Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине

• Название: Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
• Анкор: Кардиология
• Дата: 02.02.2021
• Размер: 0.6 Mb.
• Имя файла: Metod_Kardiologiya_Kardiologiya-003.docx
• Тип: Документы; #173379
• страница: 9 из 33

Тема № 17: Рефрактерная и злокачественная АГ: диагностика, лечение

Вид учебного занятия: Практическое занятие

Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1. 
   Факторы риска возникновения рефрактерной АГ
   
2. 
   Факторы риска возникновения злокачественной АГ
   
3. 
   Диагностика рефрактерной АГ
   
4. 
   Диагностика злокачественной АГ
   
5. 
   Особенности лечения рефрактерной АГ
   
6. 
   Особенности лечения злокачественной АГ
   
7. 
   Комбинированная терапии рефрактерной и злокачественной АГ
   

Тестовые задания

1. 
   Для злокачественного течения артериальной гипертонии характерно:
   

1. 
   Поражение артерий сетчатки.
   
2. 
   Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
   
3. 
   Нарушения ритма сердца.
   
4. 
   Появление блокад сердца.
   

2. 
   Злокачественное течение вазоренальной артериальной гипертонии бывает:
   

1. 
   Чаще, чем при гипертонической болезни.
   
2. 
   Реже, чем при гипертонической болезни.
   
3. 
   Также часто, как и при гипертонической болезни.
   

3. 
   У больных злокачественной артериальной гипертонией отмечается:
   

1. 
   Выраженное повышение АД.
   
2. 
   Резкие изменения на глазном дне (отек сосков зрительных нервов) .
   
3. 
   Прогрессирующее поражение почек.
   
4. 
   Все перечисленное.
   

4. 
   В патогенезе злокачественной артериальной гипертонии имеет значение:
   

1. 
   Гиперволемия.
   
2. 
   Гиповолемия.
   
3. 
   Гипернатриемия.
   
4. 
   Гипонатриемия.
   
5. 
   Правильно б и г .
   

5. 
   Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) наиболее часто возникает у больных:
   

1. 
   Гипертонической болезнью.
   
2. 
   Реноваскулярной гипертонией.
   
3. 
   Паренхиматозными заболеваниями почек.
   
4. 
   Правильно б и в.
   
5. 
   Частота ЗАГ не зависит от этиологии гипертонии.
   

6. 
   Признаком злокачественного течения артериальной гипертонии является
   

1. 
   ретинопатия или нейроретинопатия
   
2. 
   высокий показатель систолического АД выше 220 мм рт.ст.
   
3. 
   снижение скорости клубочковой фильтрации
   
4. 
   протеинурия
   

7. 
   Наиболее часто «злокачественная» АГ возникает при симптоматической артериальной гипертонии
   

1. 
   реноваскулярной
   
2. 
   при гломерулонефрите
   
3. 
   при тиреотоксикозе
   
4. 
   при мочекаменной болезни
   

8. 
   Признаками злокачественной гипертензии являются:
   

1. 
   диастолическое давление, превышающее 130 мм рт. ст.;
   
2. 
   лабильное АД;
   
3. 
   высокое АД, рефрактерное к лечению обычными гипотензивными средствами;
   
4. 
   выраженная гипертоническая ангиопатия сетчатки;
   
5. 
   отсутствие изменений на ЭКГ: 
   

9. 
   Злокачественное течение артериальной гипертонии чаще встречаетсяпри:
   

1. 
   Гипертоническойболезни.
   
2. 
   Симптоматических гипертензиях.
   
3. 
   Одинаково часто при эссенциальной гипертонии и вторичныхартериальных гипертензиях.
   

10. 
    Присиндромезлокачественнойартериальнойгипертониимогутиметьместо следующие симптомы:
    

1. 
   Высокое артериальное давление (более 220/130 мм. рт.ст.).
   
2. 
   Тяжелое поражение глазного дна.
   
3. 
   Нарушение функциипочек.
   
4. 
   Гипертоническая энцефалопатия.
   
5. 
   Все перечисленное
   

11. АГ считают резистентной к лечению при отсутствии достижения целевых уровней АД при назначении комбинации

1. 
   Диуретика + ИАПФ в течение трех месяцев терапии
   
2. 
   диуретика + двух препаратов других групп в адекватных дозировках + антагониста минералокортикоидных рецепторов
   
3. 
   четырех групп антигипертензивных препаратов, из которых два являются тиазидным и петлевым диуретиком
   
4. 
   трех групп антигипертензинвых препаратов
   

Ситуационные задачи

Задача 1

Мужчина 78 лет осмотрен врачом-терапевтом участковым на дому, предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной при повышении АД до 180/100 мм рт. ст., сердцебиение, общую слабость. В течение недели неоднократно забывал принимать назначенные препараты, Спириву принимает регулярно. Из анамнеза: давящие боли за грудиной в течение 10 лет, в 2006 г. перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно. В течение 20 лет повышение АД (максимальное повышение АД до 210/100 мм рт. ст.). Перенесенные заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, аденома предстательной железы. Курил в течение 20 лет по 30 сигарет в сутки. Регулярно принимает Клопидогрел 75 мг, Бисопролол 2,5 мг, Аторвастатин 40 мг, Лизиноприл 20 мг, Амлодипин 5 мг, Торасемид 10 мг, Тиотропия бромид 18 мкг. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена: у матери гипертоническая болезнь, отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда. Пенсионер, инвалид 3 группы. Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 168 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела - 26,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, цианоз носогубного треугольника. Периферические отеки голеней. Перкуторно коробочный звук. Над легкими дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем полям. ЧДД - 25 в минуту. SpO2 97%. Границы относительной тупости сердца: правая - у правого края грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя - в III межреберье. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД - 190/110 мм рт. ст., ЧСС - 76 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, мочеиспускание затруднено. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 125 г/л, цветной показатель - 0,83; лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты -25%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес - 1031, pH 6,0, белок - 0,33 г/л, глюкоза - отрицательно. Биохимический анализ крови: глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий холестерин - 5,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 1,9 ммоль/л, триглицериды - 1,7 ммоль/л, креатинин - 83 мкмоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, АСТ - 21 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, К - 5,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Cl - 99 ммоль/л. Электрокардиография: ритм синусовый с ЧСС 78 ударов в минуту, признаки нагрузки на правый желудочек, критерии гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Окажите неотложную помощь больному.

3. Составьте план обследования пациента согласно действующим порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи с целью окончательной постановки диагноза.

4. Определите показания для направления на медико-социальную экспертизу.

5. Составьте план профилактических и реабилитационных мероприятий.
Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения
  

Тема № 18: Диагностика и лечение вторичных форм АГ (АГ, связанная с патологией почек, при поражении почечных артерий, феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, коарктация аорты, лекарственная форма АГ)

Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1. 
   Факторы риска развития вторичных форм АГ
   
2. 
   Особенности клинической картины при вторичных АГ
   
3. 
   Особенности диагностики вторичных АГ
   
4. 
   Особенности фармакотерапии вторичных АГ
   
5. 
   Диагностика и лечение АГ, связанная с патологией почек
   
6. 
   Диагностика и лечение АГ при феохромоцитоме
   
7. 
   Диагностика и лечение АГ при первичном гипральдостеронизме
   
8. 
   Диагностика и лечение АГ при синдроме и болезни Иенко-Кушинга
   
9. 
   Диагностика и лечение АГ при коарктации аорты
   
10. 
    Диагностика и лечение АГ при лекарственной форме АГ
    
11. 
    Лечение сопутствующих заболеваний
    

Тестовые задания

1. 
   Причиной ятрогенной артериальной гипертензии может являться применение
   

1. 
   пенициллинов
   
2. 
   бронхолитиков
   
3. 
   препаратов солодки
   
4. 
   кромогликата натрия
   

2. 
   Асимметрия АД на руках характерна для
   

1. 
   синдрома Конна
   
2. 
   неспецифического аортоартериита
   
3. 
   триады Фалло
   
4. 
   дефекта межжелудочковой перегородки
   

3. 
   Ведущим механизмом повышения АД при длительном приёме преднизолона является
   

1. 
   снижение объёма циркулирующей крови
   
2. 
   сенситизация β-адренорецепторов
   
3. 
   повышение вязкости крови
   
4. 
   задержка натрия и жидкости
   

4. 
   Изолированная систолическая гипертония характерна для
   

1. 
   митральной недостаточности
   
2. 
   аортального стеноза
   
3. 
   аортальной недостаточности
   
4. 
   митрального стеноза
   

5. 
   Причиной артериальной гипертонии при опухолях, локализующихся в надпочечниках, является
   

1. 
   болезнь Кушинга
   
2. 
   ренинсекретирующая опухоль
   
3. 
   параганглиома
   
4. 
   первичный гиперальдостеронизм
   

6. 
   У женщины 21 года с постоянным субфебрилитетом, жалобами на головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, с АД на руках 110/70 мм рт.ст. необходимо исключить симптоматическую АГ, обусловленную
   

1. 
   фибромускулярной гиперплазией почечной артерии
   
2. 
   поликистозом почек
   
3. 
   коарктацией аорты
   
4. 
   болезнью Такаясу
   

7. 
   Абсолютным диагностическим критерием артериальной гипертензии при феохромоцитоме является
   

1. 
   увеличение в плазме крови концентрации альдостерона
   
2. 
   отсутствие гипотензивного эффекта альфа-блокаторов
   
3. 
   наличие признаков опухоли надпочечников и гиперпродукция катехоламинов
   
4. 
   высокий уровень в моче 5-оксииндолуксусной кислоты
   

8. 
   К причинам вторичной артериальной гипертензии относится синдром
   

1. 
   Золлингера-Эллисона
   
2. 
   Рейтера
   
3. 
   Эйзенменгера
   
4. 
   Кушинга
   

9. 
   Кризовое течение артериальной гипертензии характерно для
   

1. 
   акромегалии
   
2. 
   феохромоцитомы
   
3. 
   синдрома Иценко
   
4. 
   синдрома Кона
   

10. 
    Признаками первичного альдостеронизма являются
    

1. 
   низкий уровень натрия плазмы и высокие цифры артериального давления
   
2. 
   мышечная слабость и полиурия
   
3. 
   высокие уровни калия и креатинина крови
   
4. 
   высокие цифры артериального давления и высокий уровень калия в плазме
   

11. 
    При феохромоцитоме повышается выработка
    

1. 
   тестостерона
   
2. 
   Пролактин
   
3. 
   Альдостерона
   
4. 
   Адреналина
   

12. 
    Какая кислота как метаболит катехоламинов определяется в моче при диагностике феохромоцитомы?
    

1. 
   ванилилминдальная
   
2. 
   фенилпировиноградная
   
3. 
   пировиноградная
   
4. 
   гамма-оксимасляная
   

13. 
    Повышение артериального давления при феохромоцитоме и парананглиомах имеет характер
    

1. 
   изолированного диастолического
   
2. 
   изолированного систолического
   
3. 
   кризового
   
4. 
   с асимметрией на верхних и нижних конечностях
   

14. 
    Чаще всего вазоренальная артериальная гипертензия у мужчин развивается на фоне
    

1. 
   фибромускулярной дисплазии
   
2. 
   атеросклероза
   
3. 
   опухоли почки
   
4. 
   травмы почки
   

15. 
    Повышенное АД выявляется на фоне
    

1. 
   гипогликемии
   
2. 
   хронической печеночной недостаточности
   
3. 
   гиперфункции щитовидной железы
   
4. 
   панкреонекроза
   

16. 
    Патологией, ассоциирующейся с диастолической гипертензией, является
    

1. 
   коарктация аорты
   
2. 
   тяжелая анемия
   
3. 
   тиреотоксикоз
   
4. 
   системные артерио-венозные фистулы
   

17. 
    Основными признаками коарктации грудного отдела аорты являются
    

1. 
   гипертензия выше места сужения, гипотензия ниже места сужения
   
2. 
   пароксизмальное повышение АД, наличие блокады правой ножки пучка Гиса
   
3. 
   высокое АД на нижних конечностях, низкое АД на верхних
   
4. 
   гипотензия при измерении АД на верхних конечностях, редкий пуль
   

18. 
    У мальчика 5 лет с артериальной гипертензией и жалобами на боли в голенях при ходьбе в первую очередь следует исключить
    

1. 
   облитерирующий эндартериит
   
2. 
   синдром Такаясу
   
3. 
   коарктацию аорты
   
4. 
   пиелонефрит
   

19. 
    Отсутствие пульса на бедренной артерии характерно для
    

1. 
   открытого артериального протока
   
2. 
   стеноза легочной артерии
   
3. 
   недостаточности аортального клапана
   
4. 
   коарктации аорты
   

20. 
    Коарктация аорты - это врожденный порок сердца, характеризующийся
    

1. 
   воспалением внутренней оболочки сосуда
   
2. 
   сегментарным сужением просвета аорты
   
3. 
   обструкцией выносящего тракта левого желудочка
   
4. 
   расслоением аорты в антероградном направлении
   

21. 
    При синдроме Конна препаратом выбора является
    

1. 
   индапамид
   
2. 
   лизиноприл
   
3. 
   метопролол
   
4. 
   спиронолактон
   

22. 
    Точным методом диагностики вазоренальной гипертонии является
    

1. 
   компьютерная томография почек
   
2. 
   УЗИ почек
   
3. 
   сцинтиграфия почек
   
4. 
   почечная ангиография
   

23. 
    Мышечная слабость, гипокалиемия, аритмии и ранняя АГ являются симптомокомплексом
    

1. 
   синдрома Кушинга
   
2. 
   феохромацитомы
   
3. 
   хромафиномы
   
4. 
   первичного альдостеронизма
   

24. 
    У больных с синдромом Конна в основе развития артериальной гипертонии лежит
    

1. 
   гиперренинемия
   
2. 
   снижение реабсорбции натрия
   
3. 
   увеличение реабсорбции натрия
   
4. 
   гипокалиемия
   

25. 
    Патологией, ассоциирующейся с диастолической гипертензией, является
    

1. 
   хронической печеночной недостаточности
   
2. 
   панкреонекроза
   
3. 
   гиперфункции щитовидной железы
   
4. 
   гипогликемии
   

Ситуационные задачи
Задача 1

Мужчина 55 лет при сборе анамнеза называет конкретный день начала заболевания, когда утром на фоне полного благополучия отметил появление асимметрии лица и онемение левой руки и левой ноги. При обращении к врачу в поликлинике впервые в жизни были зарегистрированы повышенные цифры АД (260/140), на снятой ЭКГ - подозрение на очаговые изменения передне-перегородочной локализации. Был госпитализирован в стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут, проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре стал отмечать сильную головную боль, слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря на массивную антигипертензивную терапию (ренитек 20 мг в сутки, норваск 10 мг, локрен 20 мг, козаар 50 мг, триампур 50 мг ежедневно) цифры АД сохранялись на высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).

На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин регистрировались признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги (в виде патологического зубца U), одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов не позволяла исключить рубцовые изменения перегородочной локализации.

По данным Эхо-КГ на фоне нормальных размеров полостей сердца регистрировалась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см).

В анализах крови обращал на себя внимание низкий уровень калия плазмы (2,5 - 2,9 ммоль/л).

В анализах мочи - следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.

При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с обеих сторон; в области правого надпочечника дополнительное образование округлой формы размером 15 х 18 мм.

Задание:

1. 
   Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Чем могут быть обусловлены изменения на ЭКГ, иммитирующие очаговые (рубцовые) изменения?
   
4. 
   Тактика лечения.
   

Задача 2

Женщине 33 лет.

Из анамнеза известно, что впервые повышение АД до 150/90 мм рт ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. Ухудшение самочувствия в течение 2 лет, когда стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190-230/120-140 мм рт ст.). Применение антигипертензивных средств (капотен 37,5 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не давало оптимального эффекта: АД снижалось до 160 -170/110 мм рт ст.).

Объективно: астенического телосложения, пониженного питания.

ЧСС=72 уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D. В мезогастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. В остальном по органам - без особенностей.

Анализ мочи: уд. вес - 1022, белок - 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет. Биохимический анализ крови - без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: Левая почка уменьшена в размерах. Отмечается задержка контрастирования ЧЛС и замедление выведения контрастного вещества слева.

Задание:

1. 
   Сформулируйте развернутый клинический диагноз и назовите наиболее вероятную причину заболевания.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза?
   
3. 
   Методы лечения.
   

Задача 3
Мужчина 29 лет. 
Из анамнеза известно, что с детства выслушивался шум в сердце. Однако нигде не обследовался, чувствовал себя здоровым человеком. В 17-летнем возрасте впервые случайно были зафиксированы повышенные цифры АД (до 170/105 мм рт. ст.), в связи с чем был освобожден от службы в армии. Несмотря на рекомендации врачей, гипотензивные препараты практически не принимал, АД не контролировал. Три года назад стал отмечать головные боли, снижение работоспособности, периодически похолодание стоп, боли в ногах, преимущественно при ходьбе. 
Объективно: ЧСС – 78 уд./мин, АД – 200/110 мм рт. ст., S = D, АД на нижних конечностях – 160/100 мм рт. ст., S = D. Тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом при аускультации в межлопаточной области. В остальном по органам – без особенностей. 
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, признаки ГЛЖ. 
ЭХО-КГ: ЛП – 3,2 см, КДР – 5,0 см, КСР – 3,2 см, Тмжп – 1,2 см, Тзс – 1,1 см, клапанный аппарат интактен, патологических токов не выявлено. 
Вопросы : 
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. 
2. Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз? 

Задача 4

Мужчина 56 лет. В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия отметил в течение последних 3 нед.: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем.
Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС 130–150 уд./мин, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ.
Глазное дно: гипертоническая нейроретинопатия.
Анализ крови: холестерин – 8,2 ммоль/л, триглицериды – 2,86 ммоль/л (в остальном – без особенностей).
Анализ мочи: без особенностей.
Сцинтиграфия почек: правая почка – без особенностей. Левая – значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата.
ЭхоКГ: аорта уплотнена. ЛП=4,9 см, КДР=6,7 см, КСР=5,2 см, ТМЖП=1,7 см, ТЗС = 1,1 см.
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Задача 5

Больной 28 лет. Впервые повышение АД до 160/90 мм рт ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. Ухудшение самочувствия в течение 2 лет, когда стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190-230/120-140 мм рт ст.). Применение антигипертензивных средств (капотен 37,5 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не давало оптимального эффекта: АД снижалось до 160 -170/110 мм рт ст.).

Объективно: астенического телосложения, пониженного питания. ЧСС=72 уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D. В мезогастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. В остальном по органам - без особенностей.

Анализ мочи: уд. вес - 1022, белок - 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет. Биохимический анализ крови - без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: Левая почка уменьшена в размерах. Отмечается задержка контрастирования ЧЛС и замедление выведения контрастного вещества слева.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и назовите наиболее вероятную причину заболевания.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза?

3. Методы лечения.
Задача 6

Больной 49 лет называет конкретный день начала заболевания, когда утром на фоне полного благополучия отметил появление асимметрии лица и онемение левой руки и левой ноги. При обращении к врачу в поликлинике впервые в жизни были зарегистрированы повышенные цифры АД (260/140), на снятой ЭКГ - подозрение на очаговые изменения передне-перегородочной локализации. Был госпитализирован в стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут, проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре стал отмечать сильную головную боль, слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря на массивную антигипертензивную терапию (ренитек 20 мг в сутки, норваск 10 мг, локрен 20 мг, козаар 50 мг, триампур 50 мг ежедневно) цифры АД сохранялись на высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).

На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин регистрировались признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги (в виде патологического зубца U), одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов не позволяла исключить рубцовые изменения перегородочной локализации.

По данным Эхо-КГ на фоне нормальных размеров полостей сердца регистрировалась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см).

В анализах крови обращал на себя внимание низкий уровень калия плазмы (2,5 - 2,9 ммоль/л).

В анализах мочи - следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.

При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с обеих сторон; в области правого надпочечника дополнительное образование округлой формы размером 15 х 18 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Чем могут быть обусловлены изменения на ЭКГ, имитирующие очаговые (рубцовые) изменения?

4. Тактика лечения.
Задача 7

При профосмотре у мужчины 32 лет обнаружено: АД 175/115 мм рт.ст., ЧСС 75. Дополнительное обследование выявило выраженный спазм сосудов глазного дна, микрогематурию, альбуминурию. В анамнезе: перенесенный в детстве острый диффузный гломерулонефрит.

Вопросы:

1. Какая форма патологии развилась у пациента? Сформируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки диагноза?

3. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния имеются у больного?

4. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту?
Задача 8

Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающейся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.
При амбулаторном осмотре: АД – 120/80 мм рт. ст. ЧСС – 78 в мин. За последние 6 мес. отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.
При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД – 220/130 мм рт. ст. ЧСС – 180 в мин. Температура тела – 37,8˚С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.
Проведенная гипотензивная терапия (верапамил в/в, лазикс в/в) эффекта не дала. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение. При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты – 10 х 10 /л, лимфоциты – 16%, эозинофилы – 6%. Сахар крови натощак – 7,2 ммоль/л, К – 6,2 ммоль/л, Na – 138 ммоль/л. В моче: белок – 0,66%, эритроциты – 6–8–10 в поле зрения, сахар – 0,5%. На ЭКГ – синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД – 120/80–126/75 мм рт. ст.
Вопросы:

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.

Задача 9

Мужчина 45 лет. С 35-летнего возраста отметил появление внезапных приступов, сопровождающихся резкой головной болью, головокружением, сердцебиением, потливостью, нарушением слуха и выраженной бледностью кожных покровов. 
Приступы возникали с частотой до 1–2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным напряжением или обильной пищей и купировались самостоятельно. Впоследствии во время приступов были выявлены высокие цифры АД (до 230/130 мм рт. ст.). В межкризовый период АД колебалось в пределах 140–160/100 мм рт. ст. Последние 2 года отмечает изменение течения заболевания: цифры АД стабилизировались на более высоком уровне, картина кризов стала более сглаженной. За 2 года похудел на 10 кг. С этого же времени стали регистрироваться повышенные цифры глюкозы крови (до 7,7 ммоль/л), в связи с чем больному был выставлен диагноз сахарного диабета II типа. На глазном дне: гипертоническая ангиопатия II ст. 
Вопросы. 
1. Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз с учетом представленных данных. 
2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? 


Задача 10

У больного после периода тяжелой физической нагрузки внезапно появились чувство страха, мышечная дрожь, сильная головная боль, головокружение, тахикардия. АД 270/165 мм рт.ст. Через 2 ч самочувствие больного улучшилось, указанные выше симптомы не отмечались, возникла полиурия. При УЗИ и рентгеноскопическом исследовании надпочечников обнаружена опухоль.

Вопросы :

1. Сформируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки диагноза?

3. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту?
Задача 11

Пациентка А.,22 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами на выраженную мышечную слабость в конечностях, особенно в ногах – практически не может ходить, парестезии, судороги, повышение АД до 160/100, головокружение. Из анамнеза: первые симптомы заболевания появились около 3 месяцев назад, они постепенно нарастали, мышечная слабость прогрессировала (сначала была более выражена в мышцах рук, а потом – больше в ногах). Доставлена в стационар бригадой СМП с подозрением на одну из форм миастении. Осмотрена неврологом, неврологической патологии не выявлено. После этого с подозрением на дебют сахарного диабета направлена в терапевтический стационар. Проведены анализы, было выявлено значительное снижение содержания калия в сыворотке крови. После дальнейшего обследования на УЗИ выявлено увеличение размеров левого надпочечника с подозрением на опухоль.

Задание:

1. Сформируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки диагноза?

3. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту?

4. Чем купировать неотложное состояние?
Задача 12

Больного 35 лет отмечает периодические судороги, жажду, мышечную слабость, парестезии. В анамнезе микроинсульт, гипертонические кризы, проводимое лечение различными гипотензивными препаратами не дает должного эффекта. При обследовании выявлено: гипокалиемия (2,8 ммоль/л.), гипохлоремия, гипернатриемия, высокая концентрация альдостерона в крови и высокая его экскреция с мочой.

Задание:

1. Предположительный диагноз?

2.Какие методы обследования необходимо назначить для уточнения локализации поражения?

3.Всегда ли показано оперативное лечение при этом заболевании?
Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения