Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 19: Диагностика и лечение АГ при беременности Вид учебного занятия: Практическое занятие Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Факторы риска развития АГ при беременности Особенности клинической картины АГ при беременности Диагностика АГ при беременности Особенности фармакотерапии АГ при беременности Особенности диетотерапии АГ при беременности Тестовые задания Во время беременности происходит: увеличение объема циркулирующей крови, снижение системного сосудистого сопротивления и артериального давления (АД) снижение объема циркулирующей крови, увеличение системного сосудистого сопротивления и артериального давления (АД) Гестационная гипертензия – это: Первое возникновение АГ(> 140/90 мм.рт.ст.) после 20-й недели беременности Первое возникновение АГ(> 140/90 мм.рт.ст.) после 28-й недели беременности Хроническая АГ у беременных – это: АГ, существовавшая ранее и диагностированная до, во время или после беременности АГ,диагностированная во время или после беременности Беременным женщинам с артериальной гипертонией противопоказано назначение допегита лабетолола нифедипин капотена Для лечения артериальной гипертензии при беременности следует предпочесть тиазидовые диуретики допегит ингибиторы АПФ сартаны Препаратом первого выбора при артериальной гипертензии во время беременности является метилдопа небиволол нифедипин периндоприл Гестационной называют артериальную гипертензию, которая развилась после 20 недели беременности и сохраняется более 12 недель после родов сопровождается протеинурией зарегистрирована во время первого триместра беременности развилась после 20 недели беременности и исчезает в течение 12 недель после родов Ситуационные задачи Задача 1 У пациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД – 155/90 мм рт.ст., по поводу чего была направлена на консультацию к врачу-терапевту участковому. Срок беременности – 16 недель. В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст. преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол. Наследственность отягощена по АГ. Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется. Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. СОЭ – 10 мм/час. Креатинин сыворотки крови – 0,05 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес – 1020, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 в минуту, положение электрической оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы. Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 0,9 см, размер левого предсердия – 3,3 см, конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,3 см, конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5,3 см, фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 57%. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности, дайте заключение о возможности пролонгирования беременности. Обоснуйте Ваше решение. Задача 2 У женщины 25 лет, вставшей на учет в женскую консультацию по поводу 1-й беременности 8 нед., терапевтом при осмотре выявлено повышение АД до 170/95 мм. рт. ст. При расспросе удалось выяснить, что пациентка и ранее отмечала периодическое повышение АД до 150/90 мм.рт.ст., но нигде не наблюдалась и не лечилась. Женщина имеет отягощенную наследственность по АГ: мать и бабушка страдают гипертонической болезнью. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Определите тактику ведения беременной. Задача 3 У беременной (срок беременности 21 нед.) 34 лет при очередном визите в женскую консультацию впервые выявлено повышение АД до 160/95 мм.рт.ст. Ранее АД не повышалось, наследственность не отягощена. Вопросы: Наметьте дальнейший план ведения беременной. Задача 4 У женщины, 38 лет, со сроком 2-й беременности 36 недель, внезапно повысилось АД до 180/100 мм.рт.ст. Появились сильное головокружение, слабость, головная боль. Машиной с/п доставлена в родильный дом. При обследовании у пациентки в ОАМ выявлена протеинурия Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план дальнейшего ведения беременности и родов у пациентки. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 20: Гипертонические кризы: диагностика, лечение Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Осложненный гипертонический криз Неосложненный гипертонический криз Диагностика гипертонических кризов Принципы лечения гипертонических кризов Фармакотерапия гипертонических кризов Тестовые задания При неосложнённом гипертоническом кризе предпочтительным путём введения лекарственных средств является сублингвальный внутривенный подкожный внутримышечный Максимально быстрое снижение артериального давления показано, если гипертонический криз осложняется нарушением ритма сердца расслаивающей аневризмой аорты ишемическим инсультом острым коронарным синдромом Препаратом выбора для лечения гипертонического криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, является моксонидин нифедипин фуросемид клофелин При гипертоническом кризе с признаками острой левожелудочковой недостаточности наиболее рационально применение клонидина нитропруссида натрия амлодипина дигоксина Больному с неосложнённым гипертоническим кризом и сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких противопоказан клонидин каптоприл нифедипин пропранолол Ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, который применяется при гипертоническом кризе, является каптоприл леркадипин сакубитрил формотерол К осложнениям гипертонических кризов не относятся острая гипертоническая энцефалопатия, отек легких острое нарушение мозгового кровообращения миокардит, перикардит инфаркт миокарда, острый коронарный синдром Гипертонические кризы, сопровождающиеся сильной головной болью, потливостью и сердцебиением, характерны для коарктации аорты феохромоцитомы гипотериоза реноваскулярной гипертонии Препаратом выбора для лечения гипертонического криза, осложненного расслаивающей аневризмой аорты , является нифедипин пентамин клофелин метопролол При неосложненном гипертоническом кризе за первые 2-6 часов необходимо снизить АД на 15-20% от исходных цифр до целевых цифр АД, обозначенных в рекомендациях на величину хорошо переносимую больным на 50% от исходных цифр Ситуационные задачи Задача 1 Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение АД до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся интенсивной головной болью, головокружением, тошнотой, сердцебиением, усиленным потоотделением. Из анамнеза известно, что в течение 2 последних лет пациент отмечает периодические повышения АД до 180/100 мм рт. ст., для купирования которого вызывал бригаду скорой медицинской помощи. К врачу обращался, однако лекарственные препараты принимал не регулярно. Накануне отмечает стрессовую ситуацию на работе. Утром, после пробуждения стала беспокоить сильная головная боль, тошнота, сердцебиение, головокружение, АД 200/100 мм рт. ст. Пациент вызвал врача-терапевта участкового на дом. Курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет периодически. Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец 89 лет страдает АГ, СД 2 типа. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: правая граница сердца – на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой парастернальной линии, верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 200/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 92 уд/мин, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС – угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона – 39 мм. Эхокардиография: КДР – 57 мм, КСР – 35 мм, ФВ – 58%, ЗСЛЖ – 11,2 мм, ЛП – 35 мм, индекс массы миокарда левого желудочка – 128 г/м2, аорта уплотнена, створки аортального клапана уплотнены, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать пациенту для купирования данного состояния? Обоснуйте свой выбор. 5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать данному пациенту для планового лечения? Обоснуйте свой выбор. Задача 2 Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжелой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние. Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 ударов в минуту, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт. ст. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в минуту. Периферических отеков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 ударов в минуту. Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Поставьте диагноз. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор. 5. Определите плановое лечение гипертонической болезни у данного больного. Задача 3 Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было обнаружено повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у врача-терапевта участкового, принимала гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм рт. ст. Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м2. Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отѐков на нижних конечностях нет. В общем анализе крови без патологических изменений. Представлена ЭКГ Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение. 3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику? 5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного состояния? Задача 4 Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель. Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью, систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью во время сна. Объективно: состояние тяжѐлое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичен, напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная. На ЭКГ Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4 Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение. 3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику? 5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного состояния? Задача 5 Больной Н., 19 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой. Обратился за медицинской помощью впервые. 2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД - 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии. Родился в сельской местности, окончил 10 классов, после возвращения из армии переехал в город для трудоустройства. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет. При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Верхняя половина туловища развита лучше нижней. Кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок 6 см2 . Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД - 160/110 мм рт.ст. В околопупочной области слева выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Составьте перечень заболевания для дифференциального диагноза. 3. Назначьте обследование. Задача 6 Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал. Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Задание: 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Результаты дополнительного обследования: ЭКГ–Rv6>Rv5>Rv4; Rv6+Sv2=42мм, Отклонение эл оси влево, ST в v5-6 ниже изолинии на 2 мм, Т отрицательный асимметричный, переходная зона в V2 Глазное дно - сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс - П. Анализ мочи - уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3 в п/зр. Гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики. Общий анализ крови: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л - 6,0 х 109/л, ц.п. - 0,9; э - 1, п - 4, с - 66, л - 24, м - 5, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. Задача 7 В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет, с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью 12 лет, препараты принимает нерегулярно, только при повышении АД. При объективном обследовании выявлено: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, границы относительной сердечной тупости расширены влево, пульс 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД – 220/ 110 мм рт. ст. Задание: 1.Определите неотложное состояние. 2.Сформируйте предварительный диагноз. 3.Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки полного диагноза? 4.Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту? Чем оказать неотложную помощь? Задача 8 Пациент В., 56 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, головокружение, давящие боли в области сердца. Из анамнеза: повышение АД периодически в течение 15 лет. Лечится нерегулярно. При расспросе выяснилось, что последние два дня пациент нарушал диету (съел банку соленых грибов, пил много жидкости – 2 дня был в гостях) и не принимал гипотензивные препараты, так как перед этим ему «стало лучше». При объективном обследовании - лицо бледное, отечное, АД 210/120 мм.рт.ст., пульс напряженный 84 в минуту, границы относительной сердечной тупости расширены влево, ЧДД 18 в минуту. Задание: 1.Определите неотложное состояние. Что к нему привело? 2.Сформируйте предварительный диагноз. 3.Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки полного диагноза? 4. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту? Чем оказать неотложную помощь? Задача 9 Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту. Больна около 10 лет, когда впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала гол. боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар. Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Задание: Неотложное состояние. Тактика снижения АД. Ипользуемые препараты Дальнейшая тактка. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |