Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 8: Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острого коронарного синдрома со стойким подъема сегмента STна ЭКГ Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Факторы риска возникновения ОКСП SТ Некоторые звенья патогенеза ОКСП SТ Клиническая картина ОКСП SТ Критерии ОКСП SТ Диагностика ОКСП SТ Дифференциальная диагностика ОКСП SТ Лечение ОКСП SТ Прогноз пациента с ОКСП SТ Тестовые задания Характерным признаком острого коронарного синдрома с поражением ствола левых коронарных артерий является элевация сегмента ST в отведении V1-4 aVL aVF aVR Нагрузочная доза тикагрелора при остром коронарном синдроме должна составлять 180 мг однократно 90 мг 2 раза в сутки 180 мг 2 раза в сутки 90 мг 1 раз в сутки При оказании неотложной помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе прежде всего показано назначение сердечных гликозидов антагонистов кальция аспирина Лидокаина К антиагрегантам, которые применяют при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST для сопровождения тромболизиса, относят аспирин в монотерапии аспирин в комбинации с клопидогрелем аспирин в комбинации с тикагрелором тикагрелор в комбинации с клопидогрелем Диагностическое значение подъема ST: а) может быть признаком ИМ; б) может быть расценено, как реципрокное изменение при некоторых локализациях ИМ; в) является критерием положительной велоэргометрической пробы; г) встречается в отведениях V5-6 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса; д) может быть признаком перикардита. Выберите правильную комбинацию ответов: верно а, б; верно а, г; верно а, в, д; верно все. Какое лечебное вмешательство является наиболее эффективным для прогноза при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в первые 12 часов: фибринолитическая терапия коронарография с ЧТКА гепаринотерапия оперативное вмешательство Ситуационные задачи Задача 1 Больной Р. 59 лет, водитель такси, в понедельник вечером шѐл с автостоянки домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. ст. Курит 20 сигарет в сутки в течение последних 20 лет. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных болей после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался, лечение не получал. Наследственность: мать – 76 лет, страдает артериальной гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец – умер в 55 лет от инфаркта миокарда. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 168 см, вес – 90 кг, ИМТ – 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте, ритм правильный. АД – 160 и 90 мм рт. ст. ЧСС – 92 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 22 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову - 11×9×8 см. Периферических отеков нет. В анализах: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,62 ммоль/л; глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л; креатинин – 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 54,5 мл/мин/1,73 м2 (по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73 м2 также регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия – 40 мг/сутки. На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4 мм I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае? 4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ, выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ - 1 стент с лекарственным покрытием. На 3 день от момента первичного ЧКВ у пациента развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю конечность, приступ купирован одной дозой Нитроглицерина. Как Вы расцените данный эпизод, какова дальнейшая тактика ведения пациента? Задача 2 Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки Нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили. В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт. ст. Регулярно лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает. При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 минут. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор. 4. Какой объем медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе? 5. Достаточно ли данных для постановки диагноза? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования. Задача 3 Пациент, 50 лет, доставлен машиной СМП в отделение интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной, продолжающиеся в течение 1 часа, одышку в покое. Из анамнеза: страдает ишемической болезнью сердца, выписанные кардиологом лекарственные препараты принимает не регулярно. Состояние ухудшилось после перенесенного психо-эмоционального напряжения. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 100 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. На ЭКГ: подъем сегмента ST в I, AVL,V1-V4, появление преждевременных, одиночных, желудочковых комплексов QRS, значительно расширенных (0,12с) и деформированных, перед которыми отсутствует зубец Р. Задания: 1. Сформулируйте диагноз 2. Какова причинно-следственная связь между этими формами патологии? 3. Назначьте лечение. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 9:Диагностика и лечение нестабильной стенокардии Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Факторы риска нестабильной стенокардии Классификация нестабильной стенокардии Методы лабораторной диагностики нестабильной стенокардии Методы инструментальной диагностики нестабильной стенокардии Фармакотерапия нестабильной стенокардии Реваскуляризация миокарда при нестабильной стенокардии Прогноз пациента с нестабильной стенокардией Тестовые задания Признаком нестабильной стенокардии является изменение длительности и интенсивности болевых приступов диффузный цианоз снижение АД без гипотензивной терапии появление патологического зубца Q на ЭКГ Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане: развития инфаркта миокарда тромбоэмболии мозговых сосудов появления лёгочной гипертензии формирования венозной недостаточности У больных стенокардией из-за синдрома обкрадывания не рекомендован к применению рабепразол никорандил домперидон дипиридамол Нетипичным для классической стабильной стенокардии напряжения является дискомфорт (боль) за грудиной с иррадиацией в плечо, руку, шею купирование приступа в покое или после приема Нитроглицерина продолжительность приступа более 30 минут возникновение приступа при физической и/или эмоциональной нагрузке Классической стенокардией напряжения является боль, которая воспроизводится при пальпации грудной клетки купируется в покое продолжается несколько часов усиливается при вдохе Самой частой причиной коронарной недостаточности является гипертрофия левого желудочка коронариит атеросклероз коронарных артерий мышечный» мостик Единственным клиническим проявлением стенокардии в ряде случаев может быть одышка при физической нагрузке боль в левой половине грудной клетки продолжительностью более 30 минут боль, воспроизводимая при пальпации грудной клетки боль, проходящая при физической нагрузке Наиболее тяжёлое течение стенокардии наблюдается у пациентов со стенозом среднего сегмента правой коронарной артерии до 60% ствола левой коронарной артерии более 70% задней межжелудочковой артерии более 80% проксимальным поражением огибающей артерии более 70% Ситуационные задачи Задача 1 Мужчина 59 лет. В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Регулярно принимал локрен 10 мг в день, мономак 40 мг 2 раза вдень (утром и днем ), кардиоаспирин 100 мг 1 раз в день. За последние 3 недели несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 10-12 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое в ночное время. На снятой ЭКГ - без существенной динамики по сравнению с предыдущими. Задания: Сформулируйте правильный диагноз. Какова правильная врачебная тактика? Задача 2 Больной М., 39 лет, поступил в отделение кардиореанимации по поводу рецидивирующих загрудинных болей сжимающего характера при ходьбе на расстояние до 300 м, подъеме на 2-й этаж, проходящих при прекращении нагрузки. Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые появились похожие приступы болей при значительных физических нагрузках, поскольку они возникали достаточно редко, он не обращался за медицинской помощью. Ухудшение в течение последних двух недель, когда после неприятностей на работе приступы участились. Причиной вызова бригады «скорой помощи» стал впервые развившийся в ночное время болевой приступ, сопровождавшийся страхом смерти, прошедший после введения наркотических анальгетиков. В течение 5 лет отмечает эпизодическое повышение АД максимально до 180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области при стрессовых ситуациях. В этих случаях принимает 1 таблетку каптоприлас положительным эффектом (АД снижается до 130/80 мм рт.ст.). Постоянную антигипертензивную терапию не получает. При этом АД держится в пределах 130/80 мм рт.ст. Вредных привычек нет. Семейный анамнез: мать пациента страдает артериальной гипертензией, отец умер в возрасте 55 лет от ИМ. При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостени-ческого телосложения, рост - 170 см, вес - 80 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Отеков нет. ЧД -15 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних - слабее. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной тупости сердца расширены влево до среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца. ЧСС - 85 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, безболезненная. Тропониновый тест при поступлении отрицательный. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, увеличение амплитуды зубца Rв левых грудных отведениях RV4 Вопросы: 1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента? 2. Сформулируйте диагноз. Как следует расценить ночной болевой приступ? 3. Назначьте план обследования. 4. Назначьте лечение. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 10: Острый инфаркт миокарда (ОИМ): диагностические критерии, лечение. Ведение больных после перенесенного ИМ. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Звенья патогенеза ОИМ Классификация ОИМ Клиническая картина ОИМ: типичные и атипичные формы Биохимические маркеры некроза миокарда ЭКГ- Диагностика инфаркта миокарда Лечение инфаркта миокарда: Фармакотерапия ОИМ в начальном периоде заболевания в БИК, реваскуляризация миокарда, лечение в палатах кардиологического отделения Прогноз пациента с ОИМ Оценка состояния перед выпиской из стационара Ведение больных после перенесенного ИМ Тестовые задания Инфаркт миокарда, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования, относится согласно универсальной классификации инфаркта миокарда (ESC, 2018) к типу 2 5 1 3 Инфаркт миокарда вследствие спонтанного разрыва, изъязвления, эрозирования или расслоения атеросклеротической бляшки относится согласно универсальной классификации инфаркта миокарда (ESC, 2018) к типу 4а 1 3 2 Инфаркт миокарда, связанный с проведением чрескожного коронарного вмешательства, относится согласно универсальной классификации инфаркта миокарда (ESC, 2018) к типу 3 2 1 4a Больному в остром периоде инфаркта миокарда при II классе по Киллипу не следует назначать нифедипин нитросорбид фуросемид аспирин Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего сопровождает инфаркт ___________ локализации задней нижней передней боковой Для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда необходимо использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа наркотические анальгетики анальгетики-антипиретики Основным критерием успешной реперфузии после проведения системного тромболизиса является снижение элевации сегмента ST на 50% и более от исходного купирование болевого синдрома исчезновение признаков сердечной недостаточности восстановление АВ проводимости При инфаркте миокарда нижней локализации характерные изменения ЭКГ отмечаются в отведениях aVL, V1-V2-V-3 I и II, V1-V2 II, III, аVF aVR, V-4-V5-V6 На фоне блокады левой ножки пучка Гиса следует подозревать развитие инфаркта миокарда при наличии комплексов QR в левых грудных отведениях (V5 и V6) отсутствии патологических зубцов Q в левых грудных отведениях V5-V6 превышении длительности комплекса QRS более 0,12 с во всех отведениях имеющемся смещении сегмента ST вниз (депрессия) более чем на 3 мм Нетрансмуральный инфаркт миокарда проявляется на ЭКГ полной блокадой ножек пучка Гиса депрессией сегмента ST и отрицательным Т депрессией сегмента PQ элевацией сегмента ST и появлением зубца Q Для инфаркта миокарда характерен локальный гиперкинез локальный гипокинез диффузный гипокинез диффузный гиперкинез Кардиоспецифическим маркером некроза миокарда является ЛДГ тропонин I общая КФК миоглобин Противопоказанием для направления больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторное лечение является единичная экстрасистолия сахарный диабет 2 типа недостаточность кровообращения IIБ стадии AB-блокада I степени Введение нитроглицерина является противопоказанием при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка нестабильной стенокардии аортальном стенозе инфаркте миокарда правого желудочка Наиболее характерным клиническим симптомом инфаркта миокарда является боль за грудиной продолжительностью более 20 минут внезапно развившаяся одышка коллапс боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином При инфаркте миокарда боковой локализации характерные изменения ЭКГ отмечаются в отведениях по Нэбу и Клетену aVR, V1-V2-V-3-V-4 I, аVL, V5-V6 II, III, аVF, V1-V2 Самым ранним биохимическим маркером некроза при развитии инфаркта миокарда является повышение в крови ЛДГ4 МВ КФК миоглобина тропонина I Регистрация патологического зубца Q и подъема сегмента ST в отведениях V1-V3 является признаком _______ инфаркта миокарда нижнего заднего бокового передне-перегородочного Диагноз «повторный инфаркт миокарда» ставится _______ после первого инфаркта через сутки через 48 часов до 3 месяцев через 28 суток и более Признаком перенесенного Q-инфаркта задней стенки левого желудочка (заднебазального) на ЭКГ является зубец ____ в отведениях Q; I, aVL Q; V4-6 R>S; V1-2 Q; II,III, aVF Увеличение высоты зубца R в отведениях V1-V2 в сочетании с депрессией сегмента ST и положительным зубцом Т является признаком мелкоочагового инфаркта миокарда инфаркта миокарда правого желудочка передне-перегородочного инфаркта миокарда заднего инфаркта миокарда (заднебазального) При крупноочаговом инфаркте миокарда патологический зубец Q выявляется не ранее, чем через 24 часа от начала заболевания не позже, чем через 30 мин от начала заболевания обычно в течение первых нескольких часов на вторые-третьи сутки от начала заболевания Об инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка свидетельствует признак на ЭКГ - смещение ST выше изолинии в отведениях II, III V1-V2 aVF I, aVL V5-V6 В острой стадии инфаркта миокарда правого желудочка элевация сегмента ST выявляется в отведениях V3R-V6R V4-V6 V7-V9 I,aVL Наиболее частой формой инфаркта миокарда является ангинозная церебро-васкулярная гастралгическая астматическая Летальность при инфаркте миокарда уменьшают нитраты пролонгированного действия, цитопротекторы антагонисты кальция длительного действия ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы сердечные гликозиды, диуретики Тромболизис при остром инфаркте миокарда эффективен в первые (в часах) 6 10 2 12 Какой локализации является инфаркт миокарда, если на электрокардиограмме регистрируется патологический зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, АVF? передне-перегородочный задне-базальный нижний высокий боковой При развитии инфаркта миокарда уровень тропонинов в крови повышается через _________ часа (часов) от начала приступа 24 1-2 3-4 6-8 При развитии инфаркта миокарда нормализация содержания мвкфк в крови наблюдается через (в сутках) 14 2 1 5 Признаком вовлечённости правого желудочка при инфаркте миокарда является стойкая гипотония боль в эпигастральной области снижение темпа диуреза менее 40 мл/час появление влажных хрипов в нижних отделах лёгких При остром инфаркте миокарда в качестве неотложной помощи нужно принять ацетилсалициловую кислоту в дозе (в мг) 250-300 500 100 75 регистрировать дополнительные грудные отведения V7-V9 и дорзальное отведение по Нэбу рекомендуют при инфаркте правого желудочка переднем высоком боковом заднебазальном При рецидиве инфаркта миокарда для повторного введения не разрешено применение стрептокиназы алтеплазы тенектеплазы проурокиназы Для инфаркта миокарда характерна боль длительная, купирующаяся нитратами длительная, не купирующаяся нитратами кратковременная, купирующаяся нитратами кратковременная, купирующаяся НПВС Снижать артериальное давление при внутривенном введении нитроглицерина больным с острым инфарктом миокарда и стабильной гемодинамикой можно на _____ % от исходного 30-40 10-20 50 5 Ситуационные задачи Задача 1 Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области, сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили, считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. После приема Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли. Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Укажите противопоказания к проведению тромболизиса. Задача 2 Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Результаты дополнительного обследования: ЭКГ: картина острого инфаркта миокарда. 1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х1012, лейкоциты – 10,5х109, э. – 0, п. – 6, сегм. – 65, л. – 22, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч. 2. Cвертываемость крови – 3 мин. 3. ПТИ – 100%. 4. СРБ+, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 26 Е/л, АЛТ – 18 Е/л. 5. Рентгенография – прилагается. Вопросы: 1. Поставить диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику. 3. Наметить план обследования. 4. Наметить план лечения. Задача 3 Больной П., 56 лет, госпитализирован по скорой медицинской помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В 6 ч утра у пациента впервые в жизни развился приступ интенсивной боли за грудиной, без иррадиации, сопровождавшийся выраженной слабостью, тошнотой, головокружением и чувством страха. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. К моменту приезда бригады СМП продолжительность болевого приступа составила 40 мин. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ОИТиР составила 3 ч. Пациент курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. В течение последних 10 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает нифедипин. Отец и мать пациента умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат пациента 3 года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,2ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент имеет повышенный вес, ИМТ – 31,9 кг/м2. Частота дыхания – 26 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шум на верхушке сердца, ЧСС – 52 уд./мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 15,2 г/л; эритроциты – 5,1 млн.; гематокрит – 35%; лейкоциты – 11,1 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 130 мг/дл; креатинин – 1,2 мг/дл; общий билирубин – 0,9 мг/дл. На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС – 50 в мин., отклонение ЭОС влево, зубец Q + элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. Задача 4 В отделение кардиологии доставлен больной Ш., 57 лет, с жалобами на повышение АД до 180/100, слабость, недомогание, быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, периодический кашель по ночам. Самочувствие ухудшилось около недели назад, когда без видимых причин появились вышеперечисленные жалобы. Состояние прогрессивно ухудшалось, за медицинской помощью обратился через неделю после начала заболевания. В анамнезе около 20 лет назад было обнаружено повышение АД во время профилактического осмотра. Предложенные врачом препараты (адельфан, папазол) принимал систематически. АД измерял дома регулярно, поддерживая его уровень в пределах 150/95-170/100 мм рт. ст. В последние годы постоянного лечения не получал, к врачу не обращался. В течение последних 2 лет периодически отмечает неинтенсивные загрудинные боли при значительной физической нагрузке, проходящие в отдыхе или после сублингвального приема нитроглицерина. При осмотре в поликлинике, не выявив причины изменения состояния больного, врач отправил пациента на ЭКГ, где были выявлены изменения по сравнению с предыдущими данными. Из поликлиники по направлению участкового терапевта машиной скорой помощи пациент был доставлен в отделение неотложной кардиологии. Из анамнеза жизни установлено наличие ИБС и повышенных цифр АД у нескольких членов семьи. Больной курит около 20 лет (4-5 сигарет в сутки). При осмотре: кожные покровы бледные. Рост 176 см, масса тела 62 кг. Пульс ритмичный, 90 в мин. Перкуторно — левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на легочной артерии. АД 145/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, немного ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации во всех отделах безболезненный. Периферических отеков нет. Вопросы: 1. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, какие результаты Вы ожидаете получить при их проведении? 2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния имеются у больного? 3. Сформулируйте предварительный диагноз. 4. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |