0.0_Тесты акушерство + гинекология (копия). Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
 Скачать 327.85 Kb.
|
|
Предположительный диагноз? Тактика? Эталон ответа. Диагноз: Кровотечение в климактерическом периоде. Климактерический синдром, нейроэндокринная форма, легкой степени. Тактика: для выяснения характера кровотечения больную крайне важно направить в стационар для диагностического выскабливания полости матки. Больная Ш., 29 лет, была доставлена на машине скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Заподозрено наличие перекрута ножки кисты и в экстренном порядке больной произведена лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут ножки кисты на 360°, в состав которой вошли – анатомическая ножка, труба, большой сальник. Цвет ножки обычный, хирург раскрутив ножку, освободил трубу и сальник и удалил кисту путем пересечения анатомической ножки опухоли. Оцените тактику хирурга. Какое грозное осложнение можно ожидать у этой больной? Эталон ответа: Хирург совершил грубую ошибку, раскрутив хирургическую ножку кисты. Необходимо было удалить кисту путем пересечения всей хирургической ножки выше места перекрута с дополнительным лигированием большого сальника. В данном случае можно ожидать внутреннего кровотечения, обусловленного несостоятельностью тканей культи. Больная Д. 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, пояснице, увеличение размеров живота, потерю аппетита, снижение веса. Считает себя больной в течение двух месяцев, лечилась сама травами. Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 30 дней. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 2. Страдает хроническим воспалительным процессом придатков матки, неоднократно лечилась. Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, бледная. Ps - 88 уд/мин., АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, при перкуссии - тупость по боковым отделам живота. Осмотр в зеркалах: шейка чистая, наружный зев закрыт, выделений нет. Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, в anteflexio, безболезненное, кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование, размером до 10 см в диаметре, болезненное при пальпации. Анализ крови: Нв - 100 г/л, лейкоцитов 5,0 х 109/л., СОЭ 50 мм/час. Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения? Эталон ответа: Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит. План обследования и лечения: УЗИ, ирригоскопия, цитология асцитической жидкости после лапароцентеза, диагностическая лапароскопия, биопсия. Комбинированная терапия в онкодиспансере. Во время плановой операции больной Ж. 44 лет, проводившейся по поводу кисты левого яичника, хирургом были удалены левые придатки путем пересечения хирургической ножки кисты, в состав которой вошла ножка кисты, с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, и маточная труба. Осмотрены правые придатки - не изменены. Брюшная полость ушита наглухо. Удаленные придатки отправлены на гистологическое исследование, результат которого будет известен через 2 недели. Оцените тактику хирурга в операционной. Ответ: прямо в операционной необходимо было рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до экстирпации матки с придатками, с резекцией большого сальника. Больная К. 30 лет обратилась к врачу женской консультации 30 июля, по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х последних месяцев. Состояние удовлетворительное, беременной себя не чувствует, в бере-менности не заинтересована. Менструации с 12 лет, болезненные, через 28 дней, по 3-4 дня. Последние менструации 20 мая. Половая жизнь в течение 2-х лет, в браке. В анамнезе: одна беременность, закончилась срочными родами год назад, менструации после родов восстановились в течение 5-и месяцев. Соматически здорова. Объективно: Ps - 72 уд. в мин., АД - 115/65 мм рт. ст., молочные железы умеренно напряжены, чувствительны при пальпации. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища сочная, цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, выделения молочные. Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 9 недель беременности, подвижное, безболезненное, мягковатое. Слева область придатков безболезненна, придатки не увеличены. Справа и сзади от матки определяется болезненное, тугоэластичное образование с четкими контурами и гладкими стенками, подвижное при пальпации, около 7,5 см. в диаметре. Своды и параметрии свободны. Грави-тест: положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо - 8-9 нед. беременности, сердцебиение и шевеление - положительны. Справа, кзади от матки яичник представлен однокамерным, тонкостенным, жидкостным образованием, 5х8х7см. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Маточная беременность 8-9 недель. Киста правого яичника. Тактика: Всякая опухоль яичника подлежит удалению. Учитывая нежелание женщины вынашивать беременность, целесообразно произвести медицинский аборт, после которо-го готовить женщину на плановую операцию. Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена женщина К., 23 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менархе в 17 лет, менструации установились через год, по 2 дня, через 30 дней, болезненные, скудные. Последняя менструация - два месяца назад. Состояние удовлетворительное, температура 37°С, пульс 84 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. При осмотре в зеркалах: шеечный канал открыт, в нем определяется плодное яйцо, нижний полюс которого выступает во влагалище. Бимануальное исследование: тело матки увеличено до 6-недельного срока беременности, мягкой консистенции. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают. Выделения кровянистые яркие, умеренные. Диагноз? Тактика? Осложнения: Самопроизвольный аборт в ходу. Дифференциальный диагноз Аборт в ходу необходимо отличать от начавшегося аборта. В обоих случаях шеечный канал будет открыт и будут кровянистые выделения. Но при начавшемся аборте -плодное яйцо, отслоившись не полностью от стенки матки, находится еще а матке. При аборте в ходу отслоившееся плодное ' яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал и при влагалищном исследовании определяется в шейке матки. При этом, в отличие от шеечной беременности, плодное яйцо можно пальцем обойти по всей окружности. При начавшемся аборте при желанной беременности возможна сохраняющая терапия в стационаре, сохранение беременности при аборте в ходу невозможно. Тактика Показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки (abrasio cavi uteri) без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1 л. Женщина Н., 26 лет, 5 мая обратилась в женскую консультацию по поводу задержки очередной менструации. Жалобы на тошноту, рвоту по утрам, отвращение к мясной пище, утомляемость, раздражительность. Из анамнеза. Последняя менструация 25-28 марта. Контрацептивными средствами не пользуется. За последние 2 года - три медицинских аборта. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные. Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,7°С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Ps 72 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул обычный. Влагалищное исследование. Рег speculum: шейка матки резко цианотичная, гипертрофирована, бочкообразной формы, наружный зев закрыт, эксцентрично расположен, смещен вправо и вверх. Выделения мажущие, сукровичные. Рег vagiпam: тело матки мягкой консистенции, незначительно увеличено. Придатки не пальпируются. Своды не нависают. Движения за шейку безболезненные. Диагноз? Тактика? Причина патологии? Диагноз основной: Шеечная беременность. Сопутствующий: ОАА Тактика Необходима госпитализация в гинекологическое отделение на машине скорой помощи, с иглой в вене, инфузией раствора Лечение больных с шеечой беременностью только хирургическое В стационаре выполняется экстирпация матки. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз Малейшее промедление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения. Такие вмешательства, как наложение швов на кровоточащие сосуды шейки матки или консервативно-пластические операции на шейке с иссечением ложа плодовместилища, не могут быть рекомендованы для широкой практики Причиной шеечной беременности явился ОАА (наличие в анамнезе 3-х медицинских абортов). Развитие постабортных рубцовых изменений в полости матки приводит в дальнейшем в нарушению имплантации плодного яйца в матке, оно может имплантироваться в шейке матки Женщина К., 20 лет, 5 мая обратилась в женскую консультацию по поводу задержки очередной менструации. Жалобы на тошноту, рвоту по утрам, отвращение к мясной пище, утомляемость, раздражительность в последнее время. Из анамнеза: первый день последней менструации 25 марта. Контрацептивными средствами не пользуется. За последние 2 года - три медицинских аборта. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 72 уд/мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. При осмотре в зеркалах - шейка матки резко цианотичная, гипертрофирована, бочкообразной формы, наружный зев закрыт, эксцентрично расположен, смещен вправо и вверх. Выделения мажущие, сукровичные. Бимануальное исследование: тело матки мягкой консистенции, незначительно увеличено. Придатки не пальпируются. Своды не нависают. Движения за шейку безболезненные. Диагноз? Тактика? Диагноз основной: Шеечная беременность. Сопутствующий: ОАА Тактика Необходима госпитализация в гинекологическое отделение на машине скорой помощи, с иглой в вене, инфузией раствора Лечение больных с шеечой беременностью только хирургическое В стационаре выполняется экстирпация матки. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз Малейшее промедление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения. Такие вмешательства, как наложение швов на кровоточащие сосуды шейки матки или консервативно-пластические операции на шейке с иссечением ложа плодовместилища, не могут быть рекомендованы для широкой практики Причиной шеечной беременности явился ОАА (наличие в анамнезе 3-х медицинских абортов). Развитие постабортных рубцовых изменений в полости матки приводит в дальнейшем в нарушению имплантации плодного яйца в матке, оно может имплантироваться в шейке матки Больная 3., 25 лет, 20 октября доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: два года назад - срочные роды, без осложнений. От беременности не предохранялась. Дата последней менструации 2 августа. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,6°С, пульс - 100 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Влагалищное исследование: большое количество сгустков крови во влагалище. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев. Тело матки мягкой консистенции, увеличено до 6-недельного срока беременности. Придатки не пальпируются. Диагноз? Тактика? Диагноз основной: Беременность 10 недель. Осложнения: Самопроизвольный неполный аборт. ____________Геморрагический шок II степени.__ Тактика l.Abrasio cavi uteri. 2.Параплельная ИТТ. Гемотрансфузия 800 мл. Объем ИТТ определяется по таблице. Объем ИТТ * Коллоиды - растворы на основе декстрзна (реополиглкжин, полиглкжия), плазмозамеиятели иа основе гилроксизтилкрахиала (рефортан, стабнзол), желатина (жеяатиноль) и белков Альбумин, протеин), плазма. **Кристаллоиды - физиологический раствор, раствор соды, глюкозы, ацесоль, квинтасоль и другие солевые растворы Пациентка В., 29 лет обратилась в клинику, по поводу отсутствия наступления беременности в течение двух лет, для проведения обследования. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась медабортом в сроке 10 недель беременности. Течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После этого в течение 5-ти лет беременность не наступает. У больной заподозрен трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Какой из современных методов диагностики проходимости маточных труб является наиболее информативным? Эталон ответа: лапароскопия, хромогидротубация. Наиболее современный и информативный метод, но и наиболее дорогой и инвазивный (требующий вмешательства в тело пациента). Ход процедуры: лапароскопия проводится в стерильной операционной под обязательным обезболиванием. Пациентка находится на операционном столе с поднятым ножным концом. Делаются три прокола брюшной стенки: в области пупка и по бокам справа и слева. Через эти проколы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты. Затем в матку через цервикальный канал вводят стерильный физиологический раствор, подкрашенный метиленовым синим. Оценка результатов: если трубы проходимы, в брюшной полости видно вытекание контраста из просвета маточных труб. Особенности: во время лапароскопии можно визуально оценить состояние матки, яичников, маточных труб, выявить причину непроходимости и, что самое главное, устранить ее незамедлительно, если это возможно. Например, рассечь спайки. Больная Х., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр, появление белей желтого цвета с неприятным запахом. 5 дней назад был проведен искусственный аборт в сроке 8-9 недель. Существует ли связь заболевания с перенесенным абортом? Какие обязательные методы исследования необходимо провести у данной больной для уточнения диагноза? Эталон ответа. Да, существует. Учитывая анамнез – у женщины острый послеабортный метроэндометрит. Для уточнения диагноза необходимо взять мазки и посев на гонококкии, микрофлору, хламидии, уреаплазму, трихомонады; общий анализ крови; УЗИ органов малого таза. |