Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 13: Методы диагностики АГ, ее степени, стратификация риска с учетом поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Методы диагностики АГ Определение степени АГ Оценка общего сердечно-сосудистого риска Исследование состояния органов-мишеней Стратификация риска с учетом поражений органов-мишеней Стратификация риска с учетом развития ассоциированных клинических состояний. Факторы, влияющие на прогноз, Тестовые задания Артериальная гипертония может быть заподозрена по следующим клиническим признакам боль в теменной и затылочной областях отеки нижних конечностей нарушения ритма и проводимости нарушения ритма дыхания К ассоциированным сердечно-сосудистым или почечным заболеваниям при артериальной гипертонии относятся скорость каротидно-феморальной пульсовой волны > 10 м/сек. и лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 стенокардия и сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса ранние сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе микроальбуминурия и соотношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) По рекомендации для стран европы «систолическая АГ» определяется по уровню АД в мм рт. ст. выше 160 и выше 89 ниже 140 и выше 85 выше 140 и выше 90 выше 140 и ниже 90 Кратность измерения артериального давления при одном визите к врачу составляет 4 1 2 3 Диагноз «скрытая АГ» определяется уровнями (в мм.рт.ст) среднесуточного амбулаторного АД <130/80 и повышенного «офисного» АД дневного амбулаторного АД >135/85 и «офисного АД» <140/90 эпизодически повышенного «офисного» АД и амбулаторного АД >135/85 «офисного» АД >160-170/100 мм рт. ст. и дневного амбулаторного АД >135/85 К бессимптомному поражению органа при артериальной гипертонии относится энцефалопатия стенокардия сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса микроальбуминурия При гипертонической болезни наиболее характерным признаком на ЭКГ является остроконечный зубец Р во II, III отведениях блокада правой ножки пучка Гиса гипертрофия левого желудочка уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II При обследовании пациента с неосложнённой артериальной гипертензией рекомендуется проведение эхокардиографии коронароангиографии суточного мониторирования ЭКГ сцинтиграфии миокарда Суточный ритм АД типа NIGHT-PEAKER ставится в случае, если АД в дневные часы по сравнению с часами ночными ниже менее чем на 10% снижение АД в ночные часы превышает 20% по сравнению с дневными значениями ночные значения АД выше, чем дневные Признаком поражения артерий, как органов-мишеней при артериальной гипертензии, является ___________ скорости пульсовой волны больше ___________(в м/с) уменьшение; 10 увеличение; 10 увеличение; 12 уменьшение; 12 Дополнительным методом обследования больных артериальной гипертензией, устанавливающим наличие и тяжесть поражения органов, является оценка состояния глазного дна содержание альдостерона в крови суточная экскреция адреналина суточная экскреция с мочой кортизола Уровнем артериального давления, характерным для артериальной гипертензии I степени, является (в мм рт.ст.) 160/100 150/100 160/95 150/95 Уровнем артериального давления, характерным для артериальной гипертензии II степени, является (в мм рт.ст.) 170/100 160/110 180/90 180/95 Диагноз «скрытая АГ» можно исключить при уровне (в мм рт. ст.) дневного амбулаторного АД <135/85 «офисного» АД 140/90 среднесуточного амбулаторного АД >135/80 дневного амбулаторного АД >135/85 К ассоциированным состояниям при артериальной гипертонии относят микроальбуминурию и соотношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) ранние сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе ИБС: инфаркт миокарда, стенокардию, коронарную реваскуляризацию скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек. и лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Гипертоническая болезнь II стадии устанавливается при наличии только факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений изменениях со стороны одного или нескольких «органов-мишеней» наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний отсутствии изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней Пороговый уровень среднесуточного диастолического АД (мм рт.ст.) для диагностики АГ по данным суточного мониторирования АД (ESC, 2018)равен 85 80 75 90 К бессимптомному поражению органов–мишеней при артериальной гипертонии относится пульсовое АД >60 мм рт. ст. (у пожилого и старческого контингента) клинически манифестное поражение периферических артерий сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса цереброваскулярная болезнь Величина утреннего подъема САД в норме составляет < (мм рт. Ст.) 36 44 56 12 Ситуационные задачи Задача1 Больная Р., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 50лет. Курит до 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет. Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением. При осмотре состояниесредней тяжести. Рост 163 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. Частота дыхания 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево на + 1см. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 190/110 мм рт. ст., ЧСС – 112 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон. В общем анализе крови: гемоглобин 110,3 г/л, СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 5,5 тыс./л, формула не изменена. В биохимическом анализе крови: общий белок 69 г, альбумин 42 г, креатинин 120мемоль, глюкоза 5,6 ммоль/л, натрий-135ммоль/л, калий-4,7 ммоль/л, триглицериды 1,80ммоль/л, общий холестерин 5,0ммоль/л, ЛПНП – 3,2ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л В общем анализе мочи: рН 5,0, удельный вес 1014, белок, сахар – отр., ацетон – нет. Лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты 0-0-1 в п/зр., цилиндры – нет. Слизь, бактерии – немного. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Высокие зубцы R в отведениях V5 и V6, глубокие зубцы S в отведениях V1 и V2. Признаков нарушения ритма и проводимости нет. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Оцените состояние органов- мишеней Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача 2 Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6 лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ИМТ - 34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца: правая – у правого края грудины IV межреберье, верхняя – III ребро, левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,6 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного? 3. Составьте план дополнительного обследования больного. 4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь? 5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной терапии? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 14: Общие принципы ведения больных АГ. Мероприятия по изменению образа жизни. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Цели терапии Общие принципы ведения больных АГ Мероприятия по изменению образа жизни. Отказ от курения Нормализация массы тела Увеличение физической нагрузки Снижение потребления поваренной соли Снижение потребления алкогольных напитков Изменение режима питания Тестовые задания В питании больного гипертонической болезнью первое место среди ограничений употребление поваренной соли воды углеводов растительных жиров Санаторно-курортное лечение на климатических курортах противопоказано больным с диагнозом «гипертоническая болезнь II cт., кризовое течение» «гипертоническая болезнь II ст., бескризовое течение» «ИБС. Стенокардия II ФК» «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН I (NYHAII). Инфаркт перенесен более 1 года назад» Наилучшим методом контроля эффективности лечения АГ является измерение АД врачом через 2 недели от начала терапии измерение АД лежа и стоя периодическое самостоятельное измерение АД пациентом суточное мониторирование АД По рекомендации для стран Европы «систоло-диастолическая АГ» определяется по уровню АД в мм рт. ст. ____ 140 и ______ 90 выше; ниже ниже; выше ниже; ниже выше; выше Для больных гипертонической болезнью наиболее характерным ЭКГ признаком является уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II остроконечный зубец Р в отведениях II, III блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса гипертрофия левого желудочка Суточное мониторирование артериального давления позволяет выявить преходящие нарушения проводимости нарушение вариабельности сердечного ритма феномен белого халата вазоспастическую стенокардию Ситуационные задачи Задача 1 Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет. Два года назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не обращался. От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отеков нет. Индекс массы тела в норме. На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л. Вопросы: 1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной ситуации? 3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента? 4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного. 5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 15: Медикаментозная терапия АГ: выбор антигипертензивного препарата, комбинированная терапия АГ Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Цели терапии Принципы проведения медикаментозной терапии АГ Выбор антигипертензивного препарата Принципы проведения комбинированной терапии Рациональные комбинации лекарственных препаратов Нерациональные комбинации лекарственных препаратов Двухкомпонентные комбинации Трехкомпонентные комбинации Побочные эффекты комбинированной терапии Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся факторов риска Тестовые задания Монотерапия антигипертензивными препаратами у больных с гипертонической болезнью может быть назначена пациенту с артериальной гипертензией _____ степени _______ сердечно-сосудистых осложнений II; с высоким риском I; с высоким риском II; независимо от степени риска I; с низким или средним риском Антигипертензивный эффект бисопролола уменьшает флуканазол спиронолактон периндоприл нимесулид Эффективными гипотензивными средствами при монотерапии, не оказывающими отрицательного влияния на сердечно-сосудистые риски, являются бета-адреноблокаторы препараты центрального действия мочегонные препараты антагонисты кальция К потенциально опасным комбинациям относят НПВС и препараты висмута антихолинэстеразные препараты диуретики При наличии брадикардии у больных артериальной гипертензией наиболее безопасным является амлодипин атенолол верапамил пропранолол В качестве антигипертензивных препаратов первого выбора у молодых пациентов с артериальной гипертензией рекомендуют антагонисты кальция ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента диуретики препараты центрального действия Оптимальные дозы гипотиазида при лечении гипертонии составляют (в мг) 25-100 12,5-25 25-50 6,25-12,5 Пациентам с артериальной гипертензией противопоказано назначение комбинации ингибиторов АПФ и тиазидовых диуретиков ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина II моксонидина и диуретика бета-блокаторов и ингибиторов АПФ Ситуационные задачи Задача 1 Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.). Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг. Объективно: повышенного питания. Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объем талии - 120 см, объем бедер - 128 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1014, прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле зрения. Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки. СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка. ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка - 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бетаблокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин; альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Задача 2 Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около месяца на фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20 лет до 15 сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при измерении АД 150–160/90 мм рт. ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец в 45 лет перенес инсульт. Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по абдоминальному типу, рост - 172 см, вес - 86 кг. Объем талии - 105 см, объем бедер - 92 см. Отеков нет. Аускультативно: дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный, дизурических явлений нет. Стул в норме. Клинический анализ крови: гемоглобин – 145 г/л; эритроциты – 4,9×1012/л; лейкоциты - 7,0×109/л; СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок – нет, в мочевом осадке лейкоциты – 2-4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевая кислота – 500 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л. Микроальбуминурия: 25 мг/сут. ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений нет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и ингибитора АПФ Эналаприла 20 мг/сутки) + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт. ст., мочевая кислота – 300 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л; альбуминурия – 0 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |