Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 16: Особенности лечения АГ у отдельных групп больных (у лиц пожилого возраста, у женщин, метаболический синдром, сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь, ИБС, ХСН, при поражении почек, в сочетании с патологией легких, СОАС) Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Факторы риска возникновения АГ у отдельных групп больных Особенности развития и течения АГ у отдельных групп больных Цели терапии Особенности лечения АГ у лиц пожилого возраста Особенности лечения АГ у женщин Особенности лечения АГ у лиц с метаболическим синдромом Особенности лечения АГ у лиц с СД Особенности лечения АГ у цереброваскулярной болезнью Особенности лечения АГ у лиц с ИБС Особенности лечения АГ у лиц с ХСН Особенности лечения АГ у лиц с поражением почек Особенности лечения АГ у лиц в сочетании с патологией легких Тестовые задания При сочетании артериальной гипертензии с повышенным уровнем мочевой кислоты препаратом выбора является дабигатран лозартан каптоприл Быстрое снижение артериального давления противопоказано при расслаивающей аневризме аорты нарушениях мозгового кровообращения острой левожелудочковой недостаточности прогрессирующей почечной недостаточности У мужчины 78 лет с аденомой простаты предпочтительно начать лечение артериальной гипертензии с назначения А-кандесартана гидрохлортиазида карведилола доксазозина При артериальной гипертензии и фракции выброса менее 35% противопоказан прием верапамила и дилтиазема тиазидных диуретиков дигидропиридиновых антагонистов кальция бета-адреноблокаторов Препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца являются бета-адреноблокаторы препараты центрального действия альфа-адреноблокаторы диуретики Для лечения пациентов с АГ и дислипидемией следует предпочесть антагонист кальция кардиоселективный бета-адреноблокатор препараты центрального действия тиазидовый и тиазидоподобный диуретик Для лечения лабильной артериальной гипертонии у больных с гиперкинетическим типом кровообращения в первую очередь целесообразно использовать препараты центрального действия антагонисты кальция бета-адреноблокаторы мочегонные средства Назначение ацетилсалициловой кислоты при артериальной гипертензии показано мужчинам старше 40 лет женщинам старше 60 лет при выявлении почечной недостаточности при выявлении ишемической болезни сердца Пациентам с диабетической нефропатией и протеинурией целесообразно снижать уровень САД под контролем скорости клубочковой фильтрации до уровня (в мм рт.ст.) 120 140 ниже 130 ниже 120 Назначение медикаментозной терапии у лиц старше 80 лет проводят при АД больше (в мм рт.ст) 150 180 140 160 При лечении артериальной гипертонии у больных с нарушением функции почек обычно показано назначение петлевых диуретиков тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков бета-адреноблокаторов препаратов центрального действия Антигипертензивными препаратами, наиболее эффективными при сопутствующем заболевании периферических артерий, являются тиазидовые диуретики антагонисты кальция ингибиторы АПФ бета-адреноблокаторы Для лечения артериальной гипертензии препаратом первого выбора у больного с хронической сердечной недостаточностью является Эналаприл Бисопролол Нифедипин Верапамил Препаратом выбора для лечения пациентов с артериальной гипертензией и нарушениями ритма (синусовая тахикардия, желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма) является бета-адреноблокатор сартан дигидропиридиновый антагонист кальция ингибитор АПФ Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с подагрой являются тиазидные диуретики бета-блокаторы прямые ингибиторы ренина сартан Больным, перенесшим инфаркт миокарда, для лечения артериальной гипертонии в первую очередь следует назначать альфа-адреноблокаторы Диуретики блокаторы рецепторов ангиотензина II бета-адреноблокатор Для лечения АГ у пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно использовать комбинацию бета-адреноблокаторы + агонисты имидазолиновых рецепторов + альфа-адреноблокаторы ИАПФ + диуретики+ антагонисты кальция бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция + антагонисты альдостерона бета-адреноблокаторы + ИАПФ (сартаны) + диуретики + антагонисты альдостерона Лекарственным препаратом, противопоказанным для лечения артериальной гипертензии на фоне бронхиальной астмы, является ирбесартан амлодипин карведилол индапамид При лечении артериальной гипертензии при наличии сопутствующей бронхиальной астмы противопоказаны антагонисты кальция бета-блокаторы сартаны ингибиторы АПФ Препаратами выбора при лечении артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом являются бета-блокаторы диуретики ингибиторы АПФ сердечные гликозиды Препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии при диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии является диуретик ингибитор ангиотензинпревращающего фермента дигидропиридиновый антагонист кальция бета-адреноблокатор Ситуационные задачи Задача 1 Больной Ж. 47 лет поступил в ревматологическое отделение с жалобами на ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях, ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах, отечность голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области. Работает в офисе, ведет малоподвижный образ жизни. Диет не соблюдает. Наследственный анамнез: мать больного 70 лет страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда. Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного благополучия появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего больной не мог вновь заснуть. Боли в суставе сопровождались появлением его припухлости, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой и блестящей. Повысилась температура тела до 38,2°С. Болевой синдром не купировался приемом Парацетамола. Кроме того, появились резкое ограничение движений в этом суставе, болезненность при касании до него, соприкосновении с простыней. К утру интенсивность боли заметно ослабела, но припухлость сустава сохранялась. К врачам пациент обращаться не стал, ничем не лечился; через 2-3 суток боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней спустя исчезла и припухлость сустава. Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в процесс правого голеностопного сустава. Боли в суставе носили аналогичный характер, сопровождались общими явлениями в виде субфебрилитета, недомогания, в продромальный период пациент отметил потерю аппетита, гиперсаливацию и жажду. Обратился к врачу-терапевту участковому, при обследовании выявлены ускоренное СОЭ до 52 мм/час, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови - 546 мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции не исследовались), гликемия натощак - 6,0 ммоль/л, на рентгенограмме правого голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150 мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал. В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост - 166 см, вес - 94 кг. Окружность талии - 107 см. Дефигурация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный над всеми легочными полями. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД - 160/80 мм рт. ст., ЧСС - 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту для терапии заболевания? Обоснуйте свой выбор. 5. Выберите тактику ведения пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор. Задача 2 Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту, учащенное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено, что много лет имеет избыточный вес, ведет малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером. Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не отягощен. При осмотре повышенного питания. ИМТ - 31 кг/м2, объем талии (ОТ) - 100 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких – перкуторно звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой, ЧСС – 64 удара в минуту, АД – 180/100 мм рт. ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову - 11×10×6 см, выступает на 2 см из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена. В общем анализе крови: эритроциты – 4,4×1012/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0,85, лейкоциты - 5,6×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. В биохимическом анализе крови: общий холестерин - 6,9 ммоль/л, триглицериды - 3,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза крови - 9,2 ммоль/л, Нв A1c - 7,6%. АЛТ - 65 МЕ/л, АСТ - 35 МЕ/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой - 5 мкмоль/л, непрямой - 12 мкмоль/л. Амилаза - 60 ЕД. Рентгенография легких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 64 удара в минуту. УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12×10×7 см), неравномерно уплотнена, «блестит», желчный пузырь не увеличен, стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. Задача 3 Мужчина, 52 лет предъявляет жалобы на редкие головные боли. Хорошо переносит физическую нагрузку. Работа связана с психологическими нагрузками. Курит до 15 сигарет в день. Ежедневно выпивает 1 л пива. Мать страдает ГБ, отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от ИМ. Объективно. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела — 26,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, чистые, ритмичные. АД — 180/105 мм рт. ст., ЧСС — 80 в минуту. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме. Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы (натощак) 5,3 ммоль/л, через 2 ч нагрузки глюкозой 7,9 ммоль/л. Общий анализ крови в пределах нормы. Холестерин — 6,8 ммоль/л. ЭКГ — в пределах нормы. Глазное дно: незначительное сужение артерий сетчатки (1 ст.). Анализ мочи: относительная плотность — 1023, белка нет, глюкозы нет, лейкоциты 0—1, эритроциты 0-1 в поле зрения. Задание: Сформулируйте диагноз. Определите тактику ведения больного. Задача 4 Женщина 29 лет считает себя больной в течение 5 лет, когда вскоре после родов стала прогрессивно прибавлять в весе на фоне повышенного аппетита (за 5 лет прибавила около 15 кг). Одновременно впервые в жизни стали регистрироваться повышенные цифры АД (до180/100), появилась повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна. Последний год артериальная гипертония приобрела кризовый характер: внезапные подъемы АД сопровождаются сердцебиением, потливостью, ознобом, внутренней дрожью, чувством страха и полиурией. Кризы купируются самостоятельно, возникают с частотой до 4-6 раз в месяц. Объективно: Повышенного питания (при росте 162 см весит 95 кг). Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. На коже живота белые широкие стрии. ЧСС = 70 уд/мин., АД = 170/100 мм рт ст. По органам - без особенностей. Задание: Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. Тактика лечения. Задача 5 Больной, 51 год, в течение 11 лет страдает артериальной гипертонией, степень 3 в сочетании с бронхиальной астмой, язвенной болезнью с локализацией язвы в ДПК. При осмотре: в легких единичные сухие хрипы, АД 180/110 ммHg, чсс 102 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Вопрос: Какой антигипертензивный препарат показан? Задача 6 На приеме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-терапевту участковому для назначения лечения. Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2. Объем талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин. Вопросы: 1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно современным требованиям. 2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента. 3. Определите объем дополнительного обследования пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. 4. Определите тактику лечения пациента. 5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |