частая политопная групповая желудочковая экстрасистолия. Суточное мониторированиеЭКГ: средняя ЧСС 86 в минуту, максимальная – 110, минимальная 66. В течение суток зарегистрированы 25864 ранние политопные желудочковые экстрасистолы, 231 период желудочковой тахикардии (до 10 комплексов). Данные лабораторных исследований - без изменений Лечение проводилось триампуром, дигоксином, а также учитывая сложные желудочковые нарушения ритма кордароном. Больной отмечал некоторое улучшение, урежение перебоев в работе сердца. Однако через несколько дней наступила внезапная смерть (на ЭКГ успели зарегистрировать мелковолновую фибрилляцию желудочков). На вскрытии в коронарных артериях и в аорте бляшки не обнаружены. В боковой стенке левого желудочка под эпикардом – 4 рубца (диаметром 0,4-0,8 см). Полости сердца резко расширены, клапаны не изменены. Масса сердца 670 гр., левого желудочка 250 гр., правого – 140 гр. При микроскопии определяется сплошной склероз эндокарда левого желудочка, диффузный кардиосклероз, в передней стенке левого желудочка – крупный участок старого склероза. Задание: Выделите ведущий клинический синдром. Выскажите предположение о диагнозе. Задача 7 Больной С.,35 лет. В 1998 голу начал ощущать при ходьбе тяжесть в правом подреберье; появилась иктеричность склер. С подозрением на желтуху был госпитализирован в инфекционную больницу, где диагноз гепатита был снят и заподозрен миокардит. Лечение проводилось сердечными гликозидами, лазиксом, ингибиторами-АПФ. В сентябре 1999года появились признаки прогрессирующей сердечной недостаточности. При поступлении больной предъявлял жалобы на чувство нехватки воздуха (особенно в положении лежа), одышку, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, тяжесть в правом подреберье, тошноту, иногда рвоту после приема пищи. Общее состояние тяжелое: ортопноэ, кожа с желтушным оттенком, выраженная иктеричность склер. Акроцианоз, цианоз слизистых оболочек. Периферических отеков нет. Верхушечный толчок пальпируется в шестом межреберье по передней аксилярной линии, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины. Грубый пансистолический шум над всей поверхностью сердца, по левому краю грудины выслушивается акцент II тона, ритм галопа. ЧСС 116, АД 100/70 мм. РТ. Ст. Границы легких не изменены, перкуторно легочный звук. Частота дыхания 28. Печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги, край ее плотный. Рентгенологически: легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, корни легких умеренно расширены, структурны, сердце со сглаженной талией, резко расширено в поперечнике в обе стороны, больше влево. По данным эхокардиограммы: все полости расширены. Низкая сократительная способность миокарда. Клапанный аппарат интактен. На ЭКГ: синусовая тахикардия, политопные желудочковые экстрасистолы. Признаки изменений миокарда диффузного характера и гипертрофии левого желудочка. В результате лечения сердечными гликозидами, мочегонными препаратами состояние больного временно улучшилось, однако сохранялись признаки выраженной недостаточности кровообращения. Задание: Выделите ведущий клинический синдром. Выскажите ваше предположение о диагнозе. Задача 8 Больной С., 37 лет. При поступлении предъявлял жалобы на одышку в состоянии покоя и при малейшей физической нагрузке, общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, кровохарканье, слабость в правой руке. В 2002 году впервые начал ощущать одышку при ходьбе. После перенесенного в марте 2004 года острого респираторного заболевания одышка усилилась, появилось сердцебиение. Больному диагностировали миокардит. В ноябре 2004 года появилось кровохарканье, боли в грудной клетке, кашель, повышение температуры. Диагностировали внебольничную пневмонию. В декабре 2004 года больной перенес острое нарушение мозгового кровообращения с явлениями правостороннего гемипареза. При осмотре состояние средней степени тяжести. Лицо, как при болезни Кушинга. На коже лица и туловища – acnevulgaris. Цианоз губ, акроцианоз. Прекардиальная пульсация. Границы относительной сердечной тупости сердца расширены влево до передней подмышечной линии, вправо – на 1,8 см от правого края грудины. Тоны сердца приглушены. ЧСС 150, АД 120/85 мм.рт.ст. Справа в подлопаточной области мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень выступает на 4 см. из-под края реберной дуги. Определяется снижение мышечной силы левой руки. Рентгенологически корни легких усилены. Сердце значительно расширено в поперечнике, в основном влево. На эхокардиограмме: аорта уплотнена, не расширена. Расширены все камеры сердца: переднезадний размер левого предсердия 5,8 см, правого желудочка 3,5 см, конечный систолический размер 6,2 см. Снижена сократительная способность ФВ 32%. В области верхушки левого желудочка выявляется тромб размерами 1,5*2,5 см. При доплерэхокардиографии определяется митральная регургитация. На ЭКГ: синусовая тахикардия, в дальнейшем установилась мерцательная аритмия. Отклонение электрической оси сердца влево. Диффузные изменения миокарда с признаками рубцового поражения переднеперегородочной, верхушечной локализации; комбинированная гипертрофия желудочков. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменений в анализах крови и мочи не обнаружено. Задание: Выскажите предположение о диагнозе. Выделите осложнения данного заболевания в конкретном случае. Задача 9 Мужчина 37 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы появились полгода назад вскоре после перенесенного гриппа, осложненного постгриппозной пневмонией. Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, кожные покровы бледные. ЧД = 20 в мин.. АД = 110\70 мм ртст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации. Пастозность голеней и стоп. ЭКГ: Ритм синусовый 97 в мин.. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ. Задания: Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и их ожидаемые результаты? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Тактика лечения пациента Задача 10 Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца. Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧДД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во II межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, II тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм ртстЖивот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен. Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х109/л, лейк. - 8,0х109/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час. Биохим. ан. крови: АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед., СРБ - отрицательный, общ. белок - 7,8 г/л, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта-глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%. Вопросы: 1. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3.УкажитеR-логические, ЭКГ и ЭХО-КГ диагностические критерии у больного. 4 С чем проводить дифференциальный диагноз 5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании. 6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |