Сексология. Курс лекций по сексологии и сексопатологии пособие для медикопсихологического факультета
 Скачать 407.88 Kb.
|
|
Сексологическое обследование женщин Жалобы: когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о наличии полового расстройства; динамика и проведенное ранее лечение Либидо: воспитание, сексуальные игры, платоническое либидо, эротическое либидо, сексуальное либидо и половая осведомленность до первой близости, развитие молочных желез Менструации: со скольки лет, по сколько дней, установились сразу, скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненны. Отношение к менархе: была подготовлена матерью, подругой,отнеслась спокойно, испугалась,последняя менструация, предменструальный период. 5.Мастурбация: со скольки лет, источник информации, частота, в какой форме, сопровождается оргазмом, фантазированием, в настоящее время, отношение к мастурбации . 6.Петтинг:пассивный, активный, поверхностный, глубокий, односторонний, двусторонний 7. Половая жизнь: во сколько лет началась, первый коитус , что испытывала перед первой близостью и при ней, дефлорация, как развивались и чем кончились отношения 8.Добрачные связи 9. Брак: с какого возраста замужем, сколько лет было мужу в то время, мужу сейчас, уж работает, его образование, особенности его характера, отношения с мужем вне сексуальной сферы, факторы выбора при заключении брака, инициатива выбора: собственная, настояние родителей, настойчивость мужчины Мотивация выбора: любовь, житейские соображения, психoлогические (боязнь остаться одинокой и др.) 10. Представление о сексуальной норме: факторы, его формирующие: личный опыт, разговоры с подругами, литература 11. Отношение к половому акту: есть влечение, равнодушна, не противен, в тягость, отвращение; потребность в сексуальной близости (первые годы и последний год), зависимость от фазы менструального цикла, есть ли оргазм в настоящее время, как влияет переутомления и неурядицы бытового характера на оргазм. 12.Эротические сновидения: неотреагированные сексуальные желания, отклонения и перверзные тенденции. 13.Переносимость отсутствия половой жизни: как характеризует половую способность мужа, упрекает ли мужа в неполноценности, есть ли сексуальное влечение к другим мужчинам, считает ли себя привлекательной,когда сама стала проявлять инициативу для сближения и в какой форме, внебрачные связи. 14. Ласки перед сношением: продолжительность, какие ласки предпочитает. 15. Последний контакт 16.Эрогенные зоны, находящиеся за гранью диапазона приемлемости, какие позы приемлет, трудноприемлемые позы 17.Поведение мужа при близости (проявляет нежность, такт, заботу, грубость, эгоизм, стереотипность) , отношение к изобретательности мужа в формах предварительных ласк и при выборе позиции полового акта, продолжительность полового акта. 18.Ритм половой жизни (его соответствие потребностям): во время полового акта активна, когда появилась потребность личных корректив в формах интимной близости ,отношение к этому мужа. 19. Какие чувства испытывает при интимной близости, если положительные, то на какую фазу приходится максимум, если отрицательные, то на какую фазу приходится максимум, потребность в завершающей ласке. 20. Впервые испытала оргазм: источники возникновения оргазма в течение жизни; характер оргазма по форме (пикообразный, повторный, волнообразный), по интенсивности (яркий, бледный), по локализации; зависимость оргазма от фазы менструального цикла. 21. Беременности, роды, их влияние на сексуальность, аборты. Их влияние на сексуальность, способы контрацепции, страх беременности, климакс,мочеиспускание, энурез, дефекация. 22. Алкоголь, наркотики 23. Жилищные условия: собственная квартира, есть ли отдельная комната, постель общая или раздельная. 24. Анамнез жизни. 25. Перенесенные заболевания - нервно-психические (включая психотравмы и трудные жизненные ситуации) - урологические заболевания - венерологические заболевания - профессиональные вредности - спорт 26. Социально – психологические особенности - личностные особенности - учеба - военная служба - социальное продвижение Сексуальная терапия и совершенствование сексуальных отношений Основы совершенствования сексуальных отношений и сексуальная терапия Основные цели терапии - открытое общение, эмоциональная близость и физическое удовольствие для обоих партнеров, проходящих лечение. Однако эти принципы противоречат убеждениям, привитым культурой, и это влияет как на сам секс, так и на восприятие сексуальных проблем и способы их лечения. В тех культурах, где доминирующая роль отводится мужчине, для женщины секс считается скорее супружеской обязанностью, а не способом получения удовольствия. Поэтому отсутствие оргазма и слабое сексуальное желание у женщин в таких обществах не будут рассматриваться как проблема. В сексуальной терапии необходимо брать в расчет культурные ценности клиента и их влияние на его интимную жизнь. Основные факторы сексуальной терапии: самосознание, общение, чувственное фокусирование. Самосознание Физическое и эмоциональное самосознание и самовыражение являются основными элементами в достижении сексуального удовлетворения. Люди, знающие себя - свои сексуальные чувства, потребности и телесные реакции, - обычно способны поделиться этой информацией с партнером. Хорошим способом углубить самосознание и научиться не чувствовать неудобства по поводу сексуальности является знакомство с анатомией пола. Можно лучше познакомиться со своими гениталиями, рассматривая и прикасаясь к ним, это поможет почувствовать себя более комфортно со своим телом. Рекомендуется осматривать и прикасаться к различным участкам своего тела, находя более приятные места и способы прикосновений. Можно использовать вспомогательные средства. Мастурбация может быть эффективным способом изучения и переживания сексуальных реакций как для мужчин, так и для женщин, а знаниями, приобретенными с их помощью, можно поделиться с партнером. Изучение собственного тела может стать толчком к подобному же исследованию и изучению тела вашего партнера. Обмен информацией крайне ценен в процессе узнавания и привыкания друг к другу. Общение Одним из главных преимуществ секс-терапии, независимо от поставленных целей (будь то достижение оргазма с партнером, избавление от преждевременной эякуляции или нечто другое), является то, что в процессе лечения участвуют оба партнера, а это достаточно сильно развивает навыки общения. Психолог Давид Шнарх отмечает, что "близость во время секса не появляется "естественно", - это благоприобретенный вкус и способность, которой необходимо научиться". С этой точки зрения, зрелый эротизм зависит в большей степени от эмоциональной зрелости, нежели от знания сексуальных техник. Он признает, что, "чтобы действительно узнать друг друга... в сексе требуется смелость, целостность и зрелость, необходимая для того, чтобы смело посмотреть на себя самого и, что еще сложнее, раскрыть своему партнеру то, что вы увидели". Чувственное фокусирование Одним из самых полезных упражнений для пары, которое позволяет усилить взаимное сексуальное наслаждение, являются ласки и поглаживания, называемые чувственным фокусированием. "Кожа является самым большим сексуальным органом, только многие из нас используют лишь малую часть всей ее площади". Эту технику придумали Мастерс и Джонсон. Они же стали использовать ее в качестве первого и основного шага в терапии сексуальных проблем. Эта техника помогает снизить тревожность, вызванную целевым настроем обычных сексуальных действий, а также улучшить общение, усилить наслаждение и еще больше сблизить партнеров. Вне всяких сомнений, данная техника является элементом секс-терапии, но ее могут использовать все, кто хочет усовершенствовать свои сексуальные отношения. Первое упражнение на чувственное фокусирование: партнеры по очереди прикасаются друг к другу, следуя некоторым правилам. - Для начала тот из партнеров, кто будет ласкать первым, посвящает некоторое время "созданию атмосферы", удобной и приятной для себя. - Затем оба раздеваются, и тот, кто будет ласкать первым, начинает исследовать тело партнера. Но при этом необходимо следовать одному важному правилу: прикосновения производятся не с целью удовлетворить или возбудить партнера, а с целью удовлетворить свой собственный интерес и получить наслаждение. - Половой акт и касание груди и гениталий на данном этапе запрещены - Ласкающий должен сосредоточиться на собственном восприятии поверхности кожи, форм и температур. Ненавязчивое и ни к чему не обязывающее качество такого рода касаний помогает снизить или вовсе избежать тревожности, которая является причиной снижения возбуждения обоих партнеров. - Тот, к кому прикасаются, лежит тихо, за исключением тех моментов, когда что-то ему не нравится. В этом случае он описывает то, что чувствует, и говорит, что может сделать партнер, чтобы изменить ситуацию. Например: "Здесь щекотно - пожалуйста, прикоснись к другой стороне моей руки". Такие комментарии помогают ласкающему отдаться полностью своим ощущениям и восприятию, не беспокоясь о том, что он может сделать что-то не так. - Партнеры меняются ролями, следуя тем же указаниям. - По окончанию партнеры делятся своими ощущениями и обсуждают то, что им не понравилось. - Количество повторений упражнения определяется целями его, удовлетворить свой собственный интерес и получить наслаждение. Второе упражнение соответствует первому, но в него включается грудь и гениталии. И снова ласкающий исследует тело партнера ради собственного интереса и удовольствия, а не для того, чтобы доставить удовольствие партнеру. Третье упражнение: переход к одновременному чувственному фокусированию. партнеры ласкают друг друга одновременно и сосредоточиваются как на ощущениях от собственных прикосновений, так и на прикосновениях партнера. Секс-терапевт Леонор Тифер говорит о скептицизме людей в отношении чувственного фокусирования и ласк следующее: "Люди совершенно не понимают, как могут помочь ласки без полового акта... Но позже они осознают, что легче произвести половой акт, чем просто обнимать и целовать друг друга! Чтобы ласкать человека, он должен нравиться. Так как физические ощущения не слишком интенсивны, основное удовлетворение приносит близость. Такие ласки могут быть источником разных открытий для многих пар". Мастурбация в присутствии партнера Мастурбация в присутствии партнера может быть одним из таких способов передачи информации, какой вид ласок вы находите наиболее возбуждающими. Особенно полезным это будет для женщин, которые хотят научиться испытывать оргазм с партнером, при решении проблем преждевременной эякуляции и расстройств эрекции. Те, кто допускает самовозбуждение в свои сексуальные отношения, открывают для себя множество путей. Когда лишь один из партнеров испытывает сексуальное желание, он может мастурбировать в присутствии другого, возможно, целуя или прикасаясь к нему. Существуют специфические техники для преодоления сексуальных проблем, они разделены на стратегии, предназначенные только для женщин и только для мужчин. Исключение составляет лечение снижения полового влечения. Специальные советы для женщин, желающих научиться испытывать оргазм Терапевтом могут быть предложены пошаговые упражнения, направленные на самопознание для группы женщин или при индивидуальном консультировании. 1. В начале лечения рекомендуется исследование тела, самостоятельное изучение своих гениталий и упражнение Кегеля (упражнения для повышения тонуса мышц промежности и улучшения функционирования всей половой сферы). 2. Эффективное самовозбуждение: достижение оргазма через мастурбацию. Преимуществом самовозбуждения является то, что женщина может одна, без партнера, научиться испытывать оргазм. Для тех женщин, у которых есть сексуальный партнер, путь к оргазму через мастурбацию поможет развить чувство сексуальной независимости, что увеличит вероятность удовлетворения с партнером. 3. Оргазм в присутствии партнера. Женщина может пользоваться любым из известных ей способов стимуляции, который кажется ей наиболее эффективным. При этом она разделяет свое возбуждение с партнером, который может обнимать ее, целовать или просто лежать рядом. 4. Далее партнер проводит стимуляцию под руководством женщины. При этом он не пытается сделать вывод о том, как ему следует прикасаться. Он просто внимательно следит за словами и движениями руки руководящей им женщины. Сначала целью этих упражнений для партнера является узнать, что возбуждает женщину, а не довести ее до оргазма. Если женщина чувствует, что уже близка к оргазму, она дает знак партнеру продолжать стимуляцию до кульминации. Есть вероятность, что оргазм появится не сразу, а лишь после нескольких таких занятий. Пары могут использовать различные специфические техники, чтобы усилить возбуждение женщины и увеличить вероятность оргазма в процессе полового акта. 1. Не начинать половой акт раньше ощущения "готовности" партнерши. 2. Дополнительная самостоятельная стимуляция, концентрация стимуляции на наиболее возбуждающей области. 3. Прямая стимуляция клитора, рукой или вибратором, 4. Женщина может использовать упражнение Кегеля в момент входа члена во влагалище. Существует достаточное количество книг для пар, желающих получить больше информации на эту тему. Облегчение достижения оргазма: 2371 женщина закончила предложение, начинавшееся так: "Чтобы достичь оргазма, занимаясь сексом с партнером, кроме специальной физической стимуляции я обычно делаю следующее..." Лечение вагинизма 1. Изучение тазовой области, врач демонстрирует спастическую реакцию влагалища женщине или паре. 2. Упражнения на релаксацию и самосознание, которые женщина выполняет дома. Они направлены на обретение чувства комфорта и контроля над собой. Обычно они начинаются с успокаивающей ванны, изучения всего тела и мануального услаждения внешних частей гениталий. 3. Женщина пытается ввести во влагалище сначала кончик пальца, затем весь палец и, наконец, три пальца без ощущения мышечных сокращений. На каждой из этих стадий женщина пытается расслаблять и напрягать вагинальную мускулатуру, как это делается в упражнении Кегеля. 4. Параллельно с этими "домашними заданиями" женщина посещает терапевта и обсуждает то, что с ней происходит. Когда женщина успешно преодолела предыдущие стадии, к процессу может подключаться партнер. Вместе они проходят все те ступени, которые она проходила сама- начиная с рассматривания вульвы. Открытое общение здесь необходимо, и прогресс будет происходить постепенно. Не должно предприниматься попыток проникновения пениса во влагалище до тех пор, пока мужчина не сможет просунуть три пальца, не вызвав при этом мышечного спазма. Когда пенис вводится во влагалище, целью женщины является привыкнуть к ощущениям, возникающим при нахождении пениса во влагалище, поэтому пара не двигается. Движения тазом и фокусирование на приятных ощущениях добавляются позже. Это происходит только тогда, когда обоим партнерам проникновение не доставляет никаких неприятных ощущений. Результаты исследований показывают, что иногда вагинизм лечится очень трудно, может быть необходима более интенсивная терапия. Увеличение продолжительности полового акта Преждевременная эякуляция - довольно распространенное расстройство, прогноз лечения позитивен. Техники "стоп-старт", используемые при обучении контролю эякуляции, достаточно просты и в некоторых случаях могут применяться даже без инструкций профессионала. Существуют несложные стратегии сдерживания эякуляции: 1. Частая эякуляция. Легче сдерживать извержение семени, если испытывать оргазм довольно часто. 2. "Еще раз!" Продолжить заниматься сексом после эякуляции мужчины и затем, с возвращением его эрекции, возобновить половой акт. 3. Смените позицию. Все однообразное и вызывающее напряжение мышц так или иначе ускоряет оргазм. Позиция мужчина сверху приводит к чрезмерному напряжению мышц из-за необходимости поддерживать собственный вес. Необходимым условием является расслабление, например, в позиции женщина сверху. Иногда ее новизна повышает возбуждение и таким образом ускоряет эякуляцию. Однако после некоторого опыта в новой позиции мужчина может оценить преимущества развившейся способности к расслаблению. 4. Общение. Мужчине необходимо научиться, не стесняясь, просить партнершу о снижении интенсивности движений или их прекращении на время. 5. Учитывайте альтернативы. Для снижения тревоги по поводу быстрой эякуляции необходимо понимать, что достижение оргазма в процессе прямого сношения не является необходимым условием получения удовольствия. Ведь можно использовать и другие способы достижения оргазма. Техника "стоп-старт" Джеймс Семанс, уролог, предложил технику "стоп-старт". Она разработана для продления ощущений, предшествующих оргазму, что дает мужчине возможность лучше ознакомиться с ними и в конечном счете обрести контроль над эякуляторным рефлексом. Партнерша должна стимулировать пенис мужчины мануально или орально, до момента, предшествующего оргазму. И в этот самый момент стимуляцию следует прекратить, пока не угаснут ощущения, предшествующие эякуляции. В другой, реже используемой технике - сжатие - партнерша сильно нажимает большим пальцем на уздечку пениса, а средним и указательным пальцами на его верхушку, одним пальцем над, другим - под венчиком, пока у партнера не пропадет побуждение к эякуляции. Важно, чтобы мужчина сам показал женщине, как сильно нужно сдавить. Такие занятия в основном длятся от 15 до 30 минут и должны проводиться хотя бы раз в день в течение нескольких дней или недель. В ходе каждого занятия пара повторяет процедуру стимуляции и "стоп-старт" несколько раз, а затем позволяет эякуляции проявиться на последнем цикле. Мужчины, работающие с техникой "стоп-старт", обычно практически сразу отмечают прогресс. При значительном улучшении контроля над эякуляцией пара может переходить к половому акту. При половом акте после введения члена мужчина должен остановиться на некоторое время, потом начать медленно двигаться. Когда он почувствует, что оргазм приближается, он должен остановиться и полежать спокойно. Так и продолжается это соитие в технике "стоп-старт". Таким образом мужчина сможет ощутить усиливающийся контроль над эякуляцией. Мужчина может успешно применять эту технику и в одиночку в процессе мастурбации. Медикаментозное лечение Исследования показали, что небольшие дозы лекарств, обычно выписываемых при депрессии (например, флуоксетин, золофт могут помочь мужчинам с преждевременной эякуляцией продлевать половой акт до 20 минут и больше. Такие исследования были проведены потому, что одним из побочных эффектов таких лекарств, употребляемых в более сильных дозах для лечения депрессии, является подавление функции оргазма у мужчин и женщин. Лечение расстройств эректильной функции По данным статистики, 52% мужчин от 40 до 70 лет страдают от эректильной дисфункции. Вероятность столкнуться с данной проблемой у мужчины в возрасте старше 50 лет в 2 раза выше, чем у мужчины в возрасте немногим старше 20 лет. Как минимум 25% случаев ДЭ связаны с побочными эффектами различных медицинских препаратов. Табакокурение также является значимым фактором. ЭД лишает мужчину не только сексуального удовольствия, но и снижает КЖ, самооценку, настроение (причина депрессии), нарушение отношений в семье (хотя часто партнерши придают ЭД меньшее значение, чем сами мужчины). 75-85% мужчин с ЭД не обращаются за помощью. Причины эректильной дисфункции: органические, психогенные, смешанные. Органические факторы составляют 60-80% причин эректильной дисфункции. К ним относят: 1. Воспалительные заболевания мужских половых органов - простатит, хронический простатит, орхоэпидидимит и др. 2. Гормональные нарушения (нарушение функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, отсутствие или гипоплазия яичек). 3. Общие тяжелые заболевания (анемия, туберкулез, пневмония и т.п.). 4. Острые и хронические отравления - бытовые (курение, алкоголь, наркотики) и производственные. 5. Облучение. 6. Сахарный диабет, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания. 7. Длительный прием некоторых лекарственных препаратов. 8. Травмы и заболевания позвоночника. Для оценки роли органических факторов в возникновении проблем с эрекцией были разработаны процедуры: регистрация эрекционных механизмов во время сна, измерение кровяного давления и кровотока в пенисе (чтобы установить, не являются ли проблемы с эрекцией следствием нарушений в сосудистой системе), инъекция медикаментов, вызывающих эрекцию (если в результате инъекции эрекция не возникает, вероятно, имеют место нарушения сосудистой системы). К психогенным факторам относятся стресс, переутомление, дисфункции у партнера или несовпадение мужских и женских критериев сексуального удовлетворения: Для дифференциации психогенной ЭД необходимо выяснить, есть ли эрекция при мастурбации, во время сна, с другим партнером. Для большинства мужчин ДЭ является результатом взаимодействия физических, психологических и культурных факторов, т.е. смешанной природы. Эректильная дисфункция может быть легкой, средней и тяжелой степени, и выражаться в недостаточной эрекции, ускоренном семяизвержении, неустойчивой эрекции. Нарушение яркости "оргазма", ретроградная эякуляция (выброс спермы в мочевой пузырь), снижение либидо (влечение к женщине) могут быть первыми признаками наступающей эректильной дисфункции. Чем раньше обращаются за медицинской помощью, тем легче предупредить развитие эректильной дисфункции. Лечение ЭД по применяемым методам делится на: 1) лекарственное лечение ЭД - назначается по показаниям врачом урологом-андрологом, после обследования и анализов; 2) аппаратное лечение ЭД - эффективная помощь лекарственному лечению; 3) психотерапевтическое лечение ЭД - консультация сексопатолога или психотерапевта. Лекарственное лечение ЭД, подразумевает коррекцию гормонов, устранение воспалительных заболеваний мужских половых органов, в первую очередь хронического простатита, общее оздоровление организма, повышение иммунитета и общего тонуса организма. Радикальный переворот в лечении ЭД произошел в 1998 г. с разработкой компанией Пфайзер эффективного препарата виагра (силденафил). Таблетка принимается за 1 час до полового акта и избавляет от ЭД 87% мужчин (противопоказаний нет, нельзя сочетать с нитратами). Продолжительность действия 0,5-3 часа, у некоторых эффект начинается через 15-20 минут и продолжается до 24 часов. Эффективна при органической ЭД, безопасна при длительном приеме (5 лет). Основными побочными эффектами являются покраснение, головные боли и заложенность носа. На ЭФ здоровых мужчин влияет меньше, укорачивает рефрактерный период. Другие препараты: Сиалис (тадалафил) (компания Эли Лилли) - эффект через 16 мин., продолжительность 36 часов, максимум в первые 24 часа. Эффект у 81 % мужчин, не зависит от приема пищи и алкоголя. Левитра (варденафил) (компания Байер) - эффект через 25-60 мин. после приема, длительность 4-5 часов, не зависит от приема пищи и алкоголя. Выбор медикамента зависит от намерений пациента и индивидуальных особенностей. Прием этих препаратов не вызывает сексуального желания, не гарантируют сильной эякуляции и сексуального удовлетворения. Описано положительное влияние виагры на женщин - улучшается мышечный тонус и облегчается увлажнение влагалища. Однако женские сексуальные переживания связаны с более тонкими психологическими механизмами. Так как повреждение сосудов может быть причиной расстройства эрекционной функции, то одним из путей лечения может быть введение тех же вазоактивных препаратов, что используются для диагностики сосудистых повреждений. Эти препараты расслабляют гладкую мышечную ткань пениса. Это усиливает общий кровоток, что, в свою очередь, вызывает приток крови к пенису и эрекцию. Врачи учат мужчин самостоятельно делать себе инъекцию в кавернозные участки пениса. Эрекция обычно появляется через 4-10 минут после практически безболезненного укола и держится от 1 до 4 часов. Осложнением может быть временное онемение, инфекция, повреждение тканей в месте инъекции и затянувшаяся эрекция. Долговременные эффекты от этих уколов еще не изучены. Лекарства в виде свечей, вводящихся в уретру, также доступны для пользователей. Йохимбин, вещество, обнаруженное в коре дерева йохимбе, прописываемое при сниженном давлении, может также в некоторых случаях вызвать эрекцию. Но оно обладает весьма ограниченной ценностью. Аппаратное лечение: различают аппараты лазерные, магнитные, ультразвуковые, вакуумные. Особенно универсальны и эффективны вакуумные стимуляторы: их применение улучшает кровообращение в малом тазу и органах мошонки, следовательно излечивает простатит, половые инфекции, везикулит, воспаление в органах мошонки. Под воздействием вакуума в половом члене "открываются" новые сосуды, что ведет к его увеличению, растягиваются спайки. Возможно затруднение эякуляции. Достаточно широко применялось фаллопротезирование, но использование их вызывает у мужчин смущение и часто от них отказываются. Важны до- и послеоперационные консультации для партнерши или партнера об особенностях использования фаллопротезов. Существует два основных вида имплантатов. Один состоит из двух полугибких стержней, сделанных из металлической проволоки и помещенных в силиконовые чехлы. Это приспособление вживляется в пещеристые участки пениса. Хотя этот тип легче имплантировать, чем второй, его явным недостатком является то, что пенис постоянно находится в состоянии полуэрекции. Второй тип протезов - это надувное устройство, которое позволяет менять состояние пениса от вялости до эрекции. Ни одно из устройств не может воспроизвести ощущение или способность к эякуляции, если они пропали из-за медицинских проблем. Они, однако, являются неплохой альтернативой для мужчин, которые хотят механически восстановить свою способность к эрекции. Еще одним хирургическим решением проблемы с эректильной функцией является микрохирургическое восстановление сосудов и пересадка нервных волокон из ноги в пах. Последнее касается тех случаев, когда расстройства эрекции вызваны хирургическим вмешательством при раке простаты и нервные окончания были повреждены. Исключив расстройства эрекции органического происхождения, можно утверждать, что тревожность является основным препятствием для эрекционной реакции. Поэтому большинство поведенческих подходов к этой проблеме фокусируется на снижении и устранении тревожности. 1. Создание атмосферы, в которой у мужчины может возникнуть эрекция. Таким образом восстанавливается его уверенность в себе и снижается страх действия. 2. Упражнения на чувственное фокусирование. Важно, чтобы оба партнера понимали, что эти упражнения не созданы для вызова эрекции, а преследуют другие цели. 3. Запрет на соитие и эякуляцию во время выполнения этих упражнений не обязательно подразумевает запрет для женщины испытывать оргазм. 4. Двое сосредоточиваются на тех способах возбуждения, кроме полового акта, которые особенно сильно возбуждают мужчину. Это может быть мануальная или оральная стимуляция либо и то и другое. 5. Если у мужчины появляется полноценная эрекция, партнерша должна прекратить любые действия. Очень важно в этот момент дать эрекции исчезнуть, чтобы изменить стойкое убеждение мужчин в том, что если эрекция исчезла, ее уже не вернуть. Стимуляцию следует прекратить на несколько минут, если уровень возбуждения очень высок. В это время можно обнимать друг друга или ласкать, не затрагивая гениталии. 6. Когда эрекция мужчины окончательно спадет, партнерша должна снова начать ласкать его гениталии. Таким образом, мужчина на собственном опыте убеждается в том, что эрекция может пропадать и вновь появляться. В результате он уже меньше опасается того, что все пропало, если эрекция исчезла в первый раз. 7. Последней фазой лечения является проникновение пениса во влагалище и непосредственно сам половой акт. Мужчина лежит на спине, женщина сидит верхом. Важно позволить мужчине быть "эгоистом" и сосредоточиться исключительно на собственном удовольствии (Kaplan, 1994). Беспокойства типа: "Собирается ли она кончать?" или "Все ли я хорошо делаю?" могут заглушить его собственные ощущения. По этой причине пары могут договориться, что женщина тоже испытает оргазм, но только после мужчины. Иногда у мужчины случайно пропадает эрекция после введения пениса во влагалище. Если такое случается, партнерша может снова начать стимуляцию, вызвавшую его эрекцию. Если реакция мужчины все равно будет блокирована, разумно прекратить контакт с гениталиями и вернуться к изначальному ненавязчивому чувственному фокусированию. Потеря эрекции после введения пениса во влагалище не такое уж редкое явление, и пары не должны тревожиться по этому поводу. Несколько успешных половых актов снимут психологически обусловленное угнетение эрекции. Если проблема повторится, то пара уже будет знать, какие техники нужно применять в борьбе с ней. Лечение расстройств оргазма у мужчин При лечении расстройств оргазма у мужчин в основном используется бихевиоральный подход. К тому же психотерапия, нацеленная на снижение чувства обиды в отношениях, может также помочь в случаях, когда неприязнь или злость на партнершу ведет к расстройству эякуляции. 1. Терапия начинается с выполнения в течение нескольких дней упражнений на чувственное фокусирование. В этих упражнениях мужчина не должен пытаться доходить до эякуляции ни с помощью интравагинальной, ни любой другой формы стимуляции. 2. Если партнерша хочет достичь оргазма, это можно допустить в любой приемлемой для обоих форме, кроме полового акта. Желательно, чтобы мужчина заботился о потребностях партнерши на протяжении всего времени терапии. 3. Мужчина должен добиться эякуляции любым наиболее результативным для него способом. В идеале здесь должна быть задействована партнерша, чтобы чувство удовольствия от оргазма у него ассоциировалось с ней. 4. Партнерша пытается довести мужчину до оргазма. Общение особенно важно. Мужчина может значительно усилить свое удовольствие и возбуждение, демонстрируя или говоря о том, что ему нравится больше всего. Может пройти несколько дней или больше, прежде чем стимуляция партнерши доведет его до эякуляции. Не надо спешить и паниковать, если это не случается сразу. Большинство терапевтов полагают, что как только мужчина сможет достичь оргазма от прикосновений партнерши, очень важный этап можно считать успешно пройденным. 5. Эякуляция происходит во время проникновения пениса во влагалище. Женщина садится верхом на мужчину, который лежит на спине, и стимулирует его до тех пор, пока он не даст сигнал, что уже почти достиг оргазма. Затем она вводит его пенис во влагалище и начинает активные движения тазом. Если эякуляция произойдет до полного проникновения, не стоит об этом беспокоиться. Если вскоре после проникновения во влагалище эякуляции не происходит, женщина должна вынуть пенис и продолжить мануальную стимуляцию. Это следует делать до тех пор, пока мужчина снова не будет готов к эякуляции, и в этот момент снова ввести пенис во влагалище. После нескольких интравагинальных эякуляций психический блок, который был связан с расстройством эякуляции, обычно исчезает. Лечение снижения полового влечения Многие терапевты считают проблемы, связанные с половым влечением, самыми сложными для лечения, так как они требуют множества вмешательств разного характера, чтобы помочь паре справиться с трудностями Вызов эротических реакций с помощью самовозбуждения и возбуждающих фантазий. 1. Снижение тревожности с помощью соответствующей информации и упражнений на чувственное фокусирование. 2. Расширение сексуального опыта путем улучшения общения и совершенствования навыков инициации желаемых и отказа от нежелательных сексуальных действий. 3. Расширение репертуара любовных и сексуальных действий. Если клиент ссылается на нехватку времени для секс-терапии, это должно обсуждаться с терапевтом как вариант сопротивления. СПВ требует более интенсивной терапии, чем проблемы преждевременной эякуляции, аноргазмии или вагинизма. К тому же вероятность успешного исхода здесь намного меньше. Целью терапии СПВ является ослабление механизмов сдерживания эротических импульсов человека путем осознания скрытой мотивации подавления сексуальных чувств и причин отказа от сексуальной близости. СПВ часто является симптомом неразрешенных проблем в отношениях. В таких ситуациях терапия фокусируется на тех аспектах взаимодействия пары, которые приводят к снижению полового влечения, например, неравное распределение власти (когда у одного человека больше власти и контроля в отношениях), страхи близости или боли, недостаток сексуальных навыков. Терапевт может помочь как каждому члену пары в отдельности, так и обоим вместе прийти к оптимальному балансу зависимости и независимости. Исследования показали, что некоторые лекарства помогают справиться с проблемой снижения полового влечения. Антидепрессант веллбутрин способствует выработке допамина в мозге. Эксперименты плацебо-контроля обнаружили существенное повышение полового влечения и недостающих реакций у 60% женщин и мужчин по сравнению с 10%, полученными в плацебо-группе. К тому же продаваемый в розницу стероидный гормон DHEAo, обычно вырабатываемый надпочечником, также может оказывать позитивное влияние. Начиная с 30 лет, надпочечник вырабатывает меньше этого гормона. В исследовании с плацебо-контролем прием 50 мг DHEA в день в течение 4 месяцев способствовал увеличению количества сексуальных мыслей и повышению сексуального удовлетворения. Лишь 10-20% людей с сексуальными проблемами хотят получить консультацию, чтобы справиться со своими трудностями. ПЛИССИТ - модель секс-терапии Модель ПЛИССИТ (PLISSIT) включает в себя четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на более глубокий уровень, чем предыдущий: позволение, лимит информации, специальные советы и интенсивная терапия. 1. Позволение - терапевт заверяет клиента в том, что мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, усиливающие удовлетворенность и не влекущие за собой негативных последствий, являются нормальными. Позволение людям и парам оценить по достоинству свои индивидуальные действия и желания, не сравнивая себя с другими, иногда является единственной помощью, в которой нуждаются люди. В то же время людям дается позволение не вести себя так, как им не нравится, а выбирать самим модели поведения. 2. Лимит информации - терапевт снабжает пациента информацией о беспокоящих его проблемах. Фактическая информация о размерах пениса, чувствительности клитора или влиянии возраста и лекарств на сексуальные реакции может снизить тревожность и решить проблемы, связанные с нехваткой знаний. 3. Специальные советы - это упражнения и "домашние задания", например, техники мастурбации, чувственное фокусирование или техника "стоп-старт", которые терапевт рекомендует клиентам как помощь в достижении их целей. Большинство из этих бихевиоральных подходов разработаны для снижения тревожности, улучшения общения и обучения новым, усиливающим возбуждение, способам поведения. 4. Психосексуальная терапия. В некоторых случаях личные эмоциональные проблемы или проблемы в отношениях могут оказывать такое влияние на сексуальное поведение, что первые три уровня не помогут разрешить трудности. В таких случаях потребуется интенсивная терапия. a. В терапии, ориентированной на инсайт, или психосексуальной терапии, терапевт использует интерпретации и рефлексию, чтобы помочь клиентам осознать и понять бессознательные чувства и мысли, вызывающие сексуальные проблемы, которые часто имеют отношение к паттернам, приобретенным в детстве, первым значимым отношениям с родителями. Осознание и инсайты, связанные с этими ранними паттернами, подчас необходимы для решения сексуальных проблем. b. Системная терапия основывается на идее о том, что определенные проблемы выполняют очень важную функцию в отношениях. Например, отношения с партнером у одной женщины со сниженным половым влечением были настолько близкими, что она бессознательно чувствовала потребность сохранить дистанцию. Так называемая постмодернистская (postmodern) секс-терапия представляет собой интеграцию системного, психосексуального и поведенческого подходов. c. Глазодвигательная десенсибилизация и переработка (ГДДП) - состоит в том, что пациент думает о своей проблеме, двигая глазами туда-сюда, следя за движением пальцев терапевта. ГДДП - быстрый и полезный процесс переработки информации и эмоций в мозге, подобный тому, который происходит на стадии быстрого сна. (На стадии быстрого сна наши глаза естественно двигаются туда-сюда). ГДДП эффективно помогает смягчить симптомы, проистекающие из травмы прошлого. Что происходит в процессе терапии? Некоторые люди очень волнуются перед визитом к секс-терапевту, и неплохо бы иметь представление о том, чего ждать. У каждого терапевта свой уникальный стиль, но большинство придерживаются следующей схемы. На первичном приеме терапевт помогает человеку или паре прояснить их проблемы и чувства, которые они вызывают, и определить цели терапии. Обычно терапевт задает вопросы о том, когда начались проблемы, как они менялись с течением времени, что, по мнению клиента, является их причиной и как он или она пытались их решить. Вероятно, терапевт будет собирать какую-то информацию об истории болезни и текущем состоянии здоровья клиента, и затем при необходимости направит на дополнительное медицинское обследование. На следующих нескольких сеансах терапевт может собирать более подробную информацию о сексуальной жизни человека, его личностных особенностях и о его отношениях. В течение этих сеансов терапевт будет пытаться выявить основные психологические проблемы, которые препятствуют лечению. Он также будет выяснять, способствует ли образ жизни человека развитию положительных эмоций и хороших сексуальных отношений, а также выявлять, есть ли у клиента проблемы с употреблением наркотических веществ и подвергается ли он домашнему насилию. Когда терапевт и клиент - или пара - будут способны полностью осознать природу проблемы и определить цели терапии, терапевт в течение нескольких сеансов помогает клиенту(ам) понять и преодолеть препятствия, стоящие на пути к поставленным целям. В большинстве случаев терапевтический процесс представляет собой одночасовое занятие раз в неделю. Часто терапевт дает клиентам задания для домашней работы, такие как мастурбация или чувственное фокусирование. Успех и трудности, возникающие при выполнении этих заданий, обсуждаются на последующих встречах. Терапия заканчивается, когда клиент достигает своих целей. Для клиентов всегда полезно, если терапевт отпускает их с составленным планом дальнейшего совершенствования. Терапевт и клиент могут также запланировать один или несколько последующих сеансов. Нарушение этики: сексуальные отношения между терапевтом и клиентом Сексуальные отношения с клиентом, проходящим терапию, являются грубым нарушением профессиональной этики со стороны терапевта. Установление границ, обеспечивающих неприкосновенность терапевтических отношений, целиком входит в обязанность терапевта. В профессиональных ассоциациях психиатров, психологов, социальных работников и консультантов разработаны этические кодексы, в которых запрещены сексуальные отношения между терапевтом и клиентом. Американская ассоциация семейной и супружеской терапии запрещает сексуальный контакт на протяжении 2 лет после окончания терапии. А многие профессионалы убеждены в том, что секс с бывшим клиентом неэтичен в любой момент времени. Исследования показывают, что 3% женщин и 12% мужчин-терапевтов признают сексуальные контакты с текущими клиентами. Если сексуальные отношения развиваются в рамках терапии, внимание может сместиться от реальных интересов клиента, и изначальная проблема останется неразрешенной. К тому же сексуальные отношения могут вести за собой и другие негативные последствия для клиента. Исследования показывают, что женщины, находившиеся в сексуальных отношениях со своими терапевтами (включая психотерапевтов вообще, а не только секс-терапевтов), испытывают большее недоверие и злость по отношению к мужчинам и терапевтам, чем женщины контрольной группы. У таких женщин также наблюдается большее количество психологических и психосоматических симптомов, включая злость, стыд, тревогу и депрессию. Если в какое бы то ни было время терапевт вербально или действием склоняет вас к сексуальному контакту, вы имеете полное право немедленно уйти и прервать терапию. Нетипичное сексуальное поведение Парафилия - буквальное значение - "вне обычной или типичной любви". Этот термин делает акцент на том, что такие формы поведения обычно не базируются на отношениях нежности, глубокой привязанности или любви. Они скорее являются выражением психосексуальных нарушений поведения. В результате подобных нарушений сексуальное возбуждение и/или реагирование человека зависит от некоторых необычных, экстраординарных или даже эксцентричных действий. Поэтому эти формы поведения, можно называть нетипичным сексуальным поведением (НСП). НСП имеет следующие особенности: 1. НСП представляет собой крайние проявления широкого разнообразия СП. Существует много градаций нетипичного сексуального поведения, начиная от умеренных, не часто проявляемых, до весьма ярко выраженных, регулярно совершаемых сексуальных действий. НСП может проявляться в определенные моменты жизни, могут присутствовать в подавленном виде или всплывать только в очень тайных фантазиях, а в легких проявлениях могут быть формой СП. 2. Чаще всего к тем или иным формам нетипичного поведения склонны мужчины. И факты убедительно свидетельствуют о том, что большинство известных случаев нетипичных или парафилических действий совершается мужчинами Однако тенденция считать такое поведение преимущественно мужским может быть обусловлена несколько искаженным характером статистического учета и практики судебного преследования. Например, о женском эксгибиционизме сообщается гораздо реже, чем о мужском. Джон Мани предположил, что нетипичное сексуальное поведение может быть значительно более распространенным среди мужчин, чем среди женщин, потому что мужская эротосексуальное восприятие (возникновение сексуального возбуждения в ответ на различные виды представлений или стимулов) сложнее женского и поэтому подвержена большему количеству искажений и ошибок. 3. Парафилии часто проявляются в комплексе. Это означает, что проявление одной парафилии увеличивает вероятность того, что одновременно или последовательно проявятся и другие парафилии. Причины "группового эффекта" - эксгибиционизм, например. может ослабить сдерживающие механизмы человека до того уровня, при котором проявление других парафилий, например вуайеризма, становится более вероятным. 4. Нетипичное сексуальное поведение воздействует на обе стороны - и на человека, который его демонстрирует, и на других людей, на которых это поведение может быть направлено. Люди, которые склонны к нетипичному сексуальному поведению, совершают парафилические действия ради достижения сексуального удовлетворения, либо такие действия являются самоцелью и могут отпугивать людей. |