Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 27:Инфекционный эндокардит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Показания к хирургическому лечению Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация инфекционного эндокардита Инфекционные эндокардиты: острые, подострые Инфекционные эндокардиты: на естественных клапанах сердца (первичные и вторичные), на протезированных клапанах (ранние, поздние) Особые формы инфекционных эндокардитов Клиника инфекционного эндокардита Диагностика инфекционного эндокардита Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита Лечение инфекционного эндокардита Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите Тестовые задания Самым частым признаком инфекционного эндокардита является повышение температуры тела появление узелков Ослера появление петехий появление боли в области сердца Оптимальный методом лечения грибкового инфекционного эндокардита является амфотерицин В + флуконазол ампициллин + гентамицин цефтриаксон + гентамицин линезолид Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана наиболее часто встречается у детей внутривенных наркоманов пациентов с врожденными пороками сердца пожилых пациентов Антибиотиками выбора при лечении инфекционного эндокардита искусственных клапанов, вызванного метициллин-резистентными s.aureus (ESC, 2015), являются ______ в сочетании с имипенем; ванкомицином ванкомицин; гентамицином и рифампицином оксациллин; гентамицином и цефтриаксоном цефтриаксон; гентамицином антибиотиками выбора при лечении инфекционного эндокардита, вызванного метициллин-резистентными s. aureus (ESC, 2015), являются ______ в сочетании с имипенем; ванкомицином цефтриаксон; гентамицином амоксициллин; гентамицином ванкомицин; гентамицином По данным эхокардиографии признаком инфекционного эндокардита является наличие систолической дисфункции наличие диастолической дисфункции высокое давление наполнения левого желудочка вегетация на клапанах Если причиной инфекционного эндокардита являются грамм-отрицательные бактерии, то следует назначить амфотерицин В пенициллин со стрептомицином гентамицин и /или ампициллин тетрациклины Небольшими считаются вегетации при инфекционном эндокардите, диаметр которых (мм) < 10 5-15 < 5 5-10 Триада Ослера включает перикардит, плеврит, отит эндокардит, пневмонию, менингит миокардит, менингит, бронхит эндокардит, флебит, пневмонию Наиболее информативным инструментальным методом исследования при инфекционном эндокардите является радионуклидная вентрикулография ЭКГ ЭХО-кардиография рентгенологическое исследование При лечении инфекционного эндокардита длительность антибактериальной терапии составляет 2 недели антибактериальная терапия должна проводиться парентерально кортикостероиды должны назначаться с первых дней лечения развитие миокардита является показанием к оперативному лечению Если причиной инфекционного эндокардита являются энтерококки, то чаще всего назначают пенициллин гентамицин с карбенициллином ампициллин в сочетании с гентамицином тетрациклины Если причиной эндокардита являются стафилококки, устойчивые к пенициллину, то следует назначить канамицин метициллин оксациллин цефалоспорины Наиболее информативным инструментальным методом исследования при инфекционном эндокардите является магниторезонансная томография сердца чреспищеводная эхокардиография трансторакальная эхокардиография рентгенологическое исследование Антибиотиками выбора при лечении инфекционного эндокардита, вызванного метициллин-чувствительными s. Aureus (ESC, 2015), являются ______ в сочетании с цефтриаксон; гентамицином имипенем; ванкомицином амоксициллин; гентамицином оксациллин; гентамицином Ситуационные задачи Задача 1 Мужчина 43 лет Жалобы на одышку, сердцебиение, резкую слабость, отсутствие аппетита, периодические ознобы с повышением температуры тела до 38,5. В течение многих лет ставили диагноз «какого-то порока сердца». Однако, длительное время к врачам не обращался, чувствуя себя здоровым. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. В анамнезе - хронический тонзиллит с частыми ангинами. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. На коже мелкие геморрагические высыпания. Температура тела 37,9. ЧСС=95 уд\мин.. АД = 140\30 мм ртст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. В точке Боткина выслушивается диастолический шум, на аорте систолический шум, трехчленный ритм и ослабление 1 тона на верхушке, ослабление 11 тона на аорте. Аускультация легких - без особенностей. Печень и селезенка пальпаторно увеличены в размерах, слегка болезненны при пальпации. Периферических отеков нет.: Анализ Крови: эритроциты 2,9 х 1012, Нв 108 г/л,лейкоциты 5,1 х 109, СОЭ 52 мм\час. Задание: Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Краткосрочная и долгосрочная тактика лечения пациента. Задача 2 Больная Р., 29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит. Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III –IVмежреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IV- Vмежреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III- IVмежреберья слева - систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II- IIIмежреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во IIмежреберье, левая на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III- IVмежреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с Iтоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-IIIмежреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева - акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из- под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Общий анализ крови: Hb- 105 г/л, эритроциты - 4,1*1012/л, лейкоциты - 12*109/л, п/я 7%, с/я - 37%, э - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 14- мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 2-3 в п/з. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков. Задание: Сформулирулируйте предварительный диагноз. Составьте план дополнительного обследования. Проведите дифференциальный диагноз. основной принцип лечения. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 28: Диагностика и лечение неинфекционных поражений эндокарда. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация неинфекционных поражений эндокарда. Клиника небактериальный тромботический эндокардит. Диагностика небактериальный тромботический эндокардит. Лечение небактериальный тромботический эндокардит. Клиника эндокардит при СКВ Диагностика эндокардит при СКВ Лечение эндокардит при СКВ Тестовые задания Лечение тромботического эндокардита: НПВС Антикоагулянты Сердечные гликозиды Антибиотики Лечение эндокардита при СКВ Антибиотики НПВС Глюкокортикостероиды Антикоагулянты Этиологический фактор неинфекционного эндокардита Иммунные комплексы Бактерии Грибы Вирусы Причина возникновения тромботического эндокардита СКВ Туберкулез Тонзиллит Инфаркт миокарда Поражение каких клапанов чаще при эндокардите при СКВ Аортальный Митральный Трехстворчатый множественное поражение клапанов Факторы риска развития неинфекционного тромботического эндокардита Приобретенный или врожденный порок сердца Инфаркт миокарда Протез клапана или имплантированный протез сосуда Иммуносупрессия Употребление наркотических веществ Наиболее информативные методы диагностики неинфекционного эндокардита Положительный посев крови ЭХО-кардиография Рентгенологическое исследование ЭКГ Тромбоэндокардит при инфаркте миокарда чаще развивается при развитии аневризмы левого желудочка При длительном пастельном режиме При чрезмерной ранней активизации больных При дсфункции папиллярных мышц Небактериальныйверрукозный эндокардит при системной красной волчанке( Либмана-Сакса) Возникает чаще всего на Аортальном клапане митральном клапане Клапане легочной артерии Трехстворчатом клапане Для эндокардита Либмана-Сакса при СКВ присуще наличие "бородавок" грубый систолический шум на верхушке грубый диастолический шум на верхушке ослабление II тона над легочной артерией ослабление I тона на верхушке Ситуационные задачи Задача 1 Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38°С, которое сопровождается ознобом, приступы удушья по ночам, на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. Около трех месяцев назад в гинекологическом отделении проводилось диагностическое выскабливание, на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально – до 37,8 град.), был проведен курс антибактериальной терапии с эффектом (температура нормализовалась), была выписана домой. Однако через два дня после выписки возобновились подъемы температуры тела до субфебрильных цифр с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7°С. Самостоятельно принимала сумамед без эффекта, при осмотре гинекологом данных за воспалительный процесс в малом тазу получено не было. Постепенно нарастали слабость и одышка, периодически температура повышалась до 37,5 °С, по поводу которой принимала НПВП с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. В анамнезе пролапс митрального клапана I степени. При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах – единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧДД- 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. I тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 122 удара в минуту, PS – 118 в мин, ритм сердца неправильный, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры ее 11х7 см). В ОАК - Нв 100г/л, эритр. 3,4 млн., лейк. 9,6 тыс., п/я 7%, нейтр. 64%, лимф. 19%, тромб. 134 тыс., СОЭ 38 мм/час, об. белок 65 г, альб. 38 г, альфа-1 – 3%, альфа-2 – 8%, бета – 5%, гамма – 27%; СРБ +++, IgG 2850 мг%, креатинин 98мкмоль/л. В ОАМ - рН5, уд. вес 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритр. 8-10 в п/зр., лейк 01-2 в п/зр. На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены 2-я и 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. 3. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. 4. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании. 5. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |