Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 25: Синдром соединительнотканной дисплазии сердца. Пролабирование створок клапанов сердца. Диагностика и подходы к лечению Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Синдром соединительнотканной дисплазии сердца. Диспластические синдромы и фенотипы Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. ПМК: первичный, вторичный. Критерии пролабирования Пролапсы трикуспидального, аортального и пульмонального клапанов Определение подходов к лечению пациентов с синдромом соединительнотканной дисплазии Тестовые задания Основными клетками соединительной ткани являются нейроциты фибробласты липоциты эритроциты Строму внутренних органов составляет плотная офомленная соединительная ткань плотная неофомленная соединительная ткань 3 рыхлая соединительная ткань Молекула коллагена состоит из спирализованных полипептидных цепей одной двух трех четырех Фибробласты синтезируют иммуноглобулин Е трипсин коллаген инсулин липазу дезоксирибонуклеазу Укажите тип наследования при синдроме Марфана аутосомно-доминантный аутосомно-рецессивный х-сцепленный с полом рецессивный х-сцепленный с полом доминантный мультифакториальный Причиной смерти при синдомеМарфана является острая почечная недостаточность аневризма аорты хроническая печеночна недостаточность тампонада сердца Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани объединяет большую группу заболеваний в основе которых лежит аномалия или недостаток синтеза коллагена аномалия синтеза тиреоидных гормонов агаммаглобулинемия отсутствие VIII фактора свертывания крови Наиболее часто выявляемая малая аномалия развития сердца ложные хорды желудочков сердца открытое овальное окно двухстворчатый аортальный клапан пролапс трикуспидального клапана дилатация аорты «Парадоксальная» тромбоэмболия характерна для пролапса митрального клапана дилатации аорты ложных хорд желудочков сердца открытого овального окна пролапса трикуспидального клапана Вторичное склерозирование и стеноз клапана характерны для пролапса трикуспидального клапана пролапса митрального клапана аневризмы аорты дилатации легочной артерии двухстворчатого клапана аорты Осложнениями пролапса митрального клапана являются тампонады сердца слабость синусового узла миксоматозной дегенерации створок клапана перикардит дефект межпредсердной перегородки Среднесистолический шум и щелчки характерны для дилатации легочной аретрии открытого овального окна двухстворчатого клапана аорты пролапса митрального клапана пролапса трикуспидального клапана Наиболее часто ложные хорды располагаются в правом желудочке правом предсердии левом предсердии левом желудочке Слабым шумообразующим эффектом обладают апикальные поперечные хорды срединно-поперечные хорды продольные хорды множественные хорды Основное клиническое значение ложных хорд заключается в развитии острой сердечной недостаточности аритмий хронического легочного сердца Самыми распространенными нарушениями ритма сердца при ложных хордах являются над- и желудочковые экстрасистолы АВ блокада синдром WPW брадикардия Иммунная система при синдроме соединительнотканной дисплазии поражается не поражается Поражение иммунной системы при синдроме соединительнотканной дисплазии связано с В лимфоцитами HLA антигенами Т лимфоцитами Сердечно-сосудистым проявлением синдрома Марфана является аневризма аорты миокардиальный фиброз нарушение ритма и проводимости сердца васкулит Основной причиной тяжелой первичной митральной недостаточности у пациентов молодого возраста в настоящее время является эндокардит Либмана-Сакса ревматическая болезнь сердца миксоматозная дегенерация осложнение инфаркта миокарда При аортальной недостаточности и синдроме Марфана согласно рекомендациям европейского общества кардиологов 2012 г. Показанием для оперативного лечения является расширение корня аорты более (в мм) 60 65 55 50 При пролабированиимитравльного клапана щелчок выслушивается: во время систолы; в начале диастолы; в конце диастолы в середине диастолы; в систолу после систолического шума. При пролапсе митрального клапана аускультативная симптоматика болеевыраженна: в горизонтальном положении пациента; в вертикальном положении; положении на левом боку; при наклоне туловища вперед; в положении на правом боку. Ситуационные задачи Задача 1 Больная В., 16 лет поступила в клинику с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца колющего характера, чувство нехватки воздуха, повышение температуры до 37,3 градусов, общую слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что с детства отмечалась тахикардия. В 10-летнем возрасте впервые возникло обморочное состояние, по поводу чего была госпитализирована. Был выставлен диагноз синдром вегетососудистой дистонии. Получила лечение седативными, метаболическими препаратами. С 15 лет появился субфебриллитет. Ухудшение состояния в течение последних 96 трех лет: сохранялось сердцебиение, перебои в работе сердца. Проходила курс лечения В-блокаторами, транквилизаторами без существенного эффекта. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы бледные, сухие. Грудной кифосколиоз, болезненность при пальпации паравертебральных точек в нижнегрудном отделе позвоночника. ЧД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается систолический щелчок. ЧСС 105 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены, пальпируется нижний полюс правой почки. При 3-часовой термометрии выявлен непостоянный субфебриллитет (37 – 37,1 градусов). В клиническом анализе крови отклонений не выявлено. В биохимическом анализе крови выявлено снижение магния. Уровень тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона в пределах нормы. На ЭКГ синусовый ритм с чсс 108 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При суточном мониторировании ЭКГ отмечена тенденция к тахикардии (средняя чсс днем 96 в мин.). Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы до 1000 в сутки. Ишемических изменений сегмента ST не обнаружено. Гипервентиляционная и ортостатическая пробы положительные. При эхокардиографии обнаружено пролабирование створок атриовентрикулярных клапанов до 7 мм, а также аневризматическое выбухание межпредсердной перегородки в сторону правого предсердия. При допплерокардиографии дополнительных турбулентных потоков не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости и почек обнаружена деформация желчного пузыря и опущение правой почки 2 степени. Вопрос: Сформулируйте клинический диагноз. Задача 2 В кардиологическое отделение детской больницы поступила девочка 5 лет по направлению участкового педиатра с подозрением на пролапс митрального клапана. В поликлинике при осмотре ребенка во время аускультации сердца выявлены систолический шум на верхушке и щелчок открытия митрального клапана. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, частую головную боль. Со слов мамы при физической нагрузке у девочки появляется одышка. Анамнез заболевания: изменения со стороны сердца выявлены впервые. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение двух лет. Ранее не обследовалась. Анамнез жизни: девочка от второй беременности (первая беременность – мальчик 10 лет, здоров), протекавшей с угрозой прерывания в 9 и 19 недель. Роды в срок, масса при рождении 3200гр., рост 51 см., по шкале Апгар 7/8 баллов. Психомоторное развитие соответствует возрасту. В возрасте 2,5 лет перед поступлением в детский сад выявлено снижение зрения, в связи с этим девочка посещает специализированное детское дошкольное учреждение. Простудными заболеваниями болеет 6-7 раз в год. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция по типу крапивницы на цитрусовые. Наследственность: бабушка по линии отца умерла в возрасте 35 лет (разрыв аневризмы аорты), у отца (30 лет) сколиоз III степени. Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, рост выше среднего, длина конечностей не пропорциональна длине туловища. Кожные покровы бледные, чистые, склеры голубого цвета. Зев спокоен, высокое арковидное небо. Грудная клетка деформирована, отмечается асимметрия лопаток, треугольников талии, искривление позвоночника. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Границы сердца пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум на верхушке и щелчок открытия митрального клапана. Живот мягкий, 98 безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Область почек интактна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный. Девочка носит очки. Дополнительные методы обследования: клинический анализ крови Hb- 125 г/л, Er-4,2 х 1012 /л, L-6,7 х 109 /л, п/я-1%, с/я-50%, э-2%, л-4%, м-3%, СОЭ- 8мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л, общий белок –68 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, билирубин общ. 5,3 мкмоль/л, фибриноген 3,8 г/л, СРБ – отрицательный. Общий анализ мочи без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в минуту. Блокада левой ножки пучка Гиса. УЗИ сердца: сократительная способность сердца снижена. Пролапс митрального клапана II степени с регургитацией (++), уплотнена передняя створка митрального клапана. Рентгенография позвоночника: кифосколиоз I степени. Осмотрена хирургом: деформация грудной клетки по типу килевидной. Осмотрена окулистом: миопия II степени. Вопрос: Сформулируйте предварительный диагноз? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Модуль 5. Болезни эндокарда Тема № 26: Дифференциальная диагностика болезней эндокарда Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация болезней эндокарда Инфекционные эндокардиты Грибковые эндокардиты Эндокардит при карциноидном синдроме Эндокардит при СКВ Диагностика болезней эндокарда Дифференциальная диагностика болезней эндокарда Тестовые задания положительная гемокультура лихорадка аускультативная картина обнаружение вегетаций при ЭХОКГ исследовании верно а и г Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита пятна Лукина проливные поты тромбоэмболические осложнения ускоренная СОЭ нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита анемия спленомегалия очаговый гломерулонефрит васкулиты нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита выявление порока сердца лейкоцитоз лейкопения узелки Ослера нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита длительность лихорадки положительная гемокультура анемия обнаружение вегетаций на клапанах при ЭХО КГ-исследовании верно б и г Предрасполагающие факторы к инфекционному эндокардиту преходящую бактериемию проведение гемодиализа наличие искусственных клапанов сердца все перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите может наблюдаться миокардит васкулиты мелких сосудов эмболии мелких сосудов с развитием абсцессов всё перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите возможно поражение ЦНС поражение клапанов сердца эмболия в различные органы с развитием гнойных метастатических очагов почечная недостаточность все перечисленное При инфекционном эндокардите может наблюдаться диффузный гломерулонефрит инфаркт почки очаговый нефрит все перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите наблюдается гломерулонефрит с почечной недостаточностью артриты синовиит васкулиты все перечисленное При инфекционном эндокардите эмболии возможны в артериях почек коронарных артериях артериях селезенки артериях мозга во все перечисленные При инфекционном эндокардите возможно возникновение инфаркта почки абсцесса почки диффузного гломерулонефрита всего перечисленного ничего из перечисленного Причиной отрицательного результата при посеве крови у больных с инфекционным эндокардитом может быть грибковая природа эндокардита неправильная методика взятия крови использование недостаточного набора сред все перечисленное правильно б и в Наибольшая вероятность получить положительный результат гемокультуры у больного инфекционным эндокардитом наблюдается при заборе крови 3-5 раз через 24-48 ч после отмены антибиотиков 8-10 раз через 12-24 ч после отмены антибиотиков в период повышения температуры, после отмены антибиотиков правильно а и в нет правильного ответа Тактика антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите сводится к немедленному назначению больших доз антибиотиков с учетом вероятного возбудителя назначению антибиотиков только после исследования микрофлоры использованию антибиотиков резерва правильного ответа нет верно а и в При инфекционном эндокардите рекомендуется в/в введение антибиотиков в/м введение антибиотиков препараты per os любой способ введения назначение бактериостатических антибиотиков Предрасполагающий фактор инфекционного эндокардита порок сердца бактериемия эмболии все перечисленное правильно а и б У больных инфекционным эндокардитом при получении отрицательной гемокультуры нецелесообразно повторное исследование крови целесообразно повторное исследование крови перед повторным исследованием отменяют антибиотики на 2 суток и взятие крови осуществляется во время повышения температуры тела повторное исследование на фоне антибиотикотерапии правильно б и в Больным с поражением клапанов профилактическое назначение антибиотиков целесообразно при проведении хирургических вмешательств в полости рта хирургических вмешательств брюшной полости хирургических вмешательств урогенитальной области все верно правильного ответа нет Инфекционный эндокардит реже всего возникает у больных с незаращением овального отверстия ДМЖП митральной недостаточностью аортальной недостаточностью открытым артериальным протоком Причиной бактериемии при ИЭ чаще всего являются манипуляции в полости рта и глотки акушерские вмешательства операции на ЖКТ катетеризация вен гемодиализ На глазном дне у больных с инфекционным эндокардитом выявляются узелки Ослера сужение артерий отек соска зрительного нерва петехии все перечисленное Наиболее информативный инструментальный метод исследования при инфекционном эндокардите рентген ЭКГ ЭХОКГ радионуклидная вентрикулография фонокардиография Вегетации при инфекционном эндокардите состоят из тромбоцитов фибрина микроорганизмов все перечисленное правильно б и в Ситуационные задачи Задача 1 Мужчина 52 лет госпитализирован с приѐма в поликлинике с жалобами на лихорадку до 39,5 °С, повышенную потливость, озноб, одышку, головокружение при небольшой физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за последние 2 месяца. Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30 лет курит по 1 пачке в день. Около 2,5 месяцев назад перенѐс экстракцию зуба. Через неделю после манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель лечился народными средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах. Ещѐ в течение недели за медицинской помощью не обращался. При обращении в поликлинику по месту жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. В анализах крови отмечались лейкоцитоз - 14×109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч. Был назначен Ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры тела до субфебрильных цифр и болей в суставах. Сохранялись повышенная потливость, резкая слабость, отсутствие аппетита. Через 5 дней после завершения приема антибиотиков вновь отметил повышение температуры тела до 39 °С с ознобом. При осмотре. Состояние тяжѐлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5 °С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, влажные, тургор снижен, на ладонях безболезненные геморрагические пятна 3 мм в диаметре. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких в норме. При аускультации дыхание жѐсткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - по левой передней подмышечной линии в VI межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии, ослабление II тона во II межреберье справа от грудины. Во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба - мягкий дующий протодиастолический шум, в VI межреберье по левой передней подмышечной линии - систолический шум. Пульс высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС - 115 удара в минуту. АД - 130/40 мм рт. ст. Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14×12×10 см. Пальпация печени умеренно болезненна. Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник - 10 см, длинник - 12 см. Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 22×109/л, палочкоядерные нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 8%, моноциты - 5%. СОЭ - 38 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 41,2 мкмоль/л, СРБ +++, фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, выщелоченные эритроциты - 5-8 в поле зрения. ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого желудочка - 6,0 см, размер левого предсердия - 5,5 см. На створке аортального клапана имеется эхогенное образование размерами 1,0×0,8 см. Аортальная регургитация III степени, митральная регургитация II степени. Вопросы: 1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование? 4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому лечению. 5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилактики развития данного заболевания? Задача 2 Больной П.В., 38 лет. Обратился с Жалобами на ощущение усиленных сокращений сердца, пульсацию в голове, одышку при ходьбе на 100 м, по ночам просыпается от приступа одышки, которая уменьшается в положении сидя. Беспокоит быстрая утомляемость, выраженная слабость, тяжесть в правом подреберье, к вечеру пастозность ног. Похудел на 10 кг. Из анамнеза: 3 месяца назад удалил зуб. В течение двух месяцев беспокоит повышение температуры до 38 С., одышка при ходьбе появилась месяц назад, одышка по ночам в течение последней недели. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 38 гр. Кожные покровы бледно-цианотичные, усиленная пульсация сонных артерий. В легких при аускультации в нижних отделах - крепитация. Пульс 90 в мин, altus, celer, magnus. Верхушечный толчок разлитой в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. При пальпации определяется пульсация в яремной ямке и эпигастрии. Аускультативно: систолический шум на верхушке, первый тон сохранён. Во II м/р справа, в точке Боткина-Эрба диастолический шум, второй тон ослаблен. АД 140/50 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отёки голеней и стоп. Перкуторно: расширение левой границы сердца на 3 см влево от левой СКЛ. ЭхоКГ: аорта в восходящем отделе расширена, створки аортального клапана по краю утолщены, на правой коронарной створке - подвижные вегетации. Митральный клапан не изменен. ЛП 45 мм, ЛЖ 60 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9 мм. . ФВ ЛЖ 45%. По допплеру: на аортальном клапане регургитация (+++), на митральном регургитация (++). СДЛА 40 ммр.ст. Выделите синдромы, определите ведущий. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план обследования. Назначьте лечение. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |