Кардиология. Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема № 68: Кардиогенный шок, диагностика, лечение. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Этиология кардиогеного шока Патогенез кардиогеного шока Классификация кардиогеного шока Неотложная помощь при кардиогенном шоке Тестовые задания К препаратам выбора при истинном кардиогенном шоке относят сердечные гликозиды допамин кортикостероиды мезатон Основным механизмом развития кардиогенного шока является венозный застой уменьшение сердечного выброса уменьшение объёма циркулирующей крови снижение сосудистого тонуса Характерным признаком для кардиогенного шока является артериальная гипертония артериальная гипотония брадикардия пульсовое давление более 30 мм.рт.ст Препаратом выбора для купирования болевого синдрома при кардиогенном шоке является Фентанил Кеторолак Метамизол натрия Морфин Наличие негомогенного внутриполостного тромба левого желудочка увеличивает риск тромбоэмболии в большой круг кровообращения тромбоэмболии в малый круг кровообращения разрыва сердца желудочковых нарушений ритма сердца К формам кардиогенного шока не относится: Рефлекторный Истинный Аритмический Гипертензивный Снижение сократительной функции миокарда характеризуется: Повышение ударного выброса Падение минутного и ударного выброса Повышение минутного выброса Падение ударного и повышение минутного выброса Главным признаком аритмической формы шока при ИМ является: Болевой синдром и резкое снижение АД Пароксизмальная тахикардия и резкое снижение АД Экстрасистолия и артериальная гипертензия Головокружение Неотложная помощь при аритмической форме шока при ИМ включает: Ноотропы Статины Блокаторы калиевых каналов Ингибиторы АПФ ИМ левого желудочка, осложнившийся кардиогенным шоком, часто сопровождается: Отеком легких Повышением АД более 140/90 Набуханием шейных вен Интенсивными болями в правом подреберье Рефлекторный шок развивается как реакция на: Снижение АД Нарушения сознания Повышение t Боль Ситуационные задачи Задача 1 Пациент 62 лет обратился с жалобами на сильную боль в нижней челюсти. Десять лет страдает гипертонической болезнью. Последние два года периодически стал отмечать боль в нижней челюсти, которая возникала при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. После небольшого отдыха боль проходила. За месяц до обращения к стоматологу боль стала интенсивнее и продолжительнее (длилась 30 минут), появлялась даже в покое, во время сна, сопровождалась страхом смерти. Осмотревший пациента стоматолог увидел разрушенную коронку левого третьего моляра, диагностировал пульпит и удалил зуб. Сразу же после этого развился особенно интенсивный приступ боли в нижней челюсти, сопровождавшийся удушьем, головокружением, холодным потом. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные и влажные. Пульс 92 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Число дыханий 26 в 1 минуту. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Задание: Сформулируйте предположительный диагноз. О чем могут свидетельствовать влажные хрипы в легких? Каковы причины диагностической ошибки врача стоматолога? Задача 2 У больного 58 лет на вторые сутки повторного переднего трансмурального ИМ внезапно ухудшилось состояние. Появилась резкая слабость, кожные покровы влажные, бледные, число дыханий - 26 в минуту, АД 85/55 мм рт.ст. При ЭКГ-мониторировании регистрируется суправентрикулярная тахикардия У больного диагностирован кардиогенный шок и начато лечение допамином, преднизолоном, внутривенным введением реополиглюкина и гидрокарбонатом натрия. Учитывая данные ЭКГ (суправентрикулярная тахикардия), больному внутривенно капельно вводится раствор кордарона* (амиодарона) 1200 мг. В течение часа на фоне проводимого лечения состояние больного существенно не изменилось Задание: Почему лечение оказалось неэффективным? Задача 3 Больной 54 лет поступил в клинику с диагнозом повторный переднеперегородочный инфаркт миокарда с переходом на верхушку и боковую стенку левого желудочка. Объективно: состояние тяжелое, бледен, холодный липкий пот, акроцианоз, в легких единичные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижнее-задних отделах. ЧСС 110 в мин. ЧД 24 в мин. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения. Олигурия. Больной возбужден, неадекватен. Задание: Диагноз: острый соматогенный психоз; транзиторная гипотензия; кардиогенный шок, торпидная фаза; начинающийся отек легких; кардиогенный шок, эректильная фаза. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема № 69: Диагностика и лечение ТЭЛА. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Этиология ТЭЛА Патогенез ТЭЛА Классификация ТЭЛА Неотложная помощь при ТЭЛА Тестовые задания В качестве начальной терапии антикоагулянтом у больных с острыми венозными тромбоэмболиями (тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии) можно применять апиксабан дабигатран варфарин ривароксабан Показателем, который позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, является ПТИ Мочевая кислота D-димер креатинфосфокиназа Наиболее часто встречающимся сочетанием симптомов при тромбоэмболии легочной артерии является кровохарканье, коллапс, отеки нижних конечностей одышка, цианоз, тахикардия бронхоспазм, кровохарканье, тахикардия цианоз, бронхоспазм, тахикардия Характерным критерием тромбоэмболии лёгочной артерии на ЭКГ является полная блокада левой ножки пучка Гиса удлинение интервала PQ синусовая брадикардия симптом SI-QIII Показанием к тромболизису или эмболэктомии при тромбоэмболии легочной артерии служат положительные результаты тропонинового теста признаки перегрузки правого желудочка положительные результаты Д-димер теста шок или артериальная гипотензия Ситуационные задачи Задача 1 У роженицы М. 35 лет, в послеродовом периоде появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание. Объективно: общее состояние тяжелое, отмечается цианоз лица. ЧДД до30 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс ритмичный 100 в 1 минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот мягкий безболезненный. В ОАК: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, б/х - белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%. В ОАМ: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. ЭКГ: синусовый ритм, 100 в 1 мин., III, AVF- Qr, V1- rSr Задание к задаче 1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Задача 2 Женщина 57 лет страдает тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. Внезапно, на пятые сутки после обширного оперативного вмешательства появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка, цианоз верней половины туловища, кровохаркание. Состояние больной тяжелое. Цианоз верней половины туловища, шейные вены набухшие. Одышка до 40 в мин. АД 80/50 мм ртст, тахикардия до 120 уд/мин. Тоны сердца глухие, акцент второго тона над легочной артерией. На ЭКГ нагрузка на правые отделы сердца. Задание: 1.Наиболее вероятный диагноз 2. Каков план дальнейшего обследования Задача 3 “Скорая помощь” вызвана к больному 66 лет по поводу кровохарканья. Пациент жалуется на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, одышку, слабость, кровохарканье. Боли в грудной клетке и одышка возникли около суток назад, кровохарканье - около 30 мин. Две недели назад перенес операцию по поводу аденомы предстательной железы. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, шейные вены слегка набухшие, ЧД — 26 в мин. При перкуссии слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, там же ослабление везикулярного дыхания, ЧСС — 98 в мин, пульс ритмичный, АД - 115/70 мм рт. ст. (обычно — 160/90 мм рт. ст.) Живот болезненный при пальпации. Дополнительные методы исследования: ОАК. Эр.- 4,5 х 1012, Н-140 г/л, ЦП - 1,0, Лейкоциты - 7,8 х 109, П - 8, С.- 62, Л - 24, М - 6, СОЭ - 24 мм/ч. ОАМ. Цвет - желтый. Реакция - кислая, Уд. плотность - 1016. Прозрачность - неполная. Белок - 0,066 г/л. Эп. кл. - един. Лейк. - 0 - 1-3 в п/зр, Эр. 1-2 - 0 в п/зр. Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. Холестерин - 7 ммоль/л, -липопротеиды - 5 г/л Вопросы. Сформулируйте предварительный диагноз Составьте план дополнительного обследования. Задача 4 Больная 37 лет вызвала СМП по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД - 140/80 мм. рт. ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. Температура - 36,80С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма, SI , QIII, высокие и остоконечные PII, III, aVF, отрицательные Т в Y1-3. Вопросы: 1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии? 2. Как оценить изменения ЭКГ? 3. С чего начать лечение? 4. Методы контроля? Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Тема №70: Неотложная помощь при тахи- и брадиаритмиях, острых нарушениях проводимости, приступах МЭС. Формы текущего контроля успеваемости- тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Диагностика острых нарушений сердечного ритма и проводимости Правила неотложной ЭКГ-диагностики аритмий Аритмии, при которых показано проведение реанимационных мероприятий Аритмии, при которых показана интенсивная терапия Аритмии, при которых показано неотложное лечение Аритмии, при которых показано интенсивное наблюдение, но плановое лечение Аритмии, при которых показано проведение симптоматической терапии Тестовые задания При проведении реанимационных мероприятий у больных с фибрилляцией желудочков электроимпульсную терапию (дефибрилляцию) надо начинать с разряда 220 W 150 Дж 200 Дж 50 Дж Дефибрилляция применяется при фибрилляции желудочков асистолии полной АВ-блокаде фибрилляции предсердий При проведении наружного массажа сердца частота компрессий грудной клетки должна составлять ___ в 1 минуту 100-120 10-20 60-70 40-50 Желудочковую тахикардию типа «пируэт» способен спровоцировать атенолол соталол верапамил дилтиазем Лечение при тяжелой симптомнойбрадиаритмии на фоне острого инфаркта миокарда следует начинать с введения 0,5-1 мг атропина внутривенно 100 мг лидокаина внутривенно 1 мг изупрела внутривенно электрода в полость правого желудочка Препаратом, используемым для предупреждения ваготонии при введении барбитуратов, является гексобарбитал эпинефрин атропин налорфин Для урежения частоты сердечных сокращений во время пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с синдромом слабости синусового узла наиболее целесообразно использовать верапамил дигоксин метопролол амиодарон Ситуационные задачи Задача 1 Мужчина 40 лет. Доставлен бригадой «Скорой помощи» в БИТ с впервые развившимся приступом сердцебиения, который продолжается около 40 минут. Со слов больного пульс «не просчитывался». Объективно: состояние относительно удовлетворительное. АД=130/80 мм рт.ст. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС по пульсу и по тонам сердца 200 в мин.. Признаков недостаточности кровообращения нет. На снятой ЭКГ: ритм желудочков правильный 200 уд./мин., комплекс QRSрезко уширен (0,20), деформирован во всех 12-ти отведениях. Суждение врачей об ЭКГ разноречиво. Технической возможности для проведения чрезпищеводной ЭГ и ЧПЭС нет. Приступ затягивается по времени, отмечается тенденция к снижению АД. Задания: Какие нарушения ритма могут иметь указанную ЭКГ-картину? Тактика лечебных мероприятий (что является препаратом выбора, какие препараты категорически запрещены, возможность дифференциальной диагностики). Задача 2 Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание. Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3 месяца до поступления в стационар они участились и стали более продолжительными. Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений (аукультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируется. Мочеиспускание частое - каждые 15-20 мин. выделяется 200-250 мл. светлой мочи. Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин., зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован. |