Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 23: Приобретенные пороки сердца (ППС). Пороки митрального клапана. Пороки аортального клапана. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика. Показания к хирургическому лечению. Ведение пациентов после оперативного лечения. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация ППС Митральный стеноз Недостаточность митрального клапана Стеноз устья аорты Недостаточность аортального клапана Стеноз трикуспидального клапана Недостаточность трикуспидального клапана Стеноз и/или недостаточность клапана легочной артерии Гемодинамика при ППС Клиника ППС Диагностика ППС Определение лечебной тактики ведения пациента с ППС Определение показаний к хирургическому лечению ППС Ведение пациентов после оперативного лечения Тестовые задания Четвертый тон наиболее часто выслушивается при аортальном стенозе митральном стенозе митральной недостаточности аортальной недостаточности При митральном пороке сердца наблюдают цвет кожи с землистым оттенком бледные кожные покровы цвет кожи с оттенком кофе с молоком акроцианоз, цианотический румянец Шум Флинта характерен для аортального стеноза митрального стеноза аортальной недостаточности митральной недостаточности Наиболее информативным методом выявления недостаточности митрального клапана является электрокардиография в 12 отведениях аускультация тонов и шумов сердца допплеркардиография рентгенография органов грудной клетки При аортальном стенозе выраженность систолического шума усиливается при применении нитроглицерина уменьшается на выдохе уменьшается на вдохе не зависит от фаз дыхания При значимой аортальной недостаточности нежелательно назначение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента бета-адреноблокаторов пролонгированных нитратов диуретиков Большое пульсовое давление, быстрый и высокий пульс, покачивание головы характерны для стеноза или недостаточности трёхстворчатого клапана сужения устья аорты (аортальный стеноз) врождённых пороков сердца в стадии декомпенсации недостаточности аортального клапана У больных с тяжёлым аортальным стенозом характерным изменением, выявляемым при эхокардиографии, является аортальная регургитация зона акинезии в области межжелудочковой перегородки увеличение ударного объёма высокий градиент давления левый желудочек/аорта Шум при митральном стенозе лучше выслушивается в положении больного на спине независимо от фаз дыхания на левом боку на выдохе горизонтально при задержке дыхания на правом боку при глубоком вдохе Низкое диастолическое давление указывает на надклапанный стеноз легочной артерии недостаточность митрального клапана недостаточность аортального клапана подклапанный аортальный стеноз Аускультативная картина при митральном стенозе сердца включает ослабление второго тона и диастолический шум усиление первого тона и диастолический шум ослабление первого тона и систолический шум неизменённые тоны и «мягкий, дующий» систолический шум Противопоказанием к комиссуротомии у больных ревматическим митральным пороком является III стадия стеноза (по хирургической классификации) возраст больных старше 50 лет преобладание недостаточности митрального клапана перенесенная в прошлом эмболия в сосуды мозга На ЭКГ при митральном стенозе регистрируется индекс Соколова – Лайона более 35 мм отклонение электрической оси влево двугорбый уширенный зубец P в отведениях I, II, AVL высокоамплитудный зубец P в отведениях II, III, AVF Ослабление громкости первого тона выявляется при укорочения интервала PR нерезко выраженном митральном стенозе митральной недостаточности аортальной недостаточности Ситуационные задачи Задача1 Больной Г. 26 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приѐма Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трѐх лет отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щѐк, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Вопросы: 1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента. 3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента? 4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца? 5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику. Задача 2 Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отѐки голеней и стоп. В возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД - 24 в минуту. При сравнительной перкуссии лѐгких справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Левая граница сердца - на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье. Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС - 103 удара в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объѐме за счѐтненапряжѐнного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 13×12×10 см. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, край еѐзакруглѐн, слегка болезненный. На ЭКГ ритм неправильный, зубцы P отсутствуют. Вопросы: 1. Выделите ведущий синдром. 2. Установите предварительный диагноз. 3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе. 4. Определите тактику лечения. 5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью? Задача 3 Мужчина 39 лет в течение 5 лет отмечал небольшую одышку, сердцебиение. К врачам не обращался. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда на фоне гриппа с высокой температурой и кашлем появилась выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении, сердцебиение. В анамнезе - хронический тонзиллит, в 19 лет - тонзиллэктомия. Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧД = 26 в мин. ЧСС 130-150 в мин., дефицит пульса 30 в мин.. АД = 100/60 мм ртст.. Температура тела 37,4 . Границы сердца расширены влево и вправо. Тоны сердца глухие, аритмичные. На верхушке - трехчленный ритм, систолический и диастолический шум. Акцент 11 тона на легочной артерии. В легких - на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, слегка болезненна при пальпации. Отечность голеней и стоп. В крови СОЭ 37 мм/час, лейкоциты 11200, С-реактивный белок - 7 мг%. Задание: Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. Опишите ожидаемые ЭХОКГ результаты при данном диагнозе. Задача 4 Больная К, 48 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1 -2 этажа), ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощущение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купирующиеся приемом валидола. В детстве однократно перенесла двустороннюю гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. С 32 лет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. С 37 лет стали беспокоить приступы учащенного неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказывалась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС с некоторым эффектом. За месяц до поступления в клинику развился затяжной приступ учащенного сердцебиения, который бригаде СМП не удалось купировать. Было рекомендовано заменить аллапинин на бисопролол, в остальном лечение продолжить. Заметно наросла одышка, появился влажный кашель по ночам. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Число дыханий 20 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - по левой средне-ключичной линии. Пальпируется пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины. ЧСС 96 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса 14 в минуту. I тон на верхушке несколько усилен, определяется акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. На верхушке выслушиваются шум между I и IIтонами, проводящийся в левую подмышечную область, и шум после II тона, который усиливается в положении лежа на левом боку. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализах крови: Нв 13,5 г%, эритр. 4,1 млн., лейк. 4,9 тыс., лейк. формула не изменена, тромб. 195 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 70г, альбумин 41 г, глюкоза 5,2 ммоль/л креатинин 83мкмоль/л, общий билирубин 8,6 ммоль/л, СРБ +, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок легких усилен, по левому контуру увеличены 2-я и 3-я дуги, в первой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. Вопросы: План дополнительных исследований, какую информацию Вы ожидаете получить от этих исследований? Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 24: Приобретенные пороки сердца (ППС). Комбинированные и сочетанные пороки. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика. Показания к хирургическому лечению. Ведение пациентов после оперативного лечения. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация ППС Сочетанные и комбинированные пороки. Гемодинамика при комбинированных и сочетанных ППС Клиника комбинированных и сочетанных ППС Диагностика комбинированных и сочетанных ППС Определение лечебной тактики ведения пациентов с комбинированными и сочетанными ППС Определение показаний к хирургическому лечению комбинированных и сочетанных ППС Ведение пациентов после оперативного лечения Тестовые задания Для снижения риска тромбоза механического протеза клапана сердца необходим постоянный прием варфарина низкомолекулярного гепарина апиксабана нефракционированного гепарина Диастолическое дрожание у верхушки («кошачье мурлыканье») наблюдается при стенозе устья аорты недостаточности трехстворчатого клапана стенозе митрального отверстия недостаточности митрального клапана Наиболее частым осложнением митральных пороков является хроническая сердечная недостаточность нарушение преимущественно диастолической функции сердца амилоидоз внутренних органов с вовлечением сердца изолированная систолическая артериальная гипертензия Площадь митрального отверстия в норме составляет (см2) 3-4 2-4 1-2 4-6 Характерным симптомом для больных со стенозом устья аорты является акроцианоз бледность кожных покровов «пляска каротид» симптом Мюссе Частым осложнением течения стеноза левого A-V отверстия с фибриляцией предсердий является тромбоэмболия синкопальное состояние коронарная недостаточность желудочковая аритмия Шум при митральной недостаточности проводится в яремную ямку проводится на сонные артерии проводится в левую подмышечную область не проводится никуда Для ревматической болезни сердца наиболее характерно формирование стеноза трикуспидального клапана аортального стеноза митрального стеноза аортальной регургитации Максимальная гипертрофия миокарда левого желудочка развивается при стенозе устья аорты недостаточности аортального клапана стенозе митрального клапана недостаточности митрального клапана Кровохарканье характерно для аномального расположения вен в легких недостаточности клапана легочной артерии стеноза устья аорты митрального стеноза Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с сочетанным митральным пороком аортальной недостаточностью аортальным стенозом митральной недостаточностью Пресистолическое усиление диастолического шума у больного с недостаточностью клапана аорты относят к функциональному шуму относительной недостаточности митрального клапана шуму Грехема-Стилла «шуму волчка» шуму Флинта Симптом «пляска каротид» характерен для недостаточности аортального клапана тетрады Фалло стеноза митрального клапана стеноза лёгочной артерии При выраженном митральном стенозе нежелательно применение диуретиков бета-блокаторов пролонгированных нитратов сердечных гликозидов Быстрый пульс высокого наполнения характерен для аортальной недостаточности дефекта межжелудочковой перегородки аортального стеноза стеноза клапана легочной артерии Клиническими признаками недостаточности митрального клапана являются кровохарканье, усиленный I тон на верхушке, диастолический шум на верхушке потеря сознания, увеличение звучности I тона, систолический шум в точке Боткина – Эрба перебои в работе сердца, синкопальные состояния, трёхчленный ритм на верхушке сердцебиение, ослабление I тона на верхушке, систолический шум, проводящийся в левую аксиллярную область Ситуационные задачи Задача 1 Больная 29 лет жалуется на резкую одышку, заставляющую еѐ принимать вынужденное положение сидя, кашель с отделением мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью. Наблюдается у врача-терапевта участкового по поводу заболевания сердца. Около 5 лет отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или со скудным количеством светлой мокроты. Иногда замечала в мокроте прожилки крови. Накануне поступления в больницу работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и бригадой скорой помощи доставлена в стационар. Объективно: состояние тяжѐлое. Румянец на щеках. Выраженный цианоз губ и языка. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту. При аускультации сердца ритм правильный, 88 в минуту, хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент 2 тона на лѐгочной артерии, диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5 точке. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? Задача2 Мужчина 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, кашель. Небольшую одышку и периодические сердцебиения отмечает в течение 5 лет. Около недели назад заболел ангиной с появлением высокой температуры, кашля. В ночь перед обращением к врачу не мог спать из-за выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении. В подростковом возрасте были частые ангины, на фоне которых беспокоили боли в крупных суставах. Наблюдался у врача-невролога по поводу хореи. Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст., температура тела - 37,4 °С. Печень увеличена, слегка болезненна при пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область. Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3. Биохимическое исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200). Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Назовите критерии основного диагноза. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. Задача 3 Больная И., 34 лет, доставлена в клинику в бессознательном состоянии. Из опроса родственников установлено, что с 10-летнего возраста страдает ревматизмом. Замужем, имеет одного ребенка, вторая беременность прервана 6 месяцев назад в сроке 8 недель. Объективно: без сознания, определяются явления левостороннего гемипареза. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II ребро, левая —по левой срединноключичной линии. Тоны аритмичные, на верхушке звучность I тона варьирует, периодически - “хлопающий”, во 2-м межреберье справа II тон ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС - 88 в мин, пульс аритмичный, 76 в мин, АД - 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из подреберья на 2 см. Голени пастозны. ОАК. Эр. - 3,2 х 1012, Нв - 115 г/л, ЦП - 0,86, Лейкоциты - 1,2 х 109, П - 6, С - 54, Л - 32, М - 8, СОЭ - 31 мм/ч. Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. Сиаловая проба - 0,29 ед. Дифениламиновая - 0,394 ед. СРБ - +++ Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Задача 4 Больная Б., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. При осмотре: состояние тяжелое. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации над легкими - жесткое дыхание, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца смещены резко влево. Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС 103 в мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13x12x10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее закруглен, слегка болезненный. Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 6,81х109/л, эритроциты - 4,0х1012/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 67 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 5 %, СОЭ -12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца за счет левых отделов, застойные явления в малом круге кровообращения. Задания: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить? 3. Назначьте лечение. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |