Сексология. Курс лекций по сексологии и сексопатологии пособие для медикопсихологического факультета
 Скачать 407.88 Kb.
|
|
Эрогенная форма сексуальной дисфункции Эрогенная форма сексуального расстройства обусловливается отсутствием или снижением чувствительности генитальных и внегепитальных эрогенных зон (телец Догеля), приводящим к снижению реактивности эякуляторной системы. Клиническими проявлениями этой формы сексуальной дисфункции у мужчин являются сексуальная анестезия или гипестезия и расстройство эякуляции. К расстройствам эякуляции относятся задержка эякуляции, несостоятельность эякуляции, и ретроградная эякуляция. Задержка эякуляции встречается значительно реже, чем ускоренное семяизвержение. Расстройство может носить постоянный характер, а может возникать время от времени. Задержка семяизвержения отмечено у 2 из 1000 мужчин. При этом около 75% мужчин с задержкой эякуляции могут достигнуть ее путем мастурбации. Следует отличать нормальную задержку семяизвержения от патологической. В первом случае данное нарушение является следствием унаследованных от родителей особенностей, проявившихся в ходе нормального процесса полового созревания. К патофизиологическим факторам относят травмы, заболевания, хирургические вмешательства, гормональные нарушения, применение некоторых медикаментов которые повлияли на нормальный процесс эякуляции. Анэякуляция — крайняя форма задержки семяизвержения, при котором последнее не наступает в течение столь длительного времени, что пациент и его партнер прекращают половой акт. Все варианты нарушения эякуляции можно разделить на две категории: абсолютную неспособность достигнуть эякуляции относительную анэякуляцию, когда семяизвержение отсутствует во время полового акта, но присутствует во время мастурбации, при петтинге или во сне. Существует ряд причин, влияющих на задержку эякуляции: I. Психогенные причины — задержка эякуляции, обусловленные психологическими нарушениями. Одной из наиболее частых причин удлинения полового акта у мужчины оказывается в формирование неадекватного эротического стереотипа, который не совпадает с ощущениями, характерными для полового акта. В некоторых случаях при высокой сексуальной возбудимости способ мастурбации формировался в результате получения разрядки от случайных механических или эмоциональных воздействий, не связанных с половыми органами. В последующем возникает стремление к повторению оргазма от этого стимула и формирование зависимости от него. Обычные интимные отношения не могли обеспечить желаемого сценария, необходимого для достижения семяизвержения. Напротив, при сниженной возбудимости эякуляторного центра мастурбация осуществлялась на фоне необходимости дополнительно усиливать стимуляцию. С началом половой жизни оказывалось, что механическое воздействие на половые органы во время близости «слишком слабое». В результате этого возбуждение не нарастало до уровня, необходимого для получения сексуальной разрядки. При этом сексуальные фантазии, включающие желаемые действия, без особых проблем могут вызвать эякуляцию. II. Алиментарные причины - злоупотребление алкоголем. При хроническом алкоголизме наступает снижение возбудимости центра эякуляции в поясничном отделе спинного мозга. У хронических алкоголиков на органические причины могут наслаиваться функциональные факторы, связанные с супружескими конфликтами и подозрениями жены в неверности. III. Пороки развития шейки мочевого пузыря — киста Мюллерова, аномалии Вольфова протока. IV. Ятрогенные: обусловленные нарушением органов после хирургических операций на простате или мочевом пузыре и обусловленные послеоперационными неврологическими проблемами — проктоколэктомией, аневризмэктомией брюшного отдела, аортальная лимфаденэктомией. V. Нейрогенные причины — диабетическая нейропатия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы спинного мозга. VI. Инфекционные причины — уретрит, туберкулез мочеполовой системы. VII. Эндокринные причины — гипогонадизм, гипотиреоидизм. VIII. Лекарственные причины — прием диуретиков, антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина. Психологические аспекты, влияющие на развитие задержанной эякуляции: бессознательное сдерживание эякуляции самим мужчиной, когда он опасается беременности женщины или когда он считает секс «грязным и постыдным» занятием; страх не удовлетворить женщину, неосознанный страх «сексуальной недостаточности»; соображения морально-этического характера; недостаточная эротическая привлекательность партнерши, к которой мужчина не испытывает выраженного сексуального влечения, либо диспропорции в строении половых органов (слишком широкое влагалище по сравнению с размерами полового члена), снижающая механическую стимуляцию при фрикциях. наличие глубоких конфликтов, связанных с личностью партнерши (например, сексуальная травма, которая является специфическим тормозом и связана с реальной или предполагаемой неверностью партнерши), а также при наличии девиантных наклонностей, например, гомосексуальных, садистских, мазохистских и др., также являющихся специфическим тормозом; “аутосексуальной” ориентации, когда мужчина с задержкой семяизвержения отмечает гораздо более выраженное возбуждение и удовлетворение от мастурбации, чем при обычном половом акте. Самая распространенная форма (примерно две трети всех случаев) - первичная несостоятельность эякуляции, при которой больной вообще никогда не был способен эякулировать во влагалище. Вторичной называют несостоятельность в тех случаях, когда мужчина, у которого эякуляция прежде протекала нормально, утрачивает способность к интравагинальной эякуляции или достигает этого крайне редко. Как в том, так и в другом случае эякуляцию обычно удается вызвать с помощью мастурбации (примерно у 85% наших пациентов) или стимуляции со стороны партнерши (примерно у 50% наших пациентов), но вне полового акта. Коррекция задержанной эякуляции проводиться на основании причин, повлиявшее на данное нарушение. Здесь важно отличать ясно выраженное половое расстройство от возникающих время от времени эпизодов, когда мужчина оказывается неспособным к интравагинальной эякуляции или когда ему необходим длительный половой акт и долгие фрикции, чтобы она произошла. Эпизодические затруднения с эякуляцией не есть признак полового расстройства и часто бывают обусловлены усталостью, напряжением, нездоровьем, слишком частыми совокуплениями, воздействием алкоголя или лекарственных препаратов. Кроме того, мужчина может оказаться неспособным эякулировать, если он не испытывает никаких особых чувств к партнерше (например, если он совершает половой акт просто потому, что, как ему кажется, от него этого ожидают). Сексуальное обучение включает разъяснение особенностей оргазменной функции, избавление пациента от имеющихся у него мифов, обучение стимулирующим методикам, пусковым моментам оргазма. Лечение направлено на устранение проблем семяизвержения и призвано помочь паре адаптировать свое поведение к существующим трудностям. Успех здесь зависит, прежде всего, от готовности партнерши к сотрудничеству, от ее способности перестраивать интимные отношения таким образом, чтобы устранить или компенсировать факторы, препятствующие эякуляции. Уменьшение эффекта ожидания неудачи достигается запретом эякуляции во время мастурбации, сексуальной активность должна быть только с сексуальным партнером. Больной должен быть ориентирован на генитальную стимуляцию и по возможности усиливать ее. Иногда рекомендуется прибегать к анальной стимуляции, таким больным часто помогает массаж предстательной железы. При эмоциональных нарушениях, проводиться медикаментозная и физиотерапевтическая терапия. Неврологические нарушения успешно корректируются путем электростимуляции. Психогенные расстройства устраняются с привлечением партнера. Лечение несостоятельности эякуляции основано на глубоком анализе лежащих в ее основе психологических факторов в сочетании с упражнениями по фокусированию ощущении. Ретроградной эякуляцией называют нарушение процесса семяизвержения, при котором выброс спермы происходит в обратном направлении, в результате чего она попадает в мочевой пузырь. Основным проявлением данной патологии является отсутствие выделения спермы через уретру, при этом другие составляющие нормального полового акта – сексуальное влечение и оргазм, как правило, сохраняются. В ряде случаев ретроградное семяизвержение приводит не к полному отсутствию, а к значительному уменьшению выбрасываемой спермы – олигоспермии. Причины ретроградной эякуляцией: хирургические операции в области уретры, шейки мочевого пузыря и предстательной железы; неврологические заболевания, сопровождающиеся повреждением пояснично-крнстцового отдела позвоничника; нейропатия, развившаяся на фоне сахарного диабета; сосудистая патология тазовых органов; врожденные пороки развития. Основным условием эффективного лечения данной патологии является обнаружение и устранение ее причин. Для нормализации процесса семяизвержения используют различные методики стимуляции предстательной железы, рефлексотерапию, физиопроцедуры. 9.Дезинтеграционная форма сексуальной дисфункции Дезинтеграционная форма сексуальной дисфункции является следствием первичного поражения высших корковых центров (парацентральных долек), которые регулируют процесс семяизвержения и другие урогенитальные автоматизмы. В литературе эта патология известна как синдром парацентральных долек или первичная патогенетическая дезинтеграция эякуляторной составляющей (Г.С. Васильченко, 1969, 1983). Причина поражения указанных корковых центров окончательно не выяснена, многие авторы считают его результатом действия патогенных факторов в антенатальный период, родовой травмы, черепно-мозговой травмы. Основное клиническое проявление дезинтеграционной формы сексуальной дисфункции — преждевременная эякуляция. Характерно также отсутствие увеличения продолжительности полового акта при эксцессах. Нередко эрекции возникают у больных по малейшему поводу, в неадекватных условиях, часты также эротические сновидения с оргазмом. В подавляющем большинстве случаев все эти симптомы не беспокоят больных, и они обычно не обращаются за врачебной помощью. 10.Инволюциооная форма сексуальной дисфункции Данная форма сексуального расстройства обусловливается, как видно из названия, инволюционными процессами, которые, однако, поражают регуляцию только сексуальной сферы при сохранности других органов и систем организма. Нарушаются сосудистое обеспечение, нейрогуморальная и психическая регуляция сексуальной функции. С возрастом может постепенно происходить трансформация сексуального либидо в эротическое, а затем и в платоническое. Снижается сексуальная активность и предприимчивость мужчины, требуется больше времени для достижения эрекции, которая становится и менее устойчивой, нередко отмечаются ослабление сексуальных ощущений, притупление оргазма, задержанная эякуляция. Основным характерным признаком инволюционной формы сексуальной дисфункции является раннее ослабление сексуальной функции. 11. Сосудистая форма сексуальной дисфункции Причиной данной формы сексуального расстройства является нарушение кровоснабжения в сосудах полового члена, чаще всего склеротического генеза. Нарушение кровоснабжения полового члена при диабете, вазопатии и других поражениях сосудов ведет к развитию вторичных форм сексуальной дисфункции. Недостаточность артериального кровообращения в половом члене, приводящая к нарушению эрекции, может быть обусловлена атеросклерозом, окклюзией артерий (в частности, после перелома костей таза), дисклюзией артерий, последствиями операций по артериям нижних конечностей, артериовенозными анастомозами в полости таза. Артериальную сосудистую недостаточность характеризует следующая триада: 1) ослабление эрекции, 2) ощущение холода в области гениталий, 3) наступление эякуляции при вялом половом члене. О васкулогенной природе нарушения эрекции свидетельствуют следующие симптомы. Нарушение эрекции развивается постепенно, причем время от времени нарушается и эякуляция, при мастурбации эрекция и эякуляция могут быть нормальными. Нередко наблюдается перемежающаяся хромота. Половой акт возможен только в определенной позиции, время, необходимое для развития эрекции, возрастает. Редко возникают спонтанные и утренние эрекции. Половой акт прекращается до эякуляции из-за невозможности поддержания эрекции в течение длительного времени. Процесс ослабления эрекции продолжается от 2 до 5 лет. Объективная диагностика сосудистой сексуальной дисфункции проводится с помощью методов рентгеновазографии магистральных сосудов и пещеристых тел, реофаллографии, измерения локального кровяного давления в сосудах полового члена и интенсивности кровотока (допплерография), а также с помощью инфузионной кавернозографии. 11.Патологическая мастурбация Патогенность мастурбации оценивается в зависимости от возраста, типа, интенсивности, состояния генитальных и внегенитальных, адекватных и неадекватных эрогенных зон, соматического, психического, сомато- и психосексуального развития, особенностей личности, продолжительности мастурбации и степени зависимости от мастурбации дальнейшего сексуального поведения. Мастурбацию следует считать патогенной в следующих случаях: Если при ней используют неадекватные эрогенные зоны и вспомогательные механические средства (например, введение проволоки в уретру и т.д.), что нередко наблюдается у психически больных мужчин. При получении многократного оргазма от стимуляции неадекватных эрогенных зон может сформироваться зависимость от него, влияющая на дальнейшее сексуальное поведение. Патогенной является психическая и персевераторно-обсессивная мастурбация, которая носит навязчивый характер и может отмечаться при отсутствии либидо, эрекции и оргазма. Относительные критерии навязчивости: - мастурбация выполняется чрезмерно; - поглощает много времени, что мешает человеку ежедневно выполнять свою работу и общественные функции; - продолжает выполняться, несмотря на то, что больше не приносит сексуального удовлетворения и удовольствия; - обусловливает появление для индивидуума риска физического повреждения, или проблем с законом. Демонстративная мастурбация. Как правило, является проявлением психических расстройств: тяжелые врожденные нарушения психического развития, инволюционные деменции, эксгибиционизм. Последствиями патологической мастурбации могут быть: Нарушения эякуляторной функции: задержанная эякуляция, анэякуляция. Формирование неправильной психосексуальной ориентации при взаимной мастурбации в детском и подростковом возрасте. Снижение умения контролировать сексуальные реакции. Формирование фобического сексуального невроза (при неправильной или недостаточной осведомленности в вопросах психогигиены половой жизни у лиц с мнительными чертами характера). Неправильная оценка своих сексуальных проявлений, формирование невротического или девиантного типа сексуальной культуры. Коррекция патологической мастурбации должна проводиться дифференцированно с учетом степени ее патогенного влияния на сексуальное здоровье человека и глубины психического расстройства. В одних случаях необходимы педагогические, воспитательные меры, в других следует проводить лечение, используя различные психотерапевтические методы — рациональную психотерапию, библиотерапию, сексуально-поведенческий и сексуально-эротический тренинг. В случаях психических нарушений – терапия основного расстройства. Методика сексологического обследования Сексологическое обследование имеет ряд особенностей. Первая особенность сексологической диагностики состоит в огромном количестве клинических признаков, которые врач должен выявить на начальном этапе обследования, а затем проанализировать для оценки состояния пациента и для установления патогенетического механизма. Вторая особенность – это необходимость интегрального, или системного подхода. Системный подход предъявляет максимальные требования к аналитико-синтетическим способностям сексолога, который должен обладать универсальностью мышления, чтобы разобраться, какой из диагностических аспектов играет ключевую роль, а какой второстепенную. Третья особенность – это необходимость постоянно соотносить каждое сексуальное проявление с соответствующей по возрасту норме. Четвертая особенность – обязательный учет индивидуальных черт сексуальной организации обследуемого, или половой конституции. Объективное и детальное сексологическое обследование пациентов включает ряд вопросов. Сексологическое обследование мужчин. 1. Жалобы: когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысльо наличии полового расстройства, динамика и проведенное ранее лечение. 2.Либидо. Возраст пробуждения: платонического, эротического и сексуального либидо. 3. Первая эякуляция: во сколько лет, при каких обстоятельствах. Дневные поллюции. Петтинг. Фрустрации. 4.Оргазм (выраженность в настоящее время) 5. Мастурбация: со скольки лет, частота (в динамике, указать эксцессы), если прекратил, то по какой причине. Отношение к мастурбации 6. Динамика половой жизни: - с какого возраста началась половая жизнь (характеристика партнерши) - первый коитус (обстоятельства, как протекал, оценка самого обследуемого и оценка, которую дала партнерша) - связи до женитьбы (количество, длительность, регулярность, эксцессы) - с какого возраста женат (женился на девственнице или женщине) - активность в браке: в первый год, когда был установлен условно-физиологический ритм (УФР) - сексуальная активность в последний год перед началом сексуальных проблем - установившаяся продолжительность половых актов - сексуальность жены: сексуальное влечение, инициативность, получает ли оргазм, какова ее сексуальная притязательность - эмоциональная значимость для обследуемого наступления у женщины оргазма - отношения с женой (вне секс, сферы — взаимные интересы и др.) - характерологические особенности жены - методы контрацепции - беременности, дети - внебрачные связи (наличие, характеристика, мотивы) - разведен (причины). 7. Формы проведения коитуса: - предпочтительное время суток - ласки перед сношением: продолжительность - диапазон приемлемости - мапуальная стимуляция - оральная стимуляция - степень готовности партнера к началу акта - активность партнера - неотреагированные сексуальные желания - отклонения и перверзные тенденции - периоды абстиненции:продолжительность и частота, их характер (тотальный, парциальный), - субъективная переносимость - предпоследний коитус -последний коитус (когда, как протекал) 8.Спонтанные эрекции 9.Ночные поллюции: во сколько лет впервые, их частота (в динамике), последняя поллюция, эротические сновидения (их характер и связь с поллюциями). 10.Мочеиспускание: энурез, дефекация 11.Алкоголь: его влияние па половые функции, другие наркотики 12.Жилищные условия: собственная квартира, есть ли отдельная комната, постель общая или раздельная 13. Анамнез жизни 14. Перенесенные заболевания - нервно-психические (включая психотравмы и трудные жизненные ситуации) - урологические заболевания - венерологические заболевания - профессиональные вредности - спорт 15. Социально – психологические особенности - личностные особенности - учеба - военная служба - социальное продвижение |